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僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士閱讀參考 因“間斷上腹疼痛1周，心跳驟停復(fù)蘇后低血壓2小時(shí)”于2021年5月8日入院。患者5月1日無(wú)明顯誘因出現(xiàn)間斷上腹疼痛，伴有胸悶，于當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院胃鏡檢查：淺表性胃炎，胃鏡檢查前心電圖正常，給予抑酸藥物腹痛有好轉(zhuǎn)。5月8日16：00，患者劍突下腹痛加重，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，伴有惡心、嘔吐，來(lái)我院急診檢查胸部CT：右肺上葉后段磨玻璃影，較前2020年5月11日相仿，原兩肺病變及胸膜病變均明顯吸收好轉(zhuǎn)。腹部CT：膽囊頸部結(jié)石，給予抑酸保護(hù)胃粘膜、抗感染、解痙治療，疼痛癥狀有所緩解。5月8日下午17：00，患者突發(fā)意識(shí)喪失，伴四肢抽搐，心跳呼吸驟停，給予持續(xù)胸外按壓，氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣，電除顫，靜滴碳酸氫鈉糾正酸中毒，持續(xù)胸外按壓至17：38，心跳變?yōu)槌掷m(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速并伴低血壓，予去甲腎上腺素、利多卡因仍循環(huán)不穩(wěn)定，送入我科。▍既往史：有高血壓病史3年。2年前因多漿膜腔積液，胸水腺苷脫氨酶（ADA）升高，予抗結(jié)核治療1年。近1年來(lái)體重增加約10 kg。▍查體：體溫（T） 36.3℃，心率（HR）180次/分，呼吸（R）35次/分，血壓（BP）76/43 mmHg；氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣，營(yíng)養(yǎng)良好，急性面容，昏迷，兩瞳孔直徑2.5 mm，對(duì)光反射遲鈍，雙肺濕性啰音，心率180 bpm，律齊，未聞及明顯雜音。腹軟，肝脾肋下未及，雙下肢無(wú)浮腫。▍檢驗(yàn)檢查： 血?dú)夥治觯簆H7.20，血氧分壓（PaO2 ）65 mmHg，動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2 ）73 mmHg，乳酸（Lac）3.4 mmol/l； 心肌酶譜：肌酸激酶同工酶（CK-MB）＞2000 U/l，心肌肌鈣蛋白I（cTnI）4.6 ng/ml，B型鈉尿肽（BNP）430 pg/ml。 心電圖：（5月8日18:00） 心臟驟停 急性心肌梗死 室性心動(dòng)過(guò)速 心源性休克 膽囊結(jié)石伴感染
上海市公共衛(wèi)生臨床中心呼吸與重癥醫(yī)學(xué)科的老師及時(shí)地為患者施行體外心肺復(fù)蘇、抗感染治療，經(jīng)過(guò)7個(gè)步驟最后成功地救治了患者，其中的診治思路非常值得我們?nèi)W(xué)習(xí)。 長(zhǎng)按識(shí)別下方二維碼，點(diǎn)擊置頂文章即可查看心跳驟?？焖贀尵?大步驟~
張曉林 副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬上海市公共衛(wèi)生臨床中心呼吸與重癥醫(yī)學(xué)科 急性心肌梗死是心跳驟停的主要原因之一。經(jīng)過(guò)以胸外心臟按壓、開(kāi)放氣道通氣、電除顫以及抗心律失常藥物為核心的心肺復(fù)蘇（CPR）后，仍有部分患者難以恢復(fù)自主循環(huán)（ROSC）或恢復(fù)自主循環(huán)存在低心排量，其結(jié)果會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)功能受損，這是影響患者預(yù)后的關(guān)鍵因素，而常規(guī)心肺復(fù)蘇（CCPR）時(shí)間越長(zhǎng)，患者神經(jīng)功能損傷越嚴(yán)重。因此，需要在常規(guī)心肺復(fù)蘇基礎(chǔ)上有所突破，提高患者生存率。ECMO作為一種重要的體外支持技術(shù)，根據(jù)回血部位的不同分為V-V和V-A兩種模式，V-V模式主要用于呼吸支持，V-A模式主要用于提供暫時(shí)的循環(huán)及氧合支持的技術(shù)。心跳驟?；颊邚?fù)蘇后仍存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，V-A ECMO可以提供有效的支持，20世紀(jì)70年代體外膜肺氧合開(kāi)始應(yīng)用于心肺復(fù)蘇，該技術(shù)稱之為“體外膜肺氧合輔助心肺復(fù)蘇”（Extracorporeal Cardiopulmonary Resuscitation，ECPR），該技術(shù)使部分未實(shí)現(xiàn)ROSC病例獲得了成功，資料顯示成人ECPR總存活率達(dá)29%，且有良好的神經(jīng)預(yù)后。 ECPR適應(yīng)癥具體分為三個(gè)方面：（1）院內(nèi)心臟驟停（IHCA）發(fā)生于診療過(guò)程中，患者診斷已明確，猝死為病程發(fā)展自然結(jié)果，如急性心肌梗死、大面積肺栓塞、頑固性室性心律失常、心臟外傷、致死性哮喘、暴發(fā)性心肌炎、充血性心力衰竭、藥物中毒等，此類患者病因可逆，無(wú)ECMO禁忌證，應(yīng)考慮盡早開(kāi)始ECPR。（2）IHCA發(fā)生于診療過(guò)程中，但所獲得臨床資料尚不能明確診斷，針對(duì)此類患者，如患者小于75歲，無(wú)嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，無(wú)ECMO禁忌證，ECPR可作為CCPR無(wú)效的備選手段。（3）院外心臟驟停（OHCA）患者應(yīng)充分評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)功能是否存在可逆性，ECPR應(yīng)慎重考慮。關(guān)于心跳驟?；颊邌?dòng)V-A支持的時(shí)機(jī)目前尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)合循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及我國(guó)國(guó)情，2019年中國(guó)ECPR實(shí)踐路徑推薦：經(jīng)過(guò)20 min高質(zhì)量心肺復(fù)蘇仍不能恢復(fù)ROSC的患者行ECPR。 吳慶國(guó) 副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬上海市公共衛(wèi)生臨床中心 呼吸與重癥醫(yī)學(xué)科V-A ECMO救治心源性性休克多緊急進(jìn)行、置管難度大，有時(shí)需要在持續(xù)CPR的過(guò)程中進(jìn)行，需要有經(jīng)驗(yàn)的團(tuán)隊(duì)實(shí)施，超聲引導(dǎo)下動(dòng)靜脈穿刺尤為重要，建議ECPR搶救場(chǎng)所常規(guī)備有超聲，置管醫(yī)生掌握超聲操作技能，利于快速完成置管操作。
V-A ECMO在搶救過(guò)程中大多采用股靜脈-股動(dòng)脈方式置管，回輸?shù)难髋c正常生理血流方向相反，可增加心臟后負(fù)荷，升高的左室后負(fù)荷可引起左室擴(kuò)張、心肌缺血、左房壓力升高、肺水腫，并可因左室及肺循環(huán)血液瘀滯并發(fā)左室血栓和肺栓塞等，必須進(jìn)行左心功能監(jiān)測(cè)，每日行床旁心臟彩超和胸部X光片，保持適宜的流量，防止左心負(fù)荷過(guò)重及主動(dòng)脈瓣開(kāi)放受限，必要時(shí)需要進(jìn)行左心減壓，甚至放置心室輔助裝置（VAD），左心減壓手段包括：主動(dòng)脈球囊反搏術(shù)（IABP）、介入下房間隔打孔、經(jīng)胸的右上肺靜脈引流、聯(lián)合Impella、插管方式為腋動(dòng)脈插管等。在心臟功能恢復(fù)過(guò)程中，心臟血流與回輸血流交匯的平面下降，如果同時(shí)存在肺臟功能不全，冠脈、腦部及右上肢由心臟射出經(jīng)肺未經(jīng)充分氧合的血液灌注，與下半身灌注充分氧合的血液形成鮮明的對(duì)比，被稱為Harlequin綜合征（南北綜合征），此時(shí)需要再增加靜脈回血管，構(gòu)成V-AV復(fù)合模式運(yùn)行。部分患者因?yàn)槟X缺血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，可導(dǎo)致腦水腫、顱內(nèi)高壓并進(jìn)一步減少顱內(nèi)灌注影響神經(jīng)功能恢復(fù)，低溫治療可提高神經(jīng)功能恢復(fù)，目標(biāo)溫度為32-36℃。在該患者的搶救過(guò)程采用34℃的中低溫療法對(duì)患者良好的神經(jīng)功能恢復(fù)提供了一定的幫助。ECPR較CCPR確實(shí)提高了心臟驟?；颊咝姆螐?fù)蘇成功率，并有良好的神經(jīng)功能預(yù)后，開(kāi)創(chuàng)了一種全新的心肺復(fù)蘇模式。但是由于ECPR儀器設(shè)備昂貴、花費(fèi)高、技術(shù)要求高，需專業(yè)團(tuán)隊(duì)及多學(xué)科協(xié)作，某種程度上阻礙了ECPR開(kāi)展。隨著ECPR的推廣，可以預(yù)測(cè)，心肺復(fù)蘇成功率一定會(huì)有質(zhì)的提升。本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界呼吸頻道 *'醫(yī)學(xué)界'力求所發(fā)表內(nèi)容專業(yè)、可靠，但不對(duì)內(nèi)容的準(zhǔn)確性做出承諾；請(qǐng)相關(guān)各方在采用或以此作為決策依據(jù)時(shí)另行核查。
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