摘要 超全直腸系膜切除層面的原發(fā)性直腸癌（PRC-bTME）和局部復(fù)發(fā)直腸癌（LRRC）患者經(jīng)盆腔臟器聯(lián)合切除手術(shù)（PE）治療后，部分患者可獲得長期生存，但需要面臨巨大手術(shù)創(chuàng)傷、圍手術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥、器官功能永久性喪失及生活質(zhì)量下降等風(fēng)險。因此，術(shù)前評估應(yīng)強調(diào)多學(xué)科協(xié)作，制定個體化診療措施。應(yīng)遵循腫瘤功能外科原則和手術(shù)損傷效益比原則，強調(diào)R0根治切除，降低圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率，減少外科手術(shù)創(chuàng)傷及器官功能喪失，以尋找到最佳的質(zhì)量控制和平衡點。本共識由中國醫(yī)師協(xié)會結(jié)直腸腫瘤專業(yè)委員會和中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會胃腸外科學(xué)分會牽頭組織，在總結(jié)國內(nèi)外研究進(jìn)展及專家經(jīng)驗的基礎(chǔ)上形成初稿；經(jīng)專家組成員討論、審閱與修改，經(jīng)過對各項主要觀點進(jìn)行無記名投票，并按照循證醫(yī)學(xué)的原則進(jìn)行深入論證，最終形成《超全直腸系膜切除層面的原發(fā)性直腸癌和局部復(fù)發(fā)直腸癌盆腔臟器聯(lián)合切除中國專家共識（2023版）》。本共識主要針對PRC-bTME和LRRC施行PE的適應(yīng)證、禁忌證、術(shù)前診斷評估、圍手術(shù)期治療以及PE的切除范圍、手術(shù)方式、相關(guān)器官的重建、PE的安全性及其并發(fā)癥、術(shù)后隨訪等問題進(jìn)行歸納整理，旨在為PRC-bTME和LRRC規(guī)范實施PE手術(shù)提供指導(dǎo)意見。 數(shù)據(jù)顯示，5%~10%的原發(fā)直腸癌患者初診時其腫瘤已突破直腸固有筋膜層面,手術(shù)范圍超越全直腸系膜切除術(shù)（total mesorectal excision，TME），稱之為超TME層面的原發(fā)性直腸癌（primary rectal cancer beyond total mesorectal excision，PRC-bTME)；有5%~10%的患者在直腸癌根治術(shù)后局部復(fù)發(fā)[1]。聯(lián)合臟器切除是唯一可能使患者獲得長期生存的治療手段，但所面臨的巨大的手術(shù)創(chuàng)傷和器官功能的永久性喪失以及可能出現(xiàn)的圍手術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥，會使患者生活質(zhì)量明顯下降。在遵循腫瘤功能外科原則和手術(shù)損傷效益比原則下，如何更好地減少外科手術(shù)創(chuàng)傷、避免器官功能喪失和降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，尋找到最佳質(zhì)量控制和平衡點是關(guān)鍵。由此，中國醫(yī)師協(xié)會結(jié)直腸腫瘤專業(yè)委員會和中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會胃腸外科學(xué)分會牽頭，組織了國內(nèi)50多位相關(guān)學(xué)科的專家，在收集文獻(xiàn)證據(jù)基礎(chǔ)上，確定了本共識需要闡述的主要觀點和撰寫框架并進(jìn)行討論。在總結(jié)國內(nèi)外研究進(jìn)展及專家經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，撰寫小組人員進(jìn)行匯總，形成初稿；經(jīng)專家組成員通過郵件、網(wǎng)絡(luò)會議的形式進(jìn)行初稿審查與修改，繼之對各項主要觀點進(jìn)行無記名投票，并按照循證醫(yī)學(xué)的原則進(jìn)行深入論證，經(jīng)過多次修改并通過全體專家組再次審閱，形成本共識。 本共識的證據(jù)質(zhì)量評估及推薦強度分級主要依據(jù)GRADE系統(tǒng)進(jìn)行[2]。見表1。并根據(jù)證據(jù)級別高低和專家投票結(jié)果，將推薦等級分為A、B、C、D 4個等級。
1.超TME層面的原發(fā)性直腸癌：由術(shù)前影像學(xué)或術(shù)中發(fā)現(xiàn)的原發(fā)直腸腫瘤侵犯全直腸系膜切除層面以外，需要擴(kuò)大切除才能實現(xiàn)R0根治的局部進(jìn)展期直腸癌（locally advanced rectal cancer，LARC）。 2.局部復(fù)發(fā)直腸癌（locally recurrent rectal cancer，LRRC）：直腸癌根治術(shù)后盆腔內(nèi)再次出現(xiàn)與原發(fā)腫瘤病理相似的腫瘤，包括原發(fā)瘤床、吻合口、區(qū)域淋巴結(jié)、初次手術(shù)野范圍等，且不伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。若伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，建議命名為“直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移”。 3.盆腔臟器聯(lián)合切除術(shù)（pelvic exenteration，PE）：切除兩個及以上解剖分區(qū)的盆腔臟器或結(jié)構(gòu)。盆腔解剖分區(qū)包括前盆腔、中盆腔、側(cè)盆腔和后盆腔。見圖1。
圖1 盆腔解剖分區(qū)（唐彬繪制） 專家共識1：手術(shù)指征的掌握基于R0切除的可行性、患者整體獲益和擴(kuò)大切除帶來的生活質(zhì)量改變等綜合評估，即遵循腫瘤的功能外科原則和手術(shù)損傷效益比原則（質(zhì)量等級：2 ；推薦等級：C；專家贊成率100%） 1.適應(yīng)證：（1）術(shù)前影像學(xué)評估為可R0切除；（2）無不可切除的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶；（3）身體狀況良好，能夠耐受手術(shù)；（4）合并盆腔外可切除的寡轉(zhuǎn)移灶，可謹(jǐn)慎開展聯(lián)合切除。 2.相對禁忌證：（1）侵犯骶2及骶2水平以上；（2）側(cè)盆壁或重要結(jié)構(gòu)受侵，如坐骨神經(jīng)、髂外血管或骨性骨盆；（3）腫瘤進(jìn)展迅速，預(yù)期壽命<3個月；（4）盆腔內(nèi)有放射性粒子植入。 3.絕對禁忌證：（1）一般情況差或心肺功能無法耐受手術(shù)；（2）不可切除的廣泛轉(zhuǎn)移。 1.癥狀和查體：PRC-bTME與LRRC患者除表現(xiàn)直腸受侵癥狀外，往往伴隨其他受侵臟器的癥狀：腫瘤侵犯膀胱、前列腺可出現(xiàn)血尿、排尿困難、泌尿系感染或直腸膀胱瘺等表現(xiàn)；侵犯陰道可出現(xiàn)陰道排氣、排糞等直腸陰道瘺表現(xiàn)；腫瘤向后侵犯骶骨或骶神經(jīng)，可出現(xiàn)腰骶部及下肢疼痛等[3]。肛門指診可初步評估直腸腫瘤距肛緣距離和活動度以及與鄰近臟器的關(guān)系。女性患者還應(yīng)常規(guī)行陰道指診檢查，判斷陰道受侵的范圍及有無直腸陰道瘺。 2.生活質(zhì)量評估：推薦使用歐洲癌癥治療和研究組織（European Organization for Research and Treatment of Cancer，EORTC）的生活質(zhì)量問卷QLQ-C30量表和QLQ-CR38量表對患者進(jìn)行術(shù)前生活質(zhì)量調(diào)查[4-5]。關(guān)注癥狀的嚴(yán)重程度及對生活質(zhì)量的影響，可為手術(shù)指征的判斷和術(shù)后生活質(zhì)量改變提供依據(jù)。 專家共識2：關(guān)注PRC?bTME和LRRC患者癥狀的嚴(yán)重程度及對患者生活質(zhì)量的影響，可作為手術(shù)指征判斷和術(shù)后生活質(zhì)量改變的依據(jù)之一，推薦用EORTC QLQ?C30、QLQ?CR38量表等進(jìn)行評估。（質(zhì)量等級：2 ；推薦等級：D；專家贊成率:79.17%） 3.影像學(xué)檢查：術(shù)前應(yīng)常規(guī)行腹部高清螺旋CT和高分辨率盆腔MRI檢查以及直腸內(nèi)鏡超聲（endoscopic ultrasonography，EUS）。在T分期方面，高分辨率盆腔MRI可較清楚顯示PRC-bTME患者直腸固有筋膜的受侵狀態(tài)，其靈敏度要優(yōu)于增強CT及EUS；高分辨率MRI檢查對腫瘤侵犯的鄰近臟器組織如骨盆壁肌肉和腰骶神經(jīng)等均有較好的分辨率；在N分期方面，高分辨率MRI為系膜淋巴結(jié)和側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移輔助診斷的首選方法，具有更高的靈敏度和特異度[6-7]。全腹增強CT可以判斷腸系膜下動脈、髂外血管或髂內(nèi)血管等是否受侵，利用3D重建技術(shù)構(gòu)建腫瘤與盆腔臟器以及血管的關(guān)系，可以輔助復(fù)雜手術(shù)的術(shù)前規(guī)劃。 PET-CT可以輔助診斷局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，并可發(fā)現(xiàn)盆腔外轉(zhuǎn)移的病灶，但對于黏液腺癌患者，應(yīng)注意因腫瘤細(xì)胞密度低、放化療后腫瘤組織代謝抑制等導(dǎo)致的假陰性結(jié)果；另外，在盆腔感染、吻合口漏或骶前竇道出現(xiàn)時也可有假陽性結(jié)果[8-10]。PET-MRI診斷直腸癌復(fù)發(fā)的靈敏度為94%，特異度為94%，陽性預(yù)測值為97%，陰性預(yù)測值為90%，較MRI高，目前僅在部分醫(yī)療中心開展[11]。 專家共識3：PRC?bTME和LRRC患者的術(shù)前評估應(yīng)聯(lián)合選用高分辨率盆腔MRI和全腹增強CT，MRI對于侵犯深度、系膜及側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評估的準(zhǔn)確性及特異性方面有較大優(yōu)勢，增強CT或聯(lián)合3D重建技術(shù)可以輔助復(fù)雜手術(shù)的術(shù)前規(guī)劃。PET?CT或PET?MRI在診斷直腸癌局部復(fù)發(fā)方面靈敏性更高，可依據(jù)患者的病情和經(jīng)濟(jì)條件綜合選用。（質(zhì)量等級：2 ；推薦等級：C；專家贊成率:100%） 4.病理診斷：組織學(xué)活檢獲得病理學(xué)證據(jù)，是診斷PRC-bTME和LRRC的金標(biāo)準(zhǔn)。PRC-bTME可通過腸鏡活檢、硬管直腸肛門鏡活檢或擴(kuò)肛活檢等獲得術(shù)前病理信息。LRRC（吻合口復(fù)發(fā)或累及陰道或膀胱）可通過結(jié)腸鏡或超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下穿刺、陰道鏡或膀胱鏡活檢獲取組織而確診。盆壁或骶前腫塊可在CT或者B超引導(dǎo)下行粗針穿刺活檢獲得病理學(xué)結(jié)果確診。如果活檢組織不易獲得或病理結(jié)果陰性，則可通過對病灶的動態(tài)觀察，結(jié)合PET-CT、PET-MRI或液體活檢等檢查結(jié)果分析判斷[12]。 專家共識4：PRC?bTME和LRRC患者應(yīng)爭取在術(shù)前獲得病理診斷（質(zhì)量等級：2 ；推薦等級：C）。鑒于LRRC復(fù)發(fā)灶的術(shù)前組織學(xué)不易獲取的特點，對于臨床高度懷疑而無病理學(xué)證據(jù)時，可結(jié)合PET?CT、PET?MRI或液體活檢等檢查結(jié)果分析判斷，必要時按腫瘤復(fù)發(fā)進(jìn)行下一步治療。（質(zhì)量等級：2-；推薦等級：D；專家贊成率:95.83%） 5.腹腔鏡探查：PE術(shù)前推薦常規(guī)行腹腔鏡探查，約15%左右的晚期直腸癌患者伴有腹膜種植轉(zhuǎn)移，腹腔鏡探查可以減少不必要的創(chuàng)傷[13]。 專家共識5：腔鏡探查可發(fā)現(xiàn)種植轉(zhuǎn)移，從而減少不必要的手術(shù)創(chuàng)傷。（質(zhì)量等級：2 ；推薦等級：C；專家贊成率:100%） 6.分型：PRC-bTME尚缺乏合適的分型，多數(shù)學(xué)者主張將LRRC的分型系統(tǒng)用于PRC-bTME的分型以便于手術(shù)的實施。常用的LRRC分型方法有Leeds分型、MSKCC分型和Mayo Clinic分型等。Leeds分型分為中央型、骶骨型、側(cè)壁型和混合型，更強調(diào)的是骨盆壁結(jié)構(gòu)是否受侵，對于軟組織受侵的分類較為籠統(tǒng)[14]；MSKCC分型對于側(cè)方受侵的不同范圍未進(jìn)一步細(xì)分，也缺乏混合型這一臨床較為常見的亞型[15]。 本專家共識依據(jù)復(fù)發(fā)灶位置、受侵臟器、潛在R0切除率及相對預(yù)后的不同，在上述分型的基礎(chǔ)上進(jìn)一步細(xì)化，推出LRRC中國分型，依次為軸向型、前向型、側(cè)向型、后向型（骶骨型）、側(cè)盆壁型及混合型。見圖2。分型較明確地定義了每一型腫瘤累及的范圍、潛在R0切除的可能性及相對預(yù)后，其中軸向型、前向型及側(cè)向型R0切除率高，切除后可獲得較好預(yù)后；后向型（骶骨型）R0切除率較低，需要聯(lián)合骶尾骨切除才能獲得R0切除；側(cè)盆壁型和混合型R0切除率最低，預(yù)后最差。見表2[16-18]。部分學(xué)者建議，將骶骨型細(xì)分為：高位骶骨型（骶1~2受侵）和低位骶骨型（骶2以下）。
專家共識6：推薦以病灶位置、受侵臟器、潛在R0切除率及相對預(yù)后為依據(jù)的LRRC中國分型，其中軸向型、前向型及側(cè)向型R0切除率高，切除后獲得較好預(yù)后；后向型（骶骨型）R0切除率較低，需要聯(lián)合骶尾骨切除才能獲得R0切除；側(cè)盆壁型和混合型R0切除率最低，預(yù)后最差。（質(zhì)量等級：2 ；推薦等級：B；專家贊成率:91.67%） PRC-bTME和LRRC患者術(shù)前評估流程見圖3。
圖3 超TME層面的原發(fā)性直腸癌（PRC-bTME）和局部復(fù)發(fā)直腸癌（LRRC）患者術(shù)前評估流程 1.PRC?bTME術(shù)前新輔助放化療（neoadjuvant chemoradiation,nCRT）：作為術(shù)前推薦的治療手段，nCRT可使腫瘤退縮及降期，可保全更多的臟器功能，提高局部控制率，并可能改善患者生存[19-20]。 2.LRRC術(shù)前放化療：對于之前沒有接受過放療的局部復(fù)發(fā)患者，可考慮先行放化療和（或）全身系統(tǒng)治療，治療后評估手術(shù)的可切除性[21-22]。 3.術(shù)中放療（intra?operative radiation therapy, IORT）：可采用IORT對腫瘤進(jìn)行單次大劑量精準(zhǔn)照射，對提高解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、或放射靈敏度差的腫瘤局部控制率有重要價值，可用于盆腔復(fù)發(fā)或不能完全切除的腫瘤[23]。 4.姑息性盆腔放射治療：局部晚期和復(fù)發(fā)性直腸癌經(jīng)常引起盆腔疼痛、出血和占位效應(yīng)。姑息性盆腔放療可以緩解約70%患者的疼痛或出血癥狀，并延緩局部進(jìn)展。可以進(jìn)行大分割的放射治療，以盡快緩解癥狀[24]。 5.再程放療（re?irradiation）：既往接受過放療，也可以謹(jǐn)慎考慮再次術(shù)前放化療，放療劑量、分割和范圍要個體化制定[25]。 6.免疫治療：推薦完善KRAS、NRAS和BRAF V600E基因檢測以及HER2免疫組化檢測，同時應(yīng)對患者進(jìn)行錯配修復(fù)（mismatch repair，MMR）蛋白表達(dá)或微衛(wèi)星不穩(wěn)定（microsatellite instability，MSI）檢測，用于指導(dǎo)免疫檢測點抑制劑為基礎(chǔ)的藥物治療[26-27]。 PE依據(jù)切除范圍而有多種不同的術(shù)式，經(jīng)典的主要有全盆腔臟器切除術(shù)（total pelvic exenteration，TPE）、前盆腔臟器切除術(shù)（anterior pelvic exenteration，APE）和后盆腔臟器切除術(shù)（posterior pelvic exenteration，PPE），不規(guī)則的PE手術(shù)方式有直腸癌聯(lián)合部分膀胱、輸尿管、精囊、部分前列腺、側(cè)方淋巴結(jié)清掃、側(cè)盆壁、髂血管、骶骨、尾骨等切除[28]。常見的手術(shù)切除范圍見圖4。
圖4 不同盆腔臟器切除術(shù)的切除范圍示意圖（唐彬繪制） 4A.全盆腔臟器切除術(shù)（TPE）；4B.前盆腔臟器切除術(shù)（APE）；4C.后盆腔臟器切除術(shù)(PPE)；4D.后盆腔臟器聯(lián)合骶骨切除術(shù) 1.全盆腔臟器切除術(shù)（TPE）：切除范圍包括直腸、肛門、膀胱、前列腺（男性）、輸尿管下段和盆腔淋巴結(jié)，女性患者可能還包括子宮、陰道和（或）外生殖器。見圖4A。 2.前盆腔臟器切除術(shù)（APE）：目前對此的命名尚存爭議，部分學(xué)者稱為保留肛門的全盆腔臟器切除術(shù)（sphincter-preserving TPE），主要適用于保留肛門和（或）部分直腸、且需行膀胱全切的患者，切除范圍包括上段直腸、膀胱、前列腺（男性）、輸尿管下段和盆腔淋巴結(jié)，女性患者可能還包括子宮和陰道。見圖4B。 3.后盆腔臟器切除術(shù)（PPE）：適用于女性患者，保留膀胱（可部分切除），切除范圍包括直腸（或肛門）、子宮、陰道和盆腔淋巴結(jié)，見圖4C。近年來，不少學(xué)者將直腸癌侵犯骶前筋膜和骶骨時行直腸聯(lián)合骶骨切除稱為后盆腔臟器聯(lián)合骶骨切除術(shù)[1]。見圖4D。 4.盆腔臟器聯(lián)合盆壁切除術(shù)：切除范圍包括骨性盆壁（骶骨、尾骨、腰椎和恥骨等）、肌性盆壁（閉孔內(nèi)肌和梨狀肌等）、神經(jīng)［腰骶干和骶神經(jīng)（S）1、S2、S3］等[29-30]。 專家共識7：PE依據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查和術(shù)中探查結(jié)果，確定切除范圍及選擇合理的手術(shù)方式。以在R0切除的基礎(chǔ)上最大限度保留器官功能為目標(biāo)。（質(zhì)量等級：2 ；推薦等級：B；專家贊成率:100%） 5.腹腔鏡（機器人）PE：隨著腹腔鏡（機器人）手術(shù)在常規(guī)結(jié)直腸癌中的廣泛應(yīng)用，越來越多的中心針對PRC-bTME和LRRC選擇性開展了微創(chuàng)手術(shù)[31-32]。部分回顧性研究顯示，微創(chuàng)直腸癌PE較開放手術(shù)可減少術(shù)中出血量，降低外科部位感染率，縮短住院時間，但兩者R0切除率、環(huán)周切緣陽性率、3年總生存率和無復(fù)發(fā)生存率等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義[33-36]。腹腔鏡（機器人）技術(shù)在LRRC中的應(yīng)用也有類似研究[37]。 專家共識8：腹腔鏡（機器人）PE具有微創(chuàng)優(yōu)勢以及與開放手術(shù)相當(dāng)?shù)氖中g(shù)安全性和腫瘤學(xué)結(jié)果，可考慮在具有開放盆腔臟器聯(lián)合切除手術(shù)經(jīng)驗及豐富的腔鏡手術(shù)技術(shù)的醫(yī)療中心，選擇性開展。（質(zhì)量等級：2 ；推薦等級：B；專家贊成率:87.5%） 6.姑息性PE：適用于非手術(shù)治療不能控制的具有嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，如內(nèi)瘺、穿孔、消化道大出血、腸梗阻和嚴(yán)重感染。在一項納入23個研究509例姑息性PE的系統(tǒng)綜述中，姑息切除的住院病死率為6.3%，中位生存時間為14個月，其中5項研究不鼓勵對任何患者進(jìn)行姑息性盆腔臟器切除術(shù)；另18項研究的結(jié)論則提示，可以在高度選擇的患者中考慮姑息性手術(shù)[38]。 專家共識9：姑息性PE對延長PRC?bTME和LRRC患者的生存時間、緩解局部疼痛及提高生活質(zhì)量的作用有限，僅適用于非手術(shù)治療不能改善的嚴(yán)重并發(fā)癥患者。（質(zhì)量等級：2-；推薦等級：C；專家贊成率:87.5%） 7.伴有炎性浸潤PRC-bTME和LRRC患者的PE：對于癌性浸潤的病例，PE可明顯延長患者的生存期，但對于炎性浸潤的病例，能否從PE術(shù)中獲益，仍存爭議。受累器官為炎性浸潤的比例文獻(xiàn)報道不一，為27.5%~51.0%[39-41]。由于分離炎性粘連有可能暴露瘤床以及術(shù)中冰凍存在假陰性可能，將炎性侵犯的器官盲目分開有可能造成“癌泄露”和姑息切除的風(fēng)險，不符合無瘤技術(shù)。故多數(shù)學(xué)者主張，在無法明確癌性浸潤還是炎性浸潤的前提下，仍應(yīng)施行PE術(shù)，以最大程度降低術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率。 專家共識10：鑒于術(shù)中冰凍病理檢查無法準(zhǔn)確鑒別炎性浸潤還是癌性浸潤，術(shù)中分離浸潤有可能導(dǎo)致腫瘤播散，應(yīng)根據(jù)受累臟器的重要程度和切除帶來的臟器功能損失綜合判斷切除范圍。（質(zhì)量等級：2-；推薦等級：D；專家贊成率:100%） 1.泌尿系重建：根據(jù)膀胱輸尿管受侵的部位、殘余膀胱的體積以及殘余膀胱是否有收縮功能等，綜合判斷泌尿系重建的方式[42]。 輸尿管重建：腫瘤侵犯輸尿管，可行輸尿管切除端端吻合，見圖5A；下段輸尿管切除可行輸尿管膀胱再植，見圖5B；或膀胱瓣輸尿管吻合，見圖5C；長段缺損可考慮輸尿管斷端與對側(cè)輸尿管吻合、或輸尿管皮膚造口、或腎造瘺術(shù)。
圖5 常見泌尿系統(tǒng)重建示意圖（唐彬繪制） 5A.輸尿管對端吻合；5B.輸尿管膀胱再植；5C.輸尿管膀胱瓣吻合；5D.膀胱部分切除修補術(shù)；5E.回腸膀胱（Bricker）術(shù)；5F.輸尿管皮膚造口 膀胱部分切除術(shù)：腫瘤侵犯膀胱底，行膀胱部分切除修補術(shù)，見圖5D；一側(cè)膀胱三角處受侵，可行輸尿管膀胱部分切除，膀胱修補及輸尿管再植術(shù)；膀胱容量不足時，可酌情行膀胱擴(kuò)大術(shù)。 全膀胱切除術(shù)：膀胱三角或前列腺受侵切除膀胱者，可考慮行回腸膀胱（Bricker）術(shù)，見圖5E；輸尿管皮膚造口，見圖5F；還有曠置結(jié)腸代膀胱或原位新膀胱術(shù)。 膀胱造瘺術(shù)：適用于高位骶骨切除等致支配排尿的神經(jīng)損傷、膀胱收縮功能不良、切除后尿道且保留膀胱的患者。 專家共識11：泌尿系器官的切除與重建，是PE的重要組成部分，根據(jù)膀胱輸尿管受侵的部位、殘余膀胱的體積以及殘余膀胱是否有收縮功能等，綜合判斷泌尿系重建的方式。（質(zhì)量等級：3；推薦等級：D；專家贊成率:100%） 2.女性生殖道的重建：女性PRC-bTME和LRRC患者受子宮陰道的保護(hù)，需要行TPE的可能性較小。當(dāng)侵犯子宮或陰道時，為達(dá)到R0切除，需行生殖道聯(lián)合切除的PPE手術(shù)。生殖道缺損是會陰缺損的一種特殊類型，女性患者行生殖道重建可以預(yù)防“空盆腔臟器綜合征（empty pelvis syndrome，EPS）”以及降低盆腔感染或疝等的發(fā)生率，恢復(fù)生殖道外觀和保留性功能[43]。陰道缺損較小時，可行陰道殘端或?qū)Χ说目p合修補；缺損較大時，可選擇合適的（肌）皮瓣或生物補片進(jìn)行重建修復(fù)，皮瓣推薦陰股溝島狀皮瓣、股薄肌皮瓣或腹直肌皮瓣等。 專家共識12：生殖道的切除與重建是女性患者PE的重要組成部分，根據(jù)子宮陰道受侵的部位和殘余正常陰道壁的范圍等，實施個體化的陰道重建與修復(fù)，在根治的基礎(chǔ)上注重術(shù)后生活質(zhì)量的改善。（質(zhì)量等級：3；推薦等級：D；專家贊成率:100%） 3.盆底重建修復(fù)：PE術(shù)后存在大范圍的盆腔缺損，容易繼發(fā)盆腔積液、盆腔感染和膿腫，長期可致慢性腸梗阻、盆底疝甚至腸瘺的發(fā)生。利用自體腹膜或生物材料（如基底膜生物材料）重建盆底腹膜，可以將盆腔與腹腔再次隔絕，降低小腸與盆底和后腹膜創(chuàng)面的粘連導(dǎo)致的腸梗阻風(fēng)險；避免盆腔感染或膿腫形成[44]；減少術(shù)后放療對腹腔腸管的影響。PE術(shù)導(dǎo)致盆底存在巨大空腔，消除EPS可采用肌瓣、肌皮瓣、穿支皮瓣、大網(wǎng)膜和假體等填充，常用肌皮瓣包括腹直肌、股薄肌和臀大肌皮瓣等[45]。 專家共識13：PE后盆腔修復(fù)與重建，對于預(yù)防盆腔繼發(fā)感染和膿腫、內(nèi)瘺的形成、EPS等的發(fā)生有積極作用。推薦根據(jù)缺損范圍及修復(fù)目標(biāo)，在整形外科、婦科、泌尿外科等多科室協(xié)作下采取合適的重建方式。（質(zhì)量等級：3；推薦等級：D；專家贊成率:100%） PE術(shù)后并發(fā)癥 1.PE手術(shù)安全性：隨著手術(shù)技術(shù)和圍手術(shù)期管理的進(jìn)步，PE的手術(shù)安全性已經(jīng)逐漸得到認(rèn)可。目前，PE的圍手術(shù)期病死率已降至不足2%[46-48]。國際PelvEx協(xié)作組對27個中心2004—2014年間的1 291例原發(fā)直腸癌行PE手術(shù)的統(tǒng)計結(jié)果顯示，圍手術(shù)期病死率為1.5%，Clavien-Dindo 3~4級并發(fā)癥發(fā)生率為37.8%，二次手術(shù)率為8.6%；1 184例LRRC患者圍手術(shù)期病死率為1.8%，3~4級并發(fā)癥發(fā)生率為32.1%，二次手術(shù)率為7.2%[49]。 專家共識14：隨著手術(shù)技術(shù)和圍手術(shù)期管理等進(jìn)步，PE手術(shù)安全性得以進(jìn)一步提升，推薦在綜合實力較強的醫(yī)療中心，由接受過系統(tǒng)培訓(xùn)的團(tuán)隊開展。（質(zhì)量等級：2 ；推薦等級：B；專家贊成率:100%） 2.PE術(shù)后常見并發(fā)癥：PE的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率雖然高達(dá)20.0%~65.7%，但大多為切口感染、腸梗阻等非特異度并發(fā)癥，多數(shù)經(jīng)保守治療可獲治愈[50-52]。 切口感染：是PE術(shù)后最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為14.0%~42.6%，尤其是新輔助放化療后行腹會陰聯(lián)合切除手術(shù)的患者，會陰切口感染率甚至超過50%[52]。切口遷延不愈，可以發(fā)展為慢性骶前感染、會陰部竇道甚至腸瘺[50]。 泌尿系并發(fā)癥：TPE或APE術(shù)后輸尿管皮膚造口或回腸膀胱術(shù)后，泌尿系感染發(fā)生率為5%~30%，表現(xiàn)為高熱和寒戰(zhàn)，反復(fù)感染可致腎功能損害；尿瘺發(fā)生率為4%~13%，多見于回腸膀胱或輸尿管再植術(shù)后[53-54]。 小腸梗阻：PE手術(shù)的長時間操作、盆底腹膜缺損、未重建會陰、輸尿管皮膚造口、回腸膀胱手術(shù)及腹盆腔感染等，均為腸梗阻的誘發(fā)因素；圍手術(shù)期發(fā)生率為4.0%~28.0%，而從中長期觀察來看，其腸梗阻的發(fā)生率可能更高[52,55]。 吻合口漏或腸瘺：中高位直腸腫瘤行保留括約肌功能的PE手術(shù)，其術(shù)后往往面臨吻合口漏的風(fēng)險，尤其大多數(shù)患者經(jīng)歷過新輔助治療、腫瘤分期晚、術(shù)前營養(yǎng)不良、存在貧血以及盆腔擴(kuò)大切除造成的局部血供不良等，均為吻合口漏的高危因素，文獻(xiàn)報道發(fā)生率為5.0%~13.9%，明顯高于同期非PE手術(shù)患者[51-52,56-57]。聯(lián)合小腸切除或回腸膀胱術(shù)，需面臨小腸吻合口漏的風(fēng)險，尤其是新輔助放化療患者末端回腸有墜入盆腔接受照射的風(fēng)險，在選擇回腸段備回腸膀胱術(shù)時，盡量避開該區(qū)域。 EPS：PE術(shù)后因盆腔缺損未修復(fù)重建而導(dǎo)致的系列綜合征，是近年來臨床上較為關(guān)注的PE術(shù)后并發(fā)癥，包括小腸梗阻、腹腔內(nèi)疝形成、盆腔膿腫等急性期癥狀，也可表現(xiàn)為長期的慢性腹痛、不完全性腸梗阻及慢性盆腔痛，甚至影響患者營養(yǎng)吸收導(dǎo)致出現(xiàn)營養(yǎng)不良等問題。盆底重建修復(fù)可以降低EPS發(fā)生率并改善癥狀[58]。 專家共識15：PE手術(shù)常以犧牲患者軀體器官完整功能為代價，因而不同程度地影響術(shù)后生活質(zhì)量。PE術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，且處理棘手，手術(shù)團(tuán)隊需充分評估手術(shù)風(fēng)險、掌握相應(yīng)處理方法，術(shù)前與患者及其家屬充分溝通，權(quán)衡手術(shù)利弊，謹(jǐn)慎制定治療決策。（質(zhì)量等級：2 ；推薦強度：D；專家贊成率:100%） PE術(shù)后的隨訪及預(yù)后 1.隨訪：目前，尚無規(guī)范PRC-bTME和LRRC患者術(shù)后隨訪的指導(dǎo)意見，隨訪內(nèi)容及周期可參照Ⅲ期及Ⅳ期直腸癌術(shù)后隨訪方法。隨訪時間至少持續(xù)5年，隨訪項目包括病史詢問、體格檢查、癌胚抗原等腫瘤標(biāo)記物、胸腹盆腔增強CT及纖維結(jié)腸鏡。盆腔增強MRI作為常規(guī)復(fù)查項目雖仍有爭議，但其對于軟組織識別和是否復(fù)發(fā)的輔助判斷仍優(yōu)于螺旋CT。PET-CT和骨掃描等不作為常規(guī)推薦，只在常規(guī)復(fù)查中懷疑復(fù)發(fā)后推薦采用。此外，通過動態(tài)監(jiān)測循環(huán)腫瘤DNA（circulating tumor cell，ctDNA）水平，有助于更早發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)[59]。 專家共識16：PE術(shù)后復(fù)發(fā)率及轉(zhuǎn)移率高，建議參照晚期直腸癌的術(shù)后隨訪要求；盆腔MRI在常規(guī)檢查懷疑局部復(fù)發(fā)時推薦采用。（質(zhì)量等級：4；推薦等級：D；專家贊成率:100%） 2.預(yù)后：R0切除是PRC-bTME和LRRC患者獲得長期生存的唯一治療方式。PelvEx協(xié)作組的研究表明，行PE手術(shù)的PRC-bTME患者R0切除組中位生存期為43個月，R1切除患者為21個月，而R2切除患者僅為10個月；R0、R1和R2的3年生存率分別為56.4%、29.6%和8.1%，影響PE長期生存的因素包括R0切除和淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移[59]。LRRC患者R0切除組的中位生存期為36個月，而R1切除后為27個月，R2切除后為16個月（P<0.001）；3年生存率分別為48.1%、33.9%和15%，5年生存率分別為28.2%、17.3%和3%（P<0.001），影響LRRC長期生存的因素包括R0及是否聯(lián)合骶骨切除[60]。 專家共識17：PE術(shù)為PRC?bTME和LRRC患者長期生存提供可能，R0切除是決定預(yù)后最重要的因素，其他危險因素還包括淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和聯(lián)合骶骨切除等。（質(zhì)量等級：2 ；推薦等級：C；專家贊成率：91.67%） 《超全直腸系膜切除層面的原發(fā)性直腸癌和局部復(fù)發(fā)直腸癌盆腔臟器聯(lián)合切除中國專家共識（2023版）》編審委員會專家組成員名單（按姓氏筆畫排序） 主任委員：王錫山（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院）、汪欣（北京大學(xué)第一醫(yī)院） 委員會成員：于向陽（天津市南開醫(yī)院）、馬騰輝（中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院）、王權(quán)（吉林大學(xué)第一醫(yī)院）、王剛成（河南省腫瘤醫(yī)院）、王自強（四川大學(xué)華西醫(yī)院）、王志剛（上海市第六人民醫(yī)院）、王貴玉（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院）、王貴英（河北醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院）、王晰程（北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院）、鄧海軍（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院）、白文佩（首都醫(yī)科大學(xué)世紀(jì)壇醫(yī)院）、馮波（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院）、畢小剛（山西省人民醫(yī)院）、朱玉萍（浙江省腫瘤醫(yī)院）、劉正（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院）、劉海義（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院山西醫(yī)院）、劉超（四川省腫瘤醫(yī)院）、劉騫（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院）、湯堅強（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院）、許劍民（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）、孫軼（天津人民醫(yī)院）、孫躍明（南京醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、杜斌斌（甘肅省人民醫(yī)院）、李心翔（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）、李正榮（南昌大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、李軍（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院）、李學(xué)松（北京大學(xué)第一醫(yī)院）、李波 （云南大學(xué)附屬醫(yī)院）、楊春康（福建省腫瘤醫(yī)院）、吳小劍（中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院）、吳斌（北京協(xié)和醫(yī)院）、邱劍光（中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院）、佟偉華（吉林大學(xué)第一醫(yī)院）、張衛(wèi)（海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院）、張劍（海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院）、陳瑛罡（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院）、武愛文（北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院）、武穎超（北京大學(xué)第一醫(yī)院）、林建江（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院）、季剛（西）、項建斌（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院）、胡剛（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院河北醫(yī)院）、姚宏偉（首都醫(yī)科大學(xué)北京友誼醫(yī)院）、袁維堂（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、郭鵬（北京大學(xué)人民醫(yī)院）、唐源（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院）、黃平（南京醫(yī)科大學(xué)附屬逸夫醫(yī)院）、黃穎（福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院）、溫冰（北京大學(xué)第一醫(yī)院）、謝忠士（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院） 撰寫組成員：湯堅強、武穎超、莊孟、唐彬、張劍、馬騰輝、王晰程、唐源 執(zhí)筆統(tǒng)籌：湯堅強 繪圖：唐彬（湘潭市中心醫(yī)院） 利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突 滑動閱讀參考文獻(xiàn) [1] Consensus statement on the multidisciplinary management of patients with recurrent and primary rectal cancer beyond total mesorectal excision planes[J]. 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