□ 傅春梅 張光榮 余俊英 曾琴 江西中醫(yī)藥大學(xué) 徐友妹 江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院

國醫(yī)大師皮持衡系江西中醫(yī)藥大學(xué)教授、主任醫(yī)師，擅長診治中醫(yī)內(nèi)、兒科疾病，尤其對腎系病證具有豐富的臨床經(jīng)驗。

慢性腎?。–KD）是臨床多種腎臟疾病，如腎小球腎炎、腎盂腎炎、紅斑狼瘡腎炎、腎病綜合征等遷延難愈，患者尿液和血液相關(guān)指標、腎臟病理學(xué)及影像學(xué)發(fā)現(xiàn)異常，或腎小球有效濾過率低于60％的腎臟疾病的統(tǒng)稱。皮持衡認為，慢性腎病病變機理多與濕熱、濕濁相關(guān)，故臨床運用三仁湯為主辨治療效頗佳。

病因病機

慢性腎病多屬中醫(yī)水腫、淋證、腰痛、關(guān)格等范疇。皮持衡在長期臨床工作中發(fā)現(xiàn)，慢性腎病固然以正氣虛損（肺、脾、腎功能失調(diào)為主）為本，但邪實的阻滯、結(jié)聚、干擾在其發(fā)展變化中的作用同樣非常重要而不可忽視，其中尤以濕熱、濕濁最為基本。在慢性腎病中濕熱、濕濁之邪可從外感受，是致病因素；也可在病變過程中自內(nèi)產(chǎn)生，反作用于機體而為病。兩者交相作用，形成惡性循環(huán)而致病情遷延。

濕熱之邪在慢性腎病病程中極為常見。外感濕熱或寒濕傷表、郁久化熱；嗜食酒醴辛辣肥甘或情志不遂，釀?wù)魸駸?；長期服用激素或過用壯陽之品致熱與濕合，都可使?jié)駸嶂扒謹_而存在于慢性腎病多種病證及其不同證型、分期中。濕熱交蒸阻滯，或蘊結(jié)于肺，或浸淫于脾，或損傷及腎，以致肺失治節(jié)、脾失轉(zhuǎn)輸、腎失開合，使津液代謝發(fā)生障礙，濕熱、濕濁又自內(nèi)生，形成內(nèi)外合邪的復(fù)雜病況。濕邪黏滯，熱邪熏蒸，熱蒸濕動，濕郁熱生，相互蘊結(jié)膠著，病機趨勢既可從濕化寒傷陽，又可從熱化燥傷陰，故治療較為棘手。臨床可見，慢性腎病病程中各種感染的發(fā)生，蛋白尿、血尿及水腫的出現(xiàn)，與濕熱邪熾都有一定的關(guān)系。

慢性腎病中的濕濁之邪多因臟腑功能失調(diào)而由內(nèi)產(chǎn)生，尤與脾腎功能失常關(guān)系密切?！端貑枴そ?jīng)脈別論》說：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺……水精四布，五經(jīng)并行?！逼⑦\化水液，其轉(zhuǎn)運輸布是體內(nèi)津液正常運行的關(guān)鍵；“腎者 水臟，主津液”（《素問·逆調(diào)論》），為肺脾氣化之根，腎元之氣化是津液代謝的動力。若脾胃陽氣虛損，失卻運化轉(zhuǎn)輸之功，水谷精微則不從正化，“水反為濕，谷反為滯”；腎陽虛損、腎氣不足，失于溫煦、蒸騰，不能促進水液的清濁泌分，則水聚濕凝，均可致濕濁內(nèi)蘊而因虛致實。濕濁垢穢滯著，不僅壅遏三焦水道，阻礙三焦氣機氣化，而且遏阻脾腎陽氣，使之不能振奮，升降開合失司，水濁不泄而留滯，以至血液中的濁毒物質(zhì)不能正常從腸道、小便清除。

濕熱、濕濁病機在慢性腎病病程中常并存或互相轉(zhuǎn)化。濕熱邪氣性善彌漫、阻遏中焦，使脾胃運化功能失調(diào)、中陽受損，體內(nèi)正氣虧虛而致濕濁內(nèi)生；濕濁凝聚久滯，壅滯三焦、困遏下元，水液清濁難分，水濕郁久生熱則濕熱蘊結(jié)。由此熱處濕中、濕凝成濁、濕濁郁熱，濕熱與濕濁相互影響、相互為患，成為慢性腎病錯綜復(fù)雜病機的基本環(huán)節(jié)，貫穿在其發(fā)生發(fā)展變化過程的始終，使疾病遷延反復(fù)、纏綿難愈。慢性腎病臨床中，神疲乏力、身重困倦，面目或肢體浮腫，口黏膩、咽喉腫痛，脘悶、腹脹食少甚至嘔惡，小便混濁、多泡或有絮狀懸浮，大便不爽或溏垢等癥，舌苔黃膩或白膩，脈滑或緩，均是濕熱、濕濁阻滯、結(jié)聚的具體表現(xiàn)。故應(yīng)該明確提出，慢性腎病中的濕熱證、濕濁證不應(yīng)單純視為標證。

辨治體會

三仁湯為主，隨癥化裁 基于濕熱、濕濁是慢性腎病復(fù)雜病機基本環(huán)節(jié)的認識，皮持衡常運用三仁湯化裁，通陽化氣、升清降濁、行濕清熱，辨證治療多種慢性腎病。而針對其不同原發(fā)病，又酌情靈活配伍其他方藥。如慢性尿路感染者，用三仁湯配合三草（白花蛇舌草、車前草、金錢草）回毒銀花湯；慢性腎小球腎炎者，三仁湯加三子（覆盆子、菟絲子、訶子） 參苓白術(shù)散；腎病綜合征者，加用三仙（仙茅、淫羊藿、仙鶴草）十全大補湯；紅斑狼瘡性腎病，加用知柏一貫煎；梗阻性腎病者，配合三金（金錢草、海金沙、雞內(nèi)金）導(dǎo)赤散；慢性腎病導(dǎo)致慢性腎功能衰竭，則以三仁湯化裁，加復(fù)方丹參滴丸、三七粉等。合用之方，每每采用隔日或隔周交替煎服之法，以便患者適用與堅持治療。

行濕化濁法貫穿治療全過程 慢性腎病既以濕熱濕濁蘊結(jié)、三焦氣化失常為疾病全過程的基本病理變化，化濕泄?jié)崆鍩?、宣暢三焦的基本治法就勢必貫穿始終。三仁湯之組方，用藥看似平淡，卻是“取輕清之品，走氣道以除濕”，合眾藥之力，“辛開肺氣宣達于上，芳化燥濕和降于中，甘淡滲濕利竅于下”，斡旋三焦，重在通行陽氣，調(diào)整臟腑機能，增強抗病祛邪的能力而又以祛濕為核心，達到陽氣敷布，濕濁消散、濕熱清化之目的。臨證時，可根據(jù)具體病證及分類的不同、上中下三焦病位的偏傾、寒熱虛實情況的偏重等，靈活變通、巧妙化裁。

活血化瘀應(yīng)用始終 慢性腎病遷延日久，還常導(dǎo)致氣血運行不暢，臟腑、經(jīng)脈血行阻滯，出現(xiàn)舌質(zhì)暗淡或有瘀點瘀斑、面色晦暗或暗滯、肌膚干燥粗糙、腰痛固定、脈細澀等證候，即所謂“久病入絡(luò)”。故慢性腎病治療時應(yīng)用活血化瘀也必不可少，且宜早期介入并全程施用，以提升療效和延緩腎病之進行性惡化。血瘀輕者，可治以和營通絡(luò)，如當歸、川芎、桂枝、茜草等；血瘀重者，則治以活血化瘀，如桃仁、紅花、地龍、水蛭等。然而慢性腎病終多本虛，活血化瘀宜選用作用較緩和藥物，如丹參、牛膝、雞血藤、紅花、益母草等。其邪偏濕熱者，宜選性平或微寒活血藥，如丹參、赤芍、蒲黃、茜草等；濕濁阻遏者，則應(yīng)注意行氣血化瘀滯，可選用郁金、川芎、延胡索、澤蘭等。

中成藥并用，提高療效 慢性腎病病程長久，病情錯綜，復(fù)雜多變，用藥、處方很難從一，而患者接受治療須曠日持久，用藥單一，同時湯藥服用過多，增添了患者胃腸負擔，會降低患者對治療的依從性。皮持衡臨證時常采用一方湯劑配合一二種中成藥給服的方法，既減輕患者負擔，降低藥物的不良反應(yīng)，又能合理用好藥、用足藥，對于穩(wěn)定病情、提高療效非常有益。

效不更方甚為重要 “效不更方”也稱“守方”。慢性腎病病程冗長，其治療往往需要較長時間，短則數(shù)十日、數(shù)月，長則逾年數(shù)載，宜守方耐心待效，不應(yīng)動輒變法更方。臨床應(yīng)遵循以下原則守服：其一，臨床癥狀或?qū)嶒炇覚z驗改善或明顯好轉(zhuǎn)；其二，臨床癥狀或?qū)嶒炇覚z驗無明顯改善或好轉(zhuǎn)，但病情無變化；其三，臨床癥狀或?qū)嶒炇覚z驗有或增或減的變化，而病因病機如故。

善后調(diào)理總不離脾 慢性腎病病機，始終免不了“水濕”的存在，而“脾”正是水濕輸布、運化的中樞環(huán)節(jié)。故未病和脾、已病理脾、善后益脾乃為至要。其要可概括為：①藥物調(diào)理：繼服治療性藥物，益氣健脾，調(diào)和脾胃。雖然病情初步控制，但欲使其穩(wěn)定、避免反復(fù)，一段時間（1～2年）的維持性治療很有必要，否則疾病一旦復(fù)發(fā)，穩(wěn)定與治愈將更難為之?？蓳?jù)其病證類型、病情輕重、體質(zhì)狀況，選擇二三種中成藥、或?qū)@效之方藥制成散劑、丸劑調(diào)治。②飲食調(diào)養(yǎng)：忌食礙胃傷脾食物。飲食除了要做到優(yōu)質(zhì)低蛋白，忌食海鮮、豆制品類、動物內(nèi)臟外，還要做到低脂、低糖、低鹽，忌食辛辣、煎炸、油膩以及牛肉、狗肉、香菜等發(fā)物。③精神情緒調(diào)節(jié)：條達肝氣，以防擾“脾”。宜保持精神愉快，情緒穩(wěn)定；作息有規(guī)律，不過勞，注意休息，節(jié)制性生活，避免受涼，保持二便通暢等。此外，實驗室指標監(jiān)控也很有必要。如定期復(fù)查尿液、腎功能、雙腎B超等，借以了解與掌握病情動態(tài)，保障善后調(diào)理成效。

典型醫(yī)案

黃某某，女，59歲，2009年6月2日初診。述既往有尿路感染病史，發(fā)現(xiàn)蛋白尿已3年，尿蛋白在（+）～（++）之間。近1個月來乏力腰酸，大便時干時稀，有時尿頻、尿急。檢查：尿蛋白（++）、紅細胞3～5個/HP、白細胞（+++）。舌暗紅，有細裂、苔薄黃略膩，脈弦滑。此濕熱蘊結(jié)下焦，宜清化濕熱、行血和中。方用三仁湯加減：杏仁10g，豆蔻10g（后下），薏苡仁30g，半夏10g，通草6g，竹葉10g，烏賊骨24g，茜草6g，當歸20g，川芎20g，半邊蓮30g，白馬骨30g，槐花15g。

7月7日二診：仍感乏力，大便日行一二次，尚成形，偶有尿頻急，偶感心悸。舌暗紅、苔薄黃，脈沉弦滑。檢查：尿蛋白（+）、紅細胞1～3個/HP、白細胞（±）。證情好轉(zhuǎn)，守方去半邊蓮，加丹參15g，繼服。

9月8日三診：自述無明顯不適，納寐可，小便利，大便量較少，偶有胃脘脹。舌暗紅有瘀斑、苔薄黃，脈沉弦滑。檢查：尿蛋白（+）、紅細胞2～3個/HP、白細胞（±）。證情進一步穩(wěn)定，守上方去白馬骨、槐花、丹參，加雞血藤30g。另擬一方：桃仁10g，紅花6g，生地黃10g，牡丹皮10g，澤瀉10g，山藥10g，土茯苓30g，山茱萸15g，白花蛇舌草30g，蒲公英30g，兩方隔日交替服，以鞏固療效。