第5版WHO對(duì)子宮內(nèi)膜癌的組織病理學(xué)類型進(jìn)行了修訂：

• 將粘液癌劃分為子宮內(nèi)膜樣癌的伴粘液分化亞型，并指出子宮內(nèi)膜樣癌的四種亞型對(duì)疾病預(yù)后并沒(méi)有影響；

• 將漿液性子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)癌及神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤剔除，漿液性子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)癌雖然屬于上皮內(nèi)癌，但其生物學(xué)特性與漿液性癌是一致的，均可四處種植、轉(zhuǎn)移；神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤因其較為罕見而被剔除。

• 新增加了兩種子宮內(nèi)膜癌類型：中腎管樣腺癌及鱗狀細(xì)胞癌。

• G1：實(shí)性生長(zhǎng)區(qū)≤5%

• G2：實(shí)性生長(zhǎng)區(qū)6-50%

• G3:實(shí)性生長(zhǎng)區(qū) >50%

  鱗狀分化不能算實(shí)性區(qū)

• 常見方式：

        侵襲性/破壞性浸潤(rùn)

        膨脹性/推擠性浸潤(rùn)

• 少見方式：

       MELF浸潤(rùn)

       “微偏腺癌”樣浸潤(rùn)

特點(diǎn)：癌巢穿插于子宮平滑肌肌束之間，周圍常伴間質(zhì)反應(yīng)和炎性細(xì)胞浸潤(rùn)

特點(diǎn)：腫瘤細(xì)胞推擠子宮肌層向外生長(zhǎng)，邊緣光滑

特點(diǎn)：常出現(xiàn)在低級(jí)別子宮內(nèi)膜樣癌中，呈微囊狀、拉長(zhǎng)、碎片狀

免疫組化：CK7、CK19、CyclinD1、P16陽(yáng)性，而ER、PR、β-catenin表達(dá)減少。

MELF浸潤(rùn)在低倍鏡下酷似脈管內(nèi)癌栓，在高倍鏡下則可清楚發(fā)現(xiàn)其周圍由一層扁平腫瘤細(xì)胞構(gòu)成，中間是脫落的癌細(xì)胞，伴中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞的浸潤(rùn)。

• 表現(xiàn)隱匿，易忽略。

• 伴有MELF浸潤(rùn)的子宮內(nèi)膜癌脈管內(nèi)癌栓發(fā)生率及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率增高。

• 伴有MELF浸潤(rùn)的病例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶微小，容易被漏診，使得臨床分期被低估。

• MELF浸潤(rùn)與無(wú)復(fù)發(fā)生存期或無(wú)病生存期之間沒(méi)有具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)性，不影響患者預(yù)后。

特點(diǎn)：表現(xiàn)為數(shù)量不等的單個(gè)腺體廣泛分布于肌層內(nèi)，沒(méi)有或僅有輕微間質(zhì)反應(yīng)

認(rèn)識(shí)這種浸潤(rùn)，有利于避免低估肌層浸潤(rùn)的深度，無(wú)預(yù)后意義

宮頸浸潤(rùn)：

• 宮頸黏液腺體的最高部分（組織學(xué)內(nèi)口）作為宮頸的起始點(diǎn)

• 宮頸粘膜上皮受累不改變子宮內(nèi)膜癌的分期

• 宮頸間質(zhì)有浸潤(rùn)，應(yīng)報(bào)告腫瘤浸潤(rùn)深度

• 局灶性LVSI：腫瘤周邊存在一個(gè)陽(yáng)性點(diǎn)。

• 彌漫性LVSI：多位點(diǎn)或者彌漫性分布的LVSI，或5個(gè)及以上的淋巴血管存在腫瘤細(xì)胞。

組織學(xué)分型中存在的問(wèn)題：

• 形態(tài)學(xué)上：

       不能很好地區(qū)分G3級(jí)子宮內(nèi)膜樣癌和漿液性癌

      不能區(qū)分透明細(xì)胞癌和其他具有透明細(xì)胞胞質(zhì)的癌（如：子宮內(nèi)膜樣癌，漿液性癌）

• 免疫組化：

        有一定的交叉判讀

        ER、P53、P16

2013年癌癥基因組圖譜TCGA，通過(guò)373例內(nèi)膜癌整合基因組分析（低級(jí)別/高級(jí)別子宮內(nèi)膜樣癌、漿液性癌），總結(jié)了具有不同的臨床/病理/分子特征的4個(gè)類型：

• POLE（ultra-mutated）（7%）

• MSI（hypermutated）（28%）

• Copy number low（endometrioid）（39%）

• Copy number high（serous-like）（26%）

• 基于免疫組化 sanger測(cè)序（性價(jià)比高）

         Sanger測(cè)序POLE突變

         MMR免疫組化檢測(cè)

         P53免疫組化檢測(cè)

• 基于NGS檢測(cè)方法

• 同時(shí)發(fā)生POLE突變和P53突變的病例，歸類POLE突變型

• 同時(shí)發(fā)生POLE突變和dMMR突變的病例，歸類POLE突變型

• 同時(shí)發(fā)生dMMR和P53突變的病例，歸類dMMR型

適用于：活檢/診刮、手術(shù)標(biāo)本

組織形態(tài)學(xué)特點(diǎn)：

• 60%為高級(jí)別，重度異型性

• 84%有豐富的腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞（TIL），免疫反應(yīng)強(qiáng)

• 16%的形態(tài)學(xué)與漿液性癌交叉，

分期早、較年輕

POLE結(jié)果判讀：

組織學(xué)形態(tài)特點(diǎn)：

• 腫瘤周圍有顯著的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)

• 腫瘤細(xì)胞巢或腺體中的淋巴細(xì)胞>42/10HPF

• 腫瘤異質(zhì)性

• 未分化或去分化癌

MMR/MSI檢測(cè)的臨床價(jià)值：

1. 子宮內(nèi)膜癌的分子分型

2. 免疫治療

3. Lynch綜合征的篩查  

•    IHC-MMR和PCR-MSI是應(yīng)用不同方法檢測(cè)同一個(gè)生物學(xué)效應(yīng)事件

•    所有子宮內(nèi)膜癌患者都應(yīng)進(jìn)行MMR或MSI的檢測(cè)，篩查L(zhǎng)ynch綜合征

•    MMR基因胚系突變檢測(cè)是LS確診的金標(biāo)準(zhǔn)

檢測(cè)方法的選擇：

對(duì)比PCR方法，免疫組化方法存在的優(yōu)勢(shì)

1. IHC更為經(jīng)濟(jì)方便、容易開展

2. 組織樣本本身有很好的內(nèi)對(duì)照

3. 有較高的靈敏度和特異性

4. ESMO轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)和精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)工作組推薦MMR IHC作為首選檢測(cè)：對(duì)MMR IHC不確定或不一致結(jié)果復(fù)核推薦MSI PCR檢測(cè)

MMR免疫組化與MSI PCR或NGS結(jié)果不一致：

• 免疫組化：判讀問(wèn)題、染色問(wèn)題

• NGS和PCR：腫瘤異質(zhì)性與腫瘤細(xì)胞占比的問(wèn)題

MSI表型

• 排除性

• 常規(guī)缺乏特征型指標(biāo)

• 微衛(wèi)星穩(wěn)定

• FIGO G1級(jí)和G2級(jí)

CTNNB1外顯子3突變，對(duì)于NSMP的低級(jí)別子宮內(nèi)膜癌可進(jìn)行更精準(zhǔn)的風(fēng)險(xiǎn)分層。

• 多見于漿液性癌，3級(jí)的子宮內(nèi)膜樣癌

• 預(yù)后最差

• 術(shù)后需輔助治療

5版WHO中P53異常表達(dá)模式突變型：

卵巢高級(jí)別漿液性癌

• 至少80%腫瘤細(xì)胞核彌漫強(qiáng)陽(yáng)性

• 無(wú)表達(dá)（內(nèi)對(duì)照有表達(dá)）

• 彌漫胞漿陽(yáng)性伴核弱陽(yáng)性表達(dá)（罕見）

內(nèi)膜癌

• 核彌漫強(qiáng)陽(yáng)性

• 核完全陰性

• 胞漿表達(dá)

TP53基因突變與P53蛋白表達(dá)不一致的情況：

• TP53基因突變但是P53蛋白野生型表達(dá)

• 判讀標(biāo)準(zhǔn)，多個(gè)突變共存

• P53蛋白突變型但無(wú)TP53基因突變的情況

• 腫瘤細(xì)胞含量、變異分級(jí)、變異形式

結(jié)合組織學(xué)類型，出現(xiàn)少見情況時(shí)，需要復(fù)核免疫組化染色：

• EC 1-2：少見于P53突變型

• SC：幾乎均見P53突變型

• EC 3：相當(dāng)一部分有POLE突變

• DDEC：相當(dāng)一部分為dMMR