水液代謝是指水液的生成、輸布以及水液被人體利用后的剩余部分和代謝廢物的排泄過(guò)程。人體水液代謝是由多個(gè)臟腑共同參與的、非常復(fù)雜的生理過(guò)程，以肺脾腎為中心完成的。

《靈樞·經(jīng)脈別論》說(shuō)：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！边@是對(duì)津液的生成、輸布和排泄的闡釋。津液的生成與輸布，主要由于肺的通調(diào)水道、脾的運(yùn)化輸布、腎的氣化蒸騰和三焦的疏泄決瀆完成。

肺主通調(diào)水道，為水之上源；脾主運(yùn)化水液，為水液代謝之樞紐；腎司開(kāi)合，為主水之臟。《景岳全書(shū)》：“蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其表在肺；水惟畏土，故其制在脾”。“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”?！端貑?wèn)·靈蘭秘典論》說(shuō)：“三焦者，決瀆之官，水道出焉?！蹦I的氣化作用和脾的運(yùn)化功能貫穿水液代謝的始終，相互協(xié)調(diào)共同完成水液的新陳代謝和吐故納新的作用。如脾虛運(yùn)化失調(diào)則精微不能輸布，水濕不得運(yùn)行而停蓄；腎司開(kāi)闔，其開(kāi)闔之功能端賴腎中陰陽(yáng)之互濟(jì)保持相對(duì)之平衡，若腎陽(yáng)虛開(kāi)闔失司則小便不利。水液代謝障礙，勢(shì)必耗傷腎氣，精微遺泄日久，更耗腎之陰陽(yáng)。腎虛溫煦滋養(yǎng)失職，脾氣匱乏，脾虛化生不足，無(wú)力充養(yǎng)先天，二者相互為患，導(dǎo)致水腫發(fā)生。

總之，水液代謝雖然涉及多個(gè)臟腑，主要在于脾腎兩臟。而慢性腎病經(jīng)大量病歷觀察90%以上皆呈現(xiàn)脾腎虛癥候，故認(rèn)為，從脾腎入手是研討此病之關(guān)鍵。

從中醫(yī)學(xué)術(shù)理論體系入手分析，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出腎病之水腫、蛋白尿、血尿與脾腎相關(guān)，其病機(jī)關(guān)鍵為脾、腎功能失調(diào)，三焦氣化失司，尤其是慢性腎臟病，脾腎陰陽(yáng)失調(diào)貫穿疾病的始終。

蛋白是人體的精微物質(zhì)，由脾運(yùn)化之水谷精微與腎藏之精氣化生。蛋白尿的生成，與脾腎兩藏虛損密切相關(guān)。脾虛不能運(yùn)化升清，谷氣下流；脾失統(tǒng)攝，精微下注，所謂“中氣不足，溲便為之變”；腎主封藏，受五臟六腑之精而藏之，若腎氣虧虛，腎失封藏，腎氣不固，精微下泄，也可發(fā)生蛋白尿。血液化生于脾，化精于腎，脈為血府。血液全賴五臟共同作用，才能循行于脈中，布散于全身。任何導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，血不循常道，均可致尿血。正如李用粹云：“脾經(jīng)濕熱之邪，乘所勝而下傳水府……或腎虛火動(dòng)……或勞力傷脾……俱使乘熱下焦，血隨火溢。”

慢性腎病由于陰陽(yáng)失調(diào)日久，水液不能吐故納新分清泌濁，從而釀成濕濁血瘀，發(fā)展為慢性腎衰竭。慢性腎衰竭由多種慢性腎臟疾病日久發(fā)展而來(lái)，其病機(jī)特點(diǎn)是以虛為主，虛實(shí)夾雜；病機(jī)的核心是脾腎兩虛為本，濕濁瘀血內(nèi)停為標(biāo)；脾腎兩虛貫穿其始終。諸如慢性腎衰竭病人臨床上所出現(xiàn)的腰痛膝軟、乏力貧血等均由脾虛腎虛日久所致，此為慢性腎衰竭之本虛。而脾虛運(yùn)化失司，水濕內(nèi)停，腎虛氣化不利，濁不得泄，升清降濁之功能紊亂，濕濁內(nèi)蘊(yùn)，日久必化為濁毒，濕濁毒邪內(nèi)蘊(yùn)日久致血絡(luò)瘀阻為患，臨床出現(xiàn)脘悶納呆、食少嘔惡、少寐煩熱、舌苔垢膩或舌紫瘀斑等癥，此為本病之標(biāo)實(shí)。

辨證必須通過(guò)四診辨證分析，在于陰陽(yáng)偏盛偏衰，有針對(duì)性調(diào)理其陰陽(yáng)失調(diào)，以達(dá)到陰陽(yáng)相濟(jì)。

綜合看慢性腎病屬于本虛標(biāo)實(shí)，治療必須針對(duì)病情緩急，純補(bǔ)純?yōu)a皆不適宜，應(yīng)急則治標(biāo)，緩則標(biāo)本兼顧。

1、從脾腎論治慢性腎臟病水腫

（1）脾腎陽(yáng)虛，溫腎健脾

由于脾腎陽(yáng)虛無(wú)力溫運(yùn)水濕，水濕內(nèi)停泛溢肌膚形成水腫，謂為“陰水”。慢性腎小球腎炎、腎病綜合征癥見(jiàn)全身浮腫，腰以下腫甚，按之凹陷不易恢復(fù)或水腫反復(fù)發(fā)作，小便少，大便溏或溏而不爽，脘腹脹滿，腰痛，畏寒肢冷，精神萎靡，面色晦暗；面色晄白，舌體胖嫩滑潤(rùn)，舌質(zhì)淡或邊緣、舌下有瘀斑，脈沉細(xì)遲或沉澀。治療以溫腎健脾利水活血之劑，方用加味真武湯。藥物組成：附子10-20克（先煎），茯苓30克，白術(shù)15克，白芍20克，黨參15克，麥冬15克，五味子15克，益母草25克，紅花15克，桃仁15克，生姜15克，甘草15克。

（2）濕熱中阻，和中分消

脾氣虛不能升清而濕濁中阻，胃氣滯不能降濁而熱瘀，形成脾胃不和，脾濕胃熱，濕熱中阻之證。周身水腫，以腹水為重者，癥見(jiàn)腹部膨滿，腹水明顯，小便不利，大便秘，五心煩熱，惡心嘔吐，胃脘脹滿，口干食納減少，舌質(zhì)紅苔白厚膩，舌體胖大，脈弦滑或弦數(shù)。方用東垣中滿分消丸衍化之和中消脹飲，弘揚(yáng)東垣治脾胃用分消法之特色。 藥物組成：黃芩15克、黃連10克、草果仁 10克、檳榔15克、半夏15克、干姜10克、陳皮15克、姜黃15克、茯苓20克、黨參15克、白術(shù)15克、豬苓15克、澤瀉15克、知母15克、川樸15克，甘草10克。

（3）肺熱腎寒，清肺健脾溫腎

腎病綜合征、糖尿病腎病等肺、脾、腎三臟寒熱交錯(cuò)功能失調(diào)，癥見(jiàn)水腫（中度或輕度），小便不利；口干渴，胸腔或胃脘灼熱，舌紅苔燥；形寒肢冷，四肢困重，頭昏沉，大便不實(shí)；腰膝酸痛沉重，下肢寒涼，脈象沉。辨證為肺熱、脾腎虛寒，上熱下寒，寒熱交錯(cuò)。方用花粉瞿麥湯上清肺熱、下溫腎寒。藥物組成：天花粉20克，瞿麥20克，附子15克，山藥20克，澤瀉20克，茯苓20克，麥冬20克，知母15克，桂枝 15克，黃芪 30克，甘草15克 。

2、從脾腎論治慢性腎臟病蛋白尿

（1）脾胃虛弱，升陽(yáng)益胃

腎小球腎炎或腎病綜合征、糖尿病腎病等水腫消退后，脾胃虛弱，清陽(yáng)不升，濕邪留戀，癥見(jiàn)體重倦怠，面色萎黃，飲食無(wú)味，口苦而干，腸鳴便溏，尿少，大量蛋白尿，血漿蛋白低，舌質(zhì)淡，苔薄黃，脈弱。方用升陽(yáng)益胃湯加減，藥物組成：黃芪30克、黨參20克、白術(shù)15克   、黃連10克、半夏15克、陳皮15克、茯苓15克、澤瀉15克、防風(fēng)10克、羌活10克、獨(dú)活10克、白芍15克、生姜15克、紅棗3枚、甘草10克。

（2）腎氣不固，益氣補(bǔ)腎攝精

腎氣不足，固攝失司，精微外泄致腎小球腎炎蛋白尿、血尿日久不消失，表現(xiàn)腰痛腰酸，倦怠乏力，頭暈耳鳴，夜尿頻多，舌質(zhì)淡紅，舌體胖，脈沉或無(wú)力。治以補(bǔ)腎固攝，方用參芪地黃湯加味。 藥物組成：熟地20克、山芋15克、山藥20 克、茯苓20克、澤瀉15克、丹皮15克、黃芪30克、黨參20克、菟絲子20克、金櫻子20克。

3、從脾腎論治尿血

(1)腎陰虛內(nèi)熱，補(bǔ)腎益氣清熱

腎陰虧耗，相火妄動(dòng)，血不安謐而下溢為主，同時(shí)兼有氣虛失于固攝之尿血日久不愈，慢性腎小球腎炎、過(guò)敏性紫癜性腎炎、IgA腎病癥見(jiàn)腰痛，手足心熱，神疲乏力，腰膝酸軟，氣短心悸，頭暈耳鳴，尿黃赤，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)或沉數(shù)，方用知柏地黃湯加參芪等補(bǔ)腎益氣清熱，涼血止血。藥物組成：熟地黃20克，山萸肉15克，山藥15克，茯苓15克，牡丹皮15克， 澤瀉15克，知母15克，黃柏10克，龜板15克，女貞子15克，旱蓮草15克，黃芪30克，黨參20克 ，地骨皮15克，甘草15克。

（2）腎虛熱瘀，滋陰收斂止血

病久耗傷腎陰，腎司二便，失于固攝，同時(shí)兼夾有內(nèi)熱瘀滯之慢性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎、過(guò)敏性紫癜性腎炎以血尿?yàn)橹髡?，癥見(jiàn)尿澀痛時(shí)作時(shí)止，肉眼血尿或鏡下血尿，頭昏腰酸，倦怠乏力，五心煩熱，舌紅苔白少津，脈細(xì)數(shù)。治宜滋腎陰收斂固脫，輔以清熱化滯加味理血湯，補(bǔ)虛、育陰、固脫、清熱、化瘀同用，對(duì)于尿血日久耗傷陰血，滑脫不止，兼有熱邪瘀滯者用之甚效。藥物組成:  生龍骨20克、生牡蠣20克、海螵蛸20克、茜草20克、阿膠15克、山藥20克、生白芍15克、焦梔10克、丹皮15克、知母10克、黃柏10克、白頭翁15克、甘草15克。

（3）腎陰虛氣虛，補(bǔ)腎益氣固攝

慢性腎小球腎炎、IgA腎病以血尿?yàn)橹髡卟〕倘站?，血尿頑固者，反復(fù)不愈。癥見(jiàn)全身乏力，體倦氣弱，或久立血尿增多，勞累后加重，或伴心悸、氣短，舌淡潤(rùn)，脈象沉弱或沉細(xì)無(wú)力 。

辨證為氣虛血失統(tǒng)攝不固，方用益氣補(bǔ)腎固攝合劑。

藥物組成：

黃芪40克、太子參20克、白術(shù)15克、龍骨20克、牡蠣20克、熟地15克、山芋20克、金櫻子15克、五倍子10克、茜 草 20克、烏梅炭15克、孩兒茶15克、赤石 脂25克、甘草15克。

慢性腎衰竭由多種慢性腎臟疾病日久發(fā)展而來(lái)，其病機(jī)特點(diǎn)是以虛為主，虛實(shí)夾雜；病機(jī)的核心是脾腎兩虛為本，濕濁瘀血內(nèi)停為標(biāo)；脾腎兩虛貫穿其始終。諸如慢性腎衰竭病人臨床上所出現(xiàn)的腰痛膝軟、乏力貧血等均由脾虛腎虛日久所致，此為慢性腎衰竭之本虛。而脾虛運(yùn)化失司，水濕內(nèi)停，腎虛氣化不利，濁不得泄，升清降濁之功能紊亂，濕濁內(nèi)蘊(yùn)，日久必化為濁毒，濕濁毒邪內(nèi)蘊(yùn)日久致血絡(luò)瘀阻為患，臨床出現(xiàn)脘悶納呆、食少嘔惡、少寐煩熱、舌苔垢膩或舌紫瘀斑等癥，此為本病之標(biāo)實(shí)。因此，張琪教授提出治療時(shí)當(dāng)以健脾補(bǔ)腎為基本治療大法，根據(jù)不同階段正虛邪實(shí)的輕重不同，采用扶正與祛邪同治的方法。

（1）脾虛生濕，化濕醒脾

慢性腎功能衰竭若脾氣衰敗，則運(yùn)化功能失調(diào)，水液不能正常分布，濕濁內(nèi)生，彌漫于三焦，使升降逆亂清濁混淆。臨床以惡心嘔吐、胃脘脹滿、口氣穢臭、頭昏沉、煩悶、舌苔白膩、脈緩等一系列消化道癥狀表現(xiàn)乃“脾為濕困”癥候，必須以化濕醒脾以解除脾困為主治療。治以化濁醒脾以解除脾困為主，方用平胃化濕湯。 藥物組成: 半夏10克、陳皮15克、茯苓15克 、 紫蘇15克 、砂仁10克 、 草果仁15克 、蒼術(shù) 15克 、川樸15克 、竹茹15克 、生姜15克 、甘草15克 。

（2 ）濕熱蘊(yùn)脾，清熱化濕

濕邪蘊(yùn)結(jié)日久則化熱，或體內(nèi)脾胃素?zé)崤c濕熱相互蘊(yùn)結(jié)則脾胃運(yùn)化受阻，形成濕熱痰濁中阻，臨床多見(jiàn)嘔惡，脘腹脹滿不欲飲食，口氣穢有氨味，大便秘結(jié)或不爽，或兼肢體虛腫，舌苔厚膩稍黃少津，脈弦滑等。若傷陰者方用加味甘露飲；加味甘露飲藥物組成：生地15克 ，熟地15克，茵陳15克 ，黃芩10克 ，枳殼15克 ，枇杷葉15克 ，石斛15克 ，天冬15克 ，麥冬15克 ，天花粉15克 ，蘆根20克 ，麥芽15克，佛手15克。若脾胃不和，濕熱中阻，清濁混淆者方用和中消脹飲。

（3 ）脾胃虛弱，健脾和中

慢性腎衰竭病機(jī)主要因素之一為脾胃虛弱，水谷精微不能正常運(yùn)化，氣血化生乏源，而呈現(xiàn)貧血乏力等一系列脾胃虛弱諸癥，脾胃功能之強(qiáng)弱與慢性腎衰竭的預(yù)后關(guān)系極為密切，因此補(bǔ)脾胃以益氣血生化之源在治療中占有十分重要位置。常用六君子湯加當(dāng)歸、白芍，名為歸芍六君湯健脾養(yǎng)血和中。 藥物組成：人參15克 ，白術(shù)20克 ，茯苓 15克 ，甘草10克 ，半夏15克 ，陳皮10克 ， 白芍15克 ，當(dāng)歸15克 。

（4）脾腎兩虛，健脾補(bǔ)腎

“腎如薪火，脾如鼎釜”，脾腎相互資生。慢性腎功能衰竭臨床有大部分患者表現(xiàn)出脾腎虛損癥狀，如倦怠乏力，腰膝酸痛，夜尿頻多，腹脹，舌淡胖而有齒痕，苔白滑，脈沉細(xì)遲弱。常用脾腎雙補(bǔ)方或加味參芪地黃湯脾腎雙補(bǔ)，長(zhǎng)期應(yīng)用取得較好的臨床療效。