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《中國成人血脂異常防治指南（2016 年修訂版）》發(fā)布后，世界范圍內(nèi)血脂領(lǐng)域的研究又取得了突破性進(jìn)展，基于此背景，中國血脂管理指南（2023 年）正式發(fā)布，旨在指導(dǎo)臨床實(shí)踐，全面提升我國血脂管理水平，推進(jìn) ASCVD 防治?，F(xiàn)梳理重點(diǎn)內(nèi)容如下： 臨床血脂檢測的常規(guī)項(xiàng)目包括 TC、TG、LDL-C 和 HDL-C；ApoA1、ApoB、Lp(a) 等已被越來越多臨床實(shí)驗(yàn)室作為血脂檢測項(xiàng)目。
非 HDL-C 可通過計(jì)算獲得，是降脂治療的次要干預(yù)靶點(diǎn)。
動脈粥樣硬化性心血管疾病總體風(fēng)險(xiǎn)如何評估？ ASCVD 總體風(fēng)險(xiǎn)評估是血脂干預(yù)決策的基礎(chǔ)。推薦采用「中國成人 ASCVD 總體發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評估流程圖」進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估。對 ＜ 55 歲且 ASCVD 10 年風(fēng)險(xiǎn)為中危者進(jìn)一步進(jìn)行余生風(fēng)險(xiǎn)評估。ASCVD 10 年風(fēng)險(xiǎn)為中危且余生風(fēng)險(xiǎn)不屬于高危的個(gè)體，應(yīng)考慮結(jié)合風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因素決定干預(yù)措施。血脂檢測是發(fā)現(xiàn)血脂異常、評估 ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)和確定干預(yù)策略的基礎(chǔ)。血脂篩查是提高血脂異常早期檢出率和知曉率的有效方式。血脂檢測的頻率應(yīng)依據(jù)年齡、ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)及治療措施監(jiān)測的需要而定。 血脂篩查的頻率和檢測指標(biāo)建議如下： 1）＜ 40 歲成年人每 2～5 年進(jìn)行 1 次血脂檢測（包括 TC、LDL-C、HDL-C 和 TG），≥ 40 歲成年人每年至少應(yīng)進(jìn)行 1 次； 2）ASCVD 高危人群（參見 ASCVD總體風(fēng)險(xiǎn)評估部分）應(yīng)根據(jù)個(gè)體化防治的需求進(jìn)行血脂檢測； 3）在上述人群接受的血脂檢測中，應(yīng)至少包括 1 次 Lp(a) 的檢測； 4）血脂檢測應(yīng)列入小學(xué)、初中和高中體檢的常規(guī)項(xiàng)目； 5）FH 先證者的一級和二級親屬均應(yīng)進(jìn)行血脂篩查，增加 FH 的早期檢出率。 血脂檢查的重點(diǎn)對象為： 1）有 ASCVD 病史者； 2）存在多項(xiàng) ASCVD 危險(xiǎn)因素（如高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙）的人群； 3）有早發(fā) CVD 家族史者（指男性一級直系親屬在 55 歲前或女性一級直系親屬在 65 歲前患 ASCVD），或有家族性高脂血癥患者；
4）皮膚或肌腱黃色瘤及跟腱增厚者。
臨床上，需要綜合血脂基礎(chǔ)、流行病學(xué)、遺傳學(xué)和臨床干預(yù)等研究證據(jù)，提出血脂管理的首要干預(yù)靶點(diǎn)、次要干預(yù)靶點(diǎn)及管理建議。血脂干預(yù)靶點(diǎn)的目標(biāo)值是多少？ 基于大規(guī)模臨床研究的結(jié)果，為了有效降低 ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)，提出了不同風(fēng)險(xiǎn)等級個(gè)體 LDL-C 和非 HDL-C 的目標(biāo)值。
降脂治療的策略包括生活方式干預(yù)和藥物治療。 當(dāng)生活方式干預(yù)不能達(dá)到降脂目標(biāo)時(shí)，應(yīng)考慮加用降脂藥物。他汀類藥物是降膽固醇治療的基礎(chǔ)，中等強(qiáng)度的他汀類藥物是中國人群降脂治療的首選策略。當(dāng)他汀類藥物或血脂康不能使 LDL-C 達(dá)標(biāo)時(shí)，可聯(lián)合使用非他汀類降脂藥物，如膽固醇吸收抑制劑或 PCSK9 抑制劑。對于超高?；颊?，當(dāng)基線 LDL-C 較高（未使用他汀類藥物患者，LDL-C ≥ 4.9 mmol/L；或服用他汀類藥物患者，LDL-C ≥ 2.6 mmol/L），預(yù)計(jì)他汀類藥物聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑不能使 LDL-C 達(dá)標(biāo)時(shí)，可考慮直接采用他汀類藥物聯(lián)合 PCSK9 抑制劑，以保證患者 LDL-C早期快速達(dá)標(biāo)。大量流行病學(xué)研究提示 TG 升高與 ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。此外，孟德爾隨機(jī)化研究也支持 TG 與冠心病呈因果關(guān)聯(lián)。 TG 升高與不良生活方式及飲食密切相關(guān)，運(yùn)動和控制飲食可減少肥胖及胰島素抵抗，從而有效降低 TG。飲酒是 TG 升高的非常重要的因素，TG 升高的個(gè)體更需要嚴(yán)格限制酒精攝入。 降低 TG 的藥物主要包括煙酸類藥物、貝特類藥物及高純度 ω-3 多不飽和脂肪酸（ω-3 脂肪酸）。這三類藥物均可用于嚴(yán)重高 TG 血癥患者，減少胰腺炎發(fā)生。 對采取飲食控制等非藥物治療者，開始的 3～6 個(gè)月應(yīng)復(fù)查血脂水平，如血脂控制達(dá)到建議目標(biāo)值，則繼續(xù)非藥物治療，但仍需每 6 個(gè)月至 1 年復(fù)查 1 次，長期達(dá)標(biāo)者可每年復(fù)查 1 次。首次服用降脂藥物者，應(yīng)在用藥 4～6 周內(nèi)復(fù)查血脂、肝酶和肌酸激酶（creatine kinase，CK）。如血脂參數(shù)能達(dá)到目標(biāo)值，且無藥物不良反應(yīng)，逐步改為每 3～6 個(gè)月復(fù)查 1 次。如治療 1～3 個(gè)月后，血脂仍未達(dá)到目標(biāo)值，需及時(shí)調(diào)整降脂藥物劑量或種類或聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)制的降脂藥物。每當(dāng)調(diào)整降脂藥物種類或劑量時(shí)，都應(yīng)在治療 4～6 周內(nèi)復(fù)查。糖尿病是 ASCVD 的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素，有研究提示血脂異常對糖尿病患者 ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)影響最大。糖尿病患者的血脂異常特點(diǎn)為 TG 升高，HDL-C 降低，LDL-C 正?；蜉p度升高。此時(shí)采用 LDL-C 作為降脂目標(biāo)可能低估患者 ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)， 而非 HDL-C 包含 LDL-C 和 TRL 膽固醇，能更好反映患者致動脈粥樣硬化脂蛋白特征。所以，糖尿病患者推薦采用 LDL-C 和非 HDL-C 同時(shí)作為降脂目標(biāo)。≥ 40 歲的糖尿病患者均為高危，1 型糖尿病病程 ≥ 20 年可作為高危；而 ＜ 40 歲的糖尿病患者，應(yīng)結(jié)合 ASCVD 其他因素（高血壓、吸煙、HDL-C）和（或）靶器官損害確定 ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)。對于 ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)為中、低危的糖尿病患者，均應(yīng)將 LDL-C 控制在 2.6 mmol/L 以下。
特別注意 ≥ 75 歲老年人?；加卸喾N慢性疾病需服用多種藥物，要注意藥物間的相互作用和不良反應(yīng)；高齡患者大多有不同程度的肝腎功能減退，降脂藥物劑量的選擇需要個(gè)體化，起始劑量不宜太大，應(yīng)根據(jù)治療效果調(diào)整降脂藥物劑量并監(jiān)測肝腎功能和 CK。對 ≥ 75 歲老人的 ASCVD 一級預(yù)防，除考慮 ASCVD 發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)外，還需要評估生理功能狀態(tài)、認(rèn)知狀態(tài)、多病共患、多重用藥等老年綜合征特點(diǎn)，更需個(gè)體化選擇，以實(shí)現(xiàn)延長健康預(yù)期壽命并縮短殘疾壽命的終身獲益目標(biāo)。因尚無高齡老年患者他汀類藥物治療靶目標(biāo)的 RCT，對高齡老年人他汀類藥物治療的靶目標(biāo)不作特別推薦。
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