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轉(zhuǎn)子間骨折是一種常見的骨科損傷，對(duì)患者的發(fā)病率和醫(yī)療保健系統(tǒng)的成本都很高，手術(shù)固定是治療的主要方法，損傷后48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行手術(shù)可以降低死亡率。盡管植入物設(shè)計(jì)和微創(chuàng)技術(shù)取得了進(jìn)步，但失敗率仍高達(dá)9%至16%。雖然失敗的風(fēng)險(xiǎn)是多因素的，但優(yōu)化外科醫(yī)生相關(guān)的因素至關(guān)重要。 
優(yōu)化股骨轉(zhuǎn)子骨折固定需要幾個(gè)關(guān)鍵步驟： 專門的髖部x線片是評(píng)估骨折形態(tài)的必要條件。雖然大轉(zhuǎn)子尖端與股骨頭中心之間的關(guān)系通常是共面的，但正位骨盆或?qū)?cè)髖關(guān)節(jié)x線片可以幫助評(píng)估天然解剖結(jié)構(gòu)和潛在的髖外翻（coxa valga ）或者髖內(nèi)翻（coxa vara） (下圖A正常頸干角，B髖外翻，C髖內(nèi)翻)
內(nèi)旋牽引x線片在術(shù)前計(jì)劃中特別有用。特別地，Khurana等人證實(shí)，內(nèi)旋牽引x線片顯著提高了股骨近端骨折分類的診斷準(zhǔn)確性、可信度和觀察者間的一致性。此外，術(shù)前牽引x線片可以幫助外科醫(yī)生確定閉合復(fù)位動(dòng)作何時(shí)可能成功(圖2)。
“不穩(wěn)定”股骨粗隆間骨折的最佳治療方法仍存在爭(zhēng)議。最近的文獻(xiàn)表明，AO/OTA的A2骨折由于明顯的后內(nèi)側(cè)粉碎，可以用髓外或髓內(nèi)裝置治療，但成功率不確定。相比之下，A3型骨折伴側(cè)壁骨折延伸需要髓內(nèi)固定。多項(xiàng)研究表明，髓外植入物成功治療轉(zhuǎn)子間骨折需要一個(gè)完整的外側(cè)壁。Hsu等人證實(shí)，側(cè)壁厚度小于20.5 mm是術(shù)后側(cè)壁骨折的可靠預(yù)測(cè)指標(biāo)。最新的第14版坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)也明確寫道：對(duì)于不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折（A3骨折和一些A2骨折），最佳治療方式是使用髓內(nèi)釘固定。（p2635）
注：外側(cè)壁厚度示意圖。在X線正位片上大轉(zhuǎn)子無名結(jié)節(jié)下方3cm處作為參考點(diǎn)，然后與股骨干成135°角做一條直線，參考點(diǎn)到骨折線的距離即為外側(cè)壁厚度(以毫米為單位)逆轉(zhuǎn)子間骨折在復(fù)位和植入方面存在特別的挑戰(zhàn)。需區(qū)分高能和低能粗隆部骨折，因?yàn)檫@些骨折的“表現(xiàn)”不同(下圖)。雖然低能骨折可以在骨折手術(shù)臺(tái)上通過閉合復(fù)位成功治療，但高能骨折通常需要經(jīng)皮或開放復(fù)位技術(shù)。
左側(cè)髖關(guān)節(jié)側(cè)位透視圖顯示盡管骨折手術(shù)臺(tái)上有足夠的牽引和旋轉(zhuǎn)，骨折碎片仍有較大的移位。髖關(guān)節(jié)粗隆部骨折的治療隨著植入物設(shè)計(jì)的改變而發(fā)展。側(cè)壁完整性是種植體選擇的最重要決定因素。雖然轉(zhuǎn)子下骨折最常用長(zhǎng)髓內(nèi)植入治療，但也可使用刀片鋼板和股骨近端鎖定鋼板。短髓釘與長(zhǎng)髓釘治療股骨粗隆間骨折的適應(yīng)證有爭(zhēng)議，最近的研究表明，兩種種植體的骨折發(fā)生率相當(dāng)，而短釘具有更短的手術(shù)時(shí)間和減少失血的好處。短釘避免了潛在的股骨弓形和皮質(zhì)穿孔的長(zhǎng)釘不匹配。骨折形態(tài)是選擇釘長(zhǎng)時(shí)需要考慮的重要因素。長(zhǎng)釘可能更適合治療反向轉(zhuǎn)子間骨折和轉(zhuǎn)子下骨折。
使用螺旋刀片或螺釘固定頭脊骨仍然是植入物設(shè)計(jì)中爭(zhēng)論的另一個(gè)話題。螺旋刀片的支持者強(qiáng)調(diào)其在減少骨丟失的同時(shí)防止旋轉(zhuǎn)畸形的能力，而螺釘植入的支持者則認(rèn)為其增加了生物力學(xué)強(qiáng)度。作者的首選方法是使用拉力螺釘進(jìn)行頭髓內(nèi)固定。術(shù)中透視普遍用于評(píng)估骨折的復(fù)位和固定。為了評(píng)估骨折固定期間的透視視圖，必須了解完整股骨的近端股骨關(guān)系，以及它們?nèi)绾坞S透視光束位置、腿部位置和正常解剖變異而變化。股骨近端圖像顯示股骨粗隆尖與股骨頭中心的標(biāo)準(zhǔn)關(guān)系，當(dāng)股骨近端向外旋轉(zhuǎn)時(shí)，股骨頸軸角度增加，股骨頸似乎變短(下圖)。
x線片顯示同一髖從內(nèi)旋(IR)到外旋(ER)的AP透視圖像。注意髖關(guān)節(jié)從IR到ER的距骨輪廓的變化。當(dāng)頸干角從屈曲/IR到屈曲/外旋時(shí)，注意頸干角角度的外觀。同樣，髖關(guān)節(jié)屈伸可以顯著改變頸軸角度的透視圖。在Bhashyam等人的研究中，髖關(guān)節(jié)屈伸和旋轉(zhuǎn)對(duì)NSA的測(cè)量有協(xié)同效應(yīng)，當(dāng)髖關(guān)節(jié)屈伸在中立位10°以內(nèi)時(shí)，測(cè)量誤差最小。因?yàn)槭苡绊懙捏y關(guān)節(jié)傾向于屈曲和內(nèi)旋，這會(huì)給人內(nèi)翻增加的錯(cuò)覺。
術(shù)中髖關(guān)節(jié)側(cè)位透視對(duì)復(fù)位和植入物的評(píng)估。A，側(cè)位圖像最適合植入物，顯示股骨頭、股骨頸和股骨軸共線。B，同一髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋側(cè)位片。C，同一髖的外旋轉(zhuǎn)側(cè)位圖像，是評(píng)估前內(nèi)側(cè)皮質(zhì)支撐和髖粗隆部骨折復(fù)位的最佳選擇。D - F，術(shù)中透視圖像獲得骨折臺(tái)上仰臥位，顯示AP (D)、側(cè)位植入物(E)和側(cè)位復(fù)位(F)視圖五、進(jìn)行安全的開放或經(jīng)皮入路 為了獲得完美的側(cè)位，可以將c臂置于一個(gè)平坦、水平的位置，然后旋轉(zhuǎn)(“彩虹向上”)約15°，以匹配患者的自然前傾，并對(duì)齊股骨頭和頸部(下圖)。
雖然大多數(shù)低能轉(zhuǎn)子周圍骨折可采用閉合復(fù)位手法治療，但對(duì)于一些高能量損傷，可采用開放的Watson-Jones或股下入路。Watson-Jones方法是通常用于處理轉(zhuǎn)子間和頸基區(qū)轉(zhuǎn)子周圍骨折。 通常將患肢置于骨折手術(shù)臺(tái)上仰臥位，牽引并內(nèi)旋15°以獲得復(fù)位。使用對(duì)側(cè)未受傷肢體作為對(duì)照是有幫助的，髕骨居中和同側(cè)股骨近端透視圖作為參考。影像學(xué)復(fù)位的關(guān)鍵評(píng)估需要評(píng)估前內(nèi)側(cè)皮質(zhì)支撐。由于股骨距在轉(zhuǎn)子周圍骨折中經(jīng)常被破壞和粉碎，前內(nèi)側(cè)皮質(zhì)支撐為骨折碎片的伸縮提供了最終的結(jié)構(gòu)約束。在AP視圖上，解剖性或陽(yáng)性的前內(nèi)側(cè)皮質(zhì)支撐可減少骨折的可控塌陷。
A，側(cè)位復(fù)位圖顯示皮質(zhì)前內(nèi)側(cè)支撐(箭頭)。B，術(shù)后AP圖像顯示皮質(zhì)對(duì)齊。C，術(shù)后側(cè)位圖像顯示前內(nèi)側(cè)皮質(zhì)支撐變形。D-E, AP和側(cè)位圖顯示術(shù)后6周明顯塌陷(箭頭)。外側(cè)的解剖復(fù)位可能很難，這可能是因?yàn)轺墓身g帶強(qiáng)大的限制。可以防止股骨頸前移位。可使用的技術(shù)是沿內(nèi)側(cè)和下頸部由前向后放置Schanz針。這可以使前內(nèi)側(cè)皮質(zhì)支撐提升到解剖復(fù)位和/或正復(fù)位。多種輔助技術(shù)和工具可用于骨折復(fù)位，包括尖頭復(fù)位鉗、環(huán)扎鋼絲、骨鉤、球釘推桿、共線鉗和單皮質(zhì)鋼板(下圖。
A和B，損傷AP和右側(cè)髖側(cè)位x線片顯示髖粗隆粉碎骨折。C，透視圖像顯示用于復(fù)位的多點(diǎn)復(fù)位鉗和環(huán)扎鋼絲。D, AP骨盆術(shù)后顯示股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折復(fù)位良好。E, AP術(shù)后圖像顯示骨折復(fù)位良好，重建釘置入。F，側(cè)位圖像顯示髖關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)子周圍骨折位置良好，復(fù)位良好。G，顯示輔助經(jīng)皮復(fù)位工具，包括(從R到L) Cobb，骨鉤，共線鉗和球釘推桿。最佳的內(nèi)固定位置對(duì)于維持骨折復(fù)位和降低內(nèi)固定失敗的風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要。特別是開口，可以顯著影響整個(gè)冠狀面和矢狀面對(duì)齊骨折粗隆髓內(nèi)裝置治療轉(zhuǎn)子周圍骨折可使植入物復(fù)位不良。首選的方法是使植入物長(zhǎng)軸與股骨軸線對(duì)齊，以避免內(nèi)翻復(fù)位不良，內(nèi)翻復(fù)位不良通常位于轉(zhuǎn)子尖端內(nèi)側(cè)。為了在矢狀面與股骨管對(duì)齊，起始點(diǎn)應(yīng)該在轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)后約5毫米處，以允許其前偏移。對(duì)于轉(zhuǎn)子下骨折，尤其重要的是矢狀面開始位置不要太前。生物力學(xué)和臨床研究普遍認(rèn)為，螺釘或螺旋刀片的適當(dāng)位置應(yīng)位于側(cè)位正中，AP位正中或下位。
A, x線片顯示74歲女性，表現(xiàn)為左側(cè)髖關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)子間骨折。B，側(cè)位圖像顯示股骨粗隆間粉碎性骨折。C，術(shù)后AP圖像顯示外翻復(fù)位和不適當(dāng)?shù)募?/span>-尖距離。D，術(shù)后側(cè)位圖像顯示較大的端-端距離。E，術(shù)后6周AP圖像顯示內(nèi)翻塌陷，螺旋刀片切開。F，術(shù)后6周的側(cè)位圖像顯示螺旋刀片切口。附、股骨轉(zhuǎn)子間骨折髓內(nèi)釘固定要點(diǎn)和失誤防范（Wiesl骨科手術(shù)學(xué) 第2版 ）
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