摘要 中國盆腔臟器聯(lián)合切除協(xié)作組（C-PelvEx）在中國醫(yī)師協(xié)會(huì)結(jié)直腸腫瘤專業(yè)委員會(huì)和中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會(huì)胃腸外科學(xué)分會(huì)的指導(dǎo)下，在《中華胃腸外科雜志》和《中華結(jié)直腸疾病電子雜志》的學(xué)術(shù)支持下，制定出臺了“超全直腸系膜切除層面的原發(fā)性直腸癌和局部復(fù)發(fā)直腸癌中國專家共識（2023版）”并于2023年第1期本刊發(fā)表。本《共識》是在參考了國際PelvEx協(xié)作組制定的專家共識及最新國際多中心研究成果、并結(jié)合中國最新研究成果而制定的，體現(xiàn)了很強(qiáng)的專業(yè)性?！豆沧R》統(tǒng)一規(guī)范了部分定義，明確了手術(shù)適應(yīng)證，在國內(nèi)較早提出了“空盆腔綜合征（EPS）”的定義及預(yù)防措施。針對存在爭議的局部復(fù)發(fā)性直腸癌分型，《共識》首次提出了中國分型；并對盆腔臟器切除定義存在的爭議，提出了目前較為一致的認(rèn)知。隨著對復(fù)雜腸癌的深入研究，C-PelvEx將匯聚國內(nèi)多家中心臨床數(shù)據(jù)，積極開展臨床研究以獲得更多的、更高級別的臨床證據(jù)，從而進(jìn)一步豐富新版《共識》的內(nèi)容。 在中國醫(yī)師協(xié)會(huì)結(jié)直腸腫瘤專業(yè)委員會(huì)和中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會(huì)胃腸外科學(xué)分會(huì)的指導(dǎo)下，中國盆腔臟器聯(lián)合切除協(xié)作組（C-PelvEx）成員在《中華胃腸外科雜志》和《中華結(jié)直腸疾病電子雜志》的學(xué)術(shù)支持下，經(jīng)過國內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜叶啻斡懻摵屯镀北頉Q，制定出臺了“超全直腸系膜切除層面的原發(fā)性直腸癌和局部復(fù)發(fā)直腸癌盆腔臟器聯(lián)合切除中國專家共識（2023版）”（以下簡稱《共識》，見本刊2023年第1期第16頁至26頁）[1]。本《共識》共匯總分成8個(gè)類別17條共識進(jìn)行陳述，涉及盆腔臟器聯(lián)合切除術(shù)（pelvic exenteration，PE）的相關(guān)定義、PE的適應(yīng)證和禁忌證、PE的術(shù)前評估、PE的圍手術(shù)期治療、PE的切除范圍和手術(shù)方式、PE術(shù)后的修復(fù)與重建、PE術(shù)后并發(fā)癥和PE術(shù)后的隨訪及預(yù)后?！豆沧R》參考了國際PelvEx協(xié)作組制定的專家共識及最新國際多中心研究成果，并結(jié)合中國國情及國內(nèi)最新研究成果而制定，是具有較高臨床實(shí)踐指導(dǎo)價(jià)值、又較為接地氣的復(fù)雜腸癌診治相關(guān)專家共識[2-6]。由于高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)方面的缺乏，部分觀點(diǎn)也持續(xù)有爭議。限于篇幅，本解讀將主要對《共識》需要關(guān)注的重點(diǎn)問題、尤其是制定過程中存在的爭議點(diǎn)做詳盡介紹。 1.《共識》的特色：本《共識》面向的疾病人群為復(fù)雜直腸癌，確切地說，為超全直腸系膜切除術(shù)（total mesorectal excision， TME）層面的原發(fā)性直腸癌［稱之為超TME層面的原發(fā)性直腸癌（primary rectal cancer beyond total mesorectal excision， PRC-bTME）］和局部復(fù)發(fā)直腸癌（locally recurrent rectal cancer，LRRC）。該《共識》體現(xiàn)了很強(qiáng)的專業(yè)性。盆腔解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性和盆腔操作空間的局限性，對開展PE的手術(shù)團(tuán)隊(duì)資質(zhì)提出了更高的要求，手術(shù)常需要聯(lián)合泌尿外科、婦科、骨腫瘤科等多科室協(xié)作，具有復(fù)雜性、高風(fēng)險(xiǎn)性及不確定性?！豆沧R》的推出初衷，并非是讓某些復(fù)雜手術(shù)廣泛開展普及，而是讓廣大從事結(jié)直腸腫瘤的醫(yī)生對這類疾病的術(shù)前診斷、多學(xué)科診治、手術(shù)適應(yīng)證和不同分型的預(yù)后有較全面的認(rèn)識，從而能較為客觀正確地了解該類疾病的診治特點(diǎn)，并與區(qū)域醫(yī)療中心形成雙向轉(zhuǎn)診，進(jìn)而提高我國復(fù)雜腸癌的整體診治水平。 2.規(guī)范命名：《共識》提出并規(guī)范了部分定義，包括“超TME層面的原發(fā)性直腸癌（PRC-bTME）”、局部復(fù)發(fā)直腸癌（LRRC）和盆腔臟器聯(lián)合切除術(shù)（pelvic exenteration，PE）的定義，為后續(xù)開展多中心研究建立了臨床標(biāo)準(zhǔn)。對于之前存在的“LRRC是否可以包括同時(shí)存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移”的爭議，共識也進(jìn)行了統(tǒng)一命名，建議稱為“直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移”，而非LRRC專屬范疇。 3.明確手術(shù)指征：《共識》將手術(shù)適應(yīng)證明確為：（1）術(shù)前影像學(xué)評估為腫瘤可R0切除；（2）無不可切除的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶；（3）患者身體狀況良好，能夠耐受手術(shù)；（4）合并盆腔外可切除的寡轉(zhuǎn)移灶，可謹(jǐn)慎開展聯(lián)合切除?！豆沧R》提出的相對禁忌證為：（1）腫瘤侵犯骶2及骶2水平以上；（2）側(cè)盆壁或重要結(jié)構(gòu)受侵，如坐骨神經(jīng)、髂外血管或骨性骨盆；（3）腫瘤進(jìn)展迅速，預(yù)期壽命<3個(gè)月；（4）盆腔內(nèi)有放射性粒子植入。《共識》強(qiáng)調(diào)了手術(shù)的絕對禁忌證為：（1）患者全身一般情況差、或心肺功能無法耐受手術(shù)；（2）腫瘤存在不可切除的廣泛轉(zhuǎn)移。《共識》對于國內(nèi)部分中心目前正在開展的突破傳統(tǒng)手術(shù)范圍、或突破傳統(tǒng)手術(shù)方式的微創(chuàng)手術(shù)，持包容的態(tài)度，前者包括聯(lián)合骶2及骶2水平以上骶骨切除術(shù)、聯(lián)合側(cè)盆壁或重要結(jié)構(gòu)（如坐骨神經(jīng)、髂外血管或骨性盆壁）聯(lián)合切除等，后者包括腹腔鏡或機(jī)器人PE、腹腔鏡或機(jī)器人復(fù)發(fā)直腸癌切除術(shù)、聯(lián)合經(jīng)肛腔鏡入路擴(kuò)大根治術(shù)。但《共識》同時(shí)提出，PE手術(shù)，無論何種范圍或手術(shù)方式，均應(yīng)以能否達(dá)到R0切除、改善預(yù)后、并降低對生活質(zhì)量的最大影響為重要的指標(biāo)，外科醫(yī)生應(yīng)慎重做姑息性的大手術(shù)。 4.對術(shù)前無病理證據(jù)治療原則的補(bǔ)充：《共識》允許多學(xué)科診治模式下對未取得病理學(xué)證據(jù)的臨床疑診復(fù)發(fā)直腸癌采取包括手術(shù)、放化療等在內(nèi)的治療方案。復(fù)發(fā)直腸癌的病理學(xué)證據(jù)獲取常面臨困難，術(shù)前CT引導(dǎo)下的穿刺面臨出血、感染等風(fēng)險(xiǎn)和假陰性可能。對于諸如術(shù)前通過動(dòng)態(tài)影像學(xué)檢查和多學(xué)科討論懷疑局部復(fù)發(fā)、而又不易獲得病理診斷的復(fù)發(fā)直腸癌的患者，還有術(shù)中腫瘤與周圍臟器粘連、不能區(qū)分是否癌性侵犯時(shí)，《共識》明確了外科醫(yī)生可以采取更積極的手術(shù)或擴(kuò)大手術(shù)，避免漏切或延誤病情；同時(shí)，盡可能規(guī)避了外科醫(yī)生需承擔(dān)的因術(shù)后病理陰性或炎性浸潤導(dǎo)致的不必要風(fēng)險(xiǎn)和潛在糾紛。 5.重視PE術(shù)后的盆腔重建：《共識》重視PE術(shù)后的盆腔重建。在國內(nèi)較早提出“空盆腔綜合征（empty pelvis syndrome，EPS）”的定義及預(yù)防措施?？张枨痪C合征是近年來臨床上較為關(guān)注的PE術(shù)后并發(fā)癥，可表現(xiàn)為小腸梗阻、腹腔內(nèi)疝形成、盆腔膿腫等急性期癥狀，也可表現(xiàn)為長期的慢性腹痛、不完全性腸梗阻、慢性盆腔痛及營養(yǎng)不良等。PE術(shù)后采用肌瓣、肌皮瓣、穿支皮瓣、大網(wǎng)膜和假體等填充，消除巨大空腔，可降低EPS并發(fā)癥的發(fā)生率[7]。 1.LRRC的分型：LRRC的分類系統(tǒng)目前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。國際上常用的有Leeds分類[8]、Mayo Clinic分類[9]、MSKCC分類[10]和NCIM分類法[11]等。 Mayo Clinic分類系統(tǒng)[9]根據(jù)是否有疼痛（細(xì)分為無癥狀的疼痛、有癥狀但無痛和伴有癥狀的疼痛）和腫瘤固定程度（不固定在任何部位、固定在1、2或3個(gè)部位）進(jìn)行分組，固定方向多的患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生比率高，生存率較差。 MSKCC分類系統(tǒng)是基于復(fù)發(fā)灶的解剖位置，分為中心型、前向型、后向型和側(cè)向型[10]。中心型指復(fù)發(fā)灶不累及骨盆前壁、后壁和側(cè)壁，包括吻合口復(fù)發(fā)、系膜內(nèi)或直腸旁復(fù)發(fā)、腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)（abdomino perineal resection，APR）后會(huì)陰局部復(fù)發(fā)等；前向型指復(fù)發(fā)灶向前侵犯膀胱、陰道、子宮、精囊或前列腺等；后向型指復(fù)發(fā)灶向后侵犯骶骨和尾骨；側(cè)向型指腫瘤侵犯盆腔側(cè)壁結(jié)構(gòu)，包括髂血管、盆腔內(nèi)的輸尿管、盆腔自主神經(jīng)、側(cè)盆壁肌肉或側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，甚至側(cè)方骨性結(jié)構(gòu)。 Leeds分類可以分為中央型、骶骨型、側(cè)盆壁型和混合型[8]。中央型指病變局限于盆腔內(nèi)器官或結(jié)締組織，未累及骨性盆腔；骶骨型指病變位于骶前間隙，與骶骨粘連或侵犯骶骨；側(cè)壁型指病變主要累及盆腔側(cè)壁結(jié)構(gòu)，包括坐骨大孔、穿過此處支配梨狀肌和臀部的坐骨神經(jīng)；混合型指骶骨和側(cè)壁均受侵。Leeds分類系統(tǒng)較MSKCC分類系統(tǒng)更強(qiáng)調(diào)的是骨盆壁結(jié)構(gòu)是否受累。 2020年米蘭癌癥中心（NCIM）提出一種新的分類系統(tǒng)，其與Yamada分類系統(tǒng)相似，但充分考慮到盆腔具體解剖結(jié)構(gòu)及不同程度骶骨侵犯的影響，進(jìn)而提高了判斷R0切除的可行性。NCIM分型[11]為S1（中央、前向）：a，完全在直腸壁內(nèi)；b，侵犯至直腸旁，但無區(qū)域器官受累；c，直腸旁局部器官受累（陰道、子宮、膀胱、輸尿管）。S2（后向）：a，S2以下的骶部受累；b，S1和S2骶部受累。S3（側(cè)向）：骨盆側(cè)壁受累。 為了更好地預(yù)測R0切除率及指導(dǎo)臨床治療的選擇，《共識》依據(jù)復(fù)發(fā)灶位置、受侵臟器、潛在R0切除率及相對預(yù)后的不同，在上述分型的基礎(chǔ)上進(jìn)一步細(xì)化，推出LRRC中國分型，依次為軸向型、前向型、側(cè)向型、后向型（骶骨型）、側(cè)盆壁型及混合型，見表1。分型較明確地定義了每一型腫瘤累及的范圍、潛在R0切除的可能性及相對預(yù)后，其中軸向型、前向型及側(cè)向型R0切除率高，切除后可獲得較好預(yù)后；后向型（骶骨型）R0切除率較低，需要聯(lián)合骶尾骨切除才能獲得R0切除；側(cè)盆壁型和混合型R0切除率最低，預(yù)后最差。各分型體系的比較見表2。
2.PE定義及爭議：PE的定義存在爭議，不僅在國內(nèi)學(xué)者之間存在爭議，國外文獻(xiàn)中也有不同定義。全盆腔臟器切除（total pelvic exenteration，TPE）的定義較為統(tǒng)一，多數(shù)學(xué)者仍按照1948年由時(shí)任康奈爾大學(xué)外科教授Brunschwig[12]首次報(bào)道的手術(shù)范圍定義：切除范圍包括直腸、肛門、膀胱、前列腺（男性）、輸尿管下段、盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)和盆腔腹膜；女性患者可能還包括子宮和陰道，需行乙狀結(jié)腸造口和回腸膀胱或輸尿管皮膚造口。而前盆腔臟器切除術(shù)（anterior pelvic exenteration，APE）和后盆腔臟器切除術(shù)（posterior pelvic exenteration，PPE），筆者至今未找到其出處。國外學(xué)者將“切除全膀胱、或聯(lián)合切除女性內(nèi)生殖器官、且保留部分直腸肛門”命名為APE[13]；而相似的手術(shù)，國內(nèi)結(jié)直腸外科同道很少命名“前盆腔臟器切除術(shù)”，部分學(xué)者稱為“保留肛門的全盆腔臟器切除術(shù)”[14]。 PPE常為婦科腫瘤侵犯直腸采取的擴(kuò)大根治手術(shù)，因直腸位于子宮后方，故命名為posterior，國內(nèi)學(xué)者按照習(xí)慣仍愿意將與此切除范圍相同的直腸癌擴(kuò)大手術(shù)命名為PPE[15]。但有學(xué)者持不同意見，認(rèn)為直腸腫瘤的后盆腔切除的概念應(yīng)該以“直腸”作為中心點(diǎn)，PPE為腫瘤向后累及骶前筋膜或骶骨，聯(lián)合行骶骨切除，才符合PPE概念[4,16]。而近年來，國際PelvEx協(xié)作組發(fā)表的多中心研究也逐漸采用后者即Solomon分型方法[4]。 總之，本《共識》雖臨床適用人群范圍較小，但卻體現(xiàn)了目前國內(nèi)專家對復(fù)雜直腸癌診治的高度重視和現(xiàn)階段較為一致的認(rèn)知。《共識》雖存在證據(jù)級別較低、專家意見不一致等諸多問題，但我們相信，隨著對復(fù)雜腸癌領(lǐng)域的認(rèn)知深入研究，C-PelvEx協(xié)作組將匯聚國內(nèi)多家中心臨床數(shù)據(jù)，積極開展回顧性及前瞻性研究，以獲得更多的更高級別的臨床證據(jù)，從而進(jìn)一步豐富再版《共識》內(nèi)容，指導(dǎo)臨床實(shí)踐，提高我國復(fù)雜腸癌的診治水平。 利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突 滑動(dòng)閱讀參考文獻(xiàn) [1] 中國盆腔臟器聯(lián)合切除協(xié)作組, 中國醫(yī)師協(xié)會(huì)結(jié)直腸腫瘤專委會(huì),中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會(huì)胃腸外科學(xué)分會(huì). 超全直腸系膜切除層面的原發(fā)性直腸癌和局部復(fù)發(fā)直腸癌盆腔臟器聯(lián)合切除中國專家共識(2023版)[J]. 中華胃腸外科雜志, 2023, 26(1): 1-11.DOI:10.3760/cma.j.cn441530- 20221114-00467. [2] Beyond TME Collaborative. Consensus statement on the multidisciplinary management of patients with recurrent and primary rectal cancer beyond total mesorectal excision planes[J]. Br J Surg, 2013,100(8):1009-1014. DOI: 10.1002/bjs.9192. [3] PelvEx Collaborative. Surgical and survival outcomes following pelvic exenteration for locally advanced primary rectal cancer: results from an international collaboration[J]. Ann Surg, 2019,269(2):315-321. DOI: 10. 1097/SLA.0000000000002528. [4] PelvEx Collaborative. Factors affecting outcomes following pelvic exenteration for locally recurrent rectal cancer[J]. Br J Surg, 2018,105(6):650-657. DOI:10.1002/bjs.10734. [5] PelvEx Collaborative. Induction chemotherapy followed by chemoradiotherapy versus chemoradiotherapy alone as neoadjuvant treatment for locally recurrent rectal cancer: study protocol of a multicentre, open-label, parallel-arms, randomized controlled study (PelvEx II)[J]. BJS Open,2021,5(3):zrab029. DOI:10.1093/bjsopen/zrab029. [6] Tang J, Liu J, Du B, et al. Short- and long-term outcomes of laparoscopic versus open pelvic exenteration for locally advanced rectal cancer: a single-center propensity score matching analysis[J]. Tech Coloproctol, 2022. DOI: 10. 1007/s10151-022-02691-0. [7] Johnson YL, West MA, Gould LE, et al. Empty pelvis syndrome: a systematic review of reconstruction techniques and their associated complications[J]. Colorectal Dis, 2022,24(1):16-26. DOI: 10.1111/codi.15956. [8] Boyle KM, Sagar PM, Chalmers AG, et al. Surgery for locally recurrent rectal cancerz [J]. Dis Colon Rectum, 2005, 48(5):929-937. DOI: 10.1007/s10350-004-0909-0. [9] Suzuki K, Dozois RR, Devine RM, et al. Curative reoperations for locally recurrent rectal cancer [J]. Dis Colon Rectum, 1996,39(7):730-736. DOI: 10.1007/BF02 054435. [10] Moore HG, Shoup M, Riedel E, et al. Colorectal cancer pelvic recurrences: determinants of resectability[J]. Dis Colon Rectum, 2004, 47(10):1599-1606. [11] Belli F, Sorrentino L, Gallino G, et al. A proposal of an updated classification for pelvic relapses of rectal cancer to guide surgical decision-making[J]. J Surg Oncol, 2020, 122(2): 350-359. DOI: 10.1002/jso.25938. [12] Brunschwig A. Complete excision of pelvic viscera for advanced carcinoma; a one-stage abdominoperineal operation with end colostomy and bilateral ureteral implantation into the colon above the colostomy [J]. Cancer, 1948,1(2):177-183. [13] Yang TX, Morris DL, Chua TC. Pelvic exenteration for rectal cancer: a systematic review[J]. Dis Colon Rectum, 2013, 56(4): 519-531. DOI: 10.1097/DCR. 0b013e31827a 7868. [14] 萬遠(yuǎn)廉,吳楠,劉玉村,等. 保留肛門的全盆腔臟器聯(lián)合切除術(shù)治療局部進(jìn)展期盆腔惡性腫瘤六例[J]. 中華外科雜志,2001,39(10):812. DOI:10.3760/j.issn.0529-5815.2001. 10.029. [15] 左帥, 陳賀凱, 鄭利軍, 等. 腹腔鏡后盆腔臟器切除術(shù)治療 局部進(jìn)展期直腸癌臨床效果分析[J]. 結(jié)直腸肛門外科, 2020,26(2):148-153. DOI: 10.19668/j.cnki.issn1674-0491. 2020.02.007. [16] Georgiou PA, Tekkis PP, Constantinides VA, et al. Diagnostic accuracy and value of magnetic resonance imaging (MRI) in planning exenterative pelvic surgery for advanced colorectal cancer [J]. Eur J Cancer, 2013,49(1):72-81. DOI: 10.1016/j.ejca.2012.06.025.
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