?【黃煌醫(yī)案：桂枝茯苓丸的合方】

admin 發(fā)布于 2023-03-04分類：桂枝茯苓丸閱讀(23)評(píng)論(0)

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黃煌：桂枝茯苓丸的合方

　　合方是兩方或數(shù)方聯(lián)合使用的治療方法。猶如軍隊(duì)的聯(lián)合作戰(zhàn)，也如交響樂(lè)團(tuán)的聯(lián)合演奏，其目的是適合病情錯(cuò)綜復(fù)雜多變的需要，是經(jīng)方臨床的常用方法。

 桂枝茯苓丸是經(jīng)典的活血化瘀方，臨床上單純的血瘀病癥固然不少，但很多是夾雜證，如瘀與熱、瘀與郁、瘀與寒、瘀與痰常常相兼，所以，桂枝茯苓丸與他方相合而用的機(jī)會(huì)也相當(dāng)多。

上個(gè)星期，王女士笑著告訴我，藥后月經(jīng)來(lái)了，量還挺多，褲帶松了好一段。這是個(gè)閉經(jīng)患者，43歲。體型肥胖，月經(jīng)已經(jīng)好幾個(gè)月不來(lái)了，體重上升了近10公斤，腹診見(jiàn)左少腹部壓痛，舌質(zhì)暗，斷為有瘀寒，用的是桂枝茯苓丸合麻黃附子甘草湯，再加牛膝：桂枝15克、茯苓15克、赤芍15克、 丹皮15克、桃仁15克、懷牛膝30克、生麻黃10克、制附片10克、生甘草5克，10劑。服藥四天后，月經(jīng)來(lái)潮。復(fù)診時(shí)喜笑顏開(kāi)，直說(shuō)這方真是神了！麻黃附子甘草湯發(fā)汗利濕，也能通月經(jīng)。

劉先生，62歲。面暗，體壯，眼泡腫。2010年4月3日來(lái)診，說(shuō)痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作，發(fā)作即掛水，不堪其苦。有哮喘、膽結(jié)石、高血壓、陳舊性腔梗病史。檢查右下肢浮腫較明顯，靜脈曲張，苔厚白膩面暗，舌底靜脈曲張。我斷為瘀寒，但其病以足痛為主，故用桂枝茯苓丸合大黃附子湯加牛膝：桂枝20克、茯苓20克、赤芍20克、丹皮20克、桃仁20克、懷牛膝40克、制大黃10克、制附片10克、北細(xì)辛5克。5月31日復(fù)診：服上方痛定，至今未發(fā)。大黃附子湯是《金匱要略》的止痛方，專治痛有定處的腰腿痛、腹痛等。

費(fèi)女士， 62歲。體瘦，膚白，兩顴潮紅。2014年12月22日初診。11月24日因"胸痛間作10余天"入院十余天，診斷為冠心病、冠狀動(dòng)脈心肌橋。訴心前區(qū)悶緊感，心慌，腹脹有氣，入夜汗出，下肢易抽筋，寐差，舌嫩質(zhì)暗。有痔瘡及下肢靜脈曲張。是胸痹病，內(nèi)有瘀血?dú)鉁?。方用桂枝茯苓丸合橘枳姜湯加川芎：桂?0克、肉桂10克、茯苓20克、赤芍20克、丹皮20克、桃仁20克、枳殼20克、干姜10克、陳皮15克、川芎15克，10劑。兩周后復(fù)診：藥后烘熱汗出減少，心慌好轉(zhuǎn)。橘枳姜湯是《金匱要略》治療胸痹方，專治胸中氣塞、短氣，合桂枝茯苓丸能寬胸理氣，通陽(yáng)活血。

以上三則案例都是桂枝茯苓丸的合方案。從臨床看，桂枝茯苓丸的合方種類很多，柴胡類方如大柴胡湯、四逆散、柴胡加龍骨牡蠣湯，黃芪類方如黃芪桂枝五物湯，大黃類方如大黃附子湯、桃核承氣湯、瀉心湯，麻黃類方如麻黃湯、麻黃附子細(xì)辛湯、麻黃附子甘草湯，葛根類方如葛根湯、葛根芩連湯，附子類方如四逆湯、真武湯，當(dāng)歸類方如當(dāng)歸芍藥散、當(dāng)歸四逆湯，以及他如橘枳姜湯、排膿散等，都有與桂枝茯苓丸合用的機(jī)會(huì)。如何合？以方證相應(yīng)為原則，有是證合是方。有人說(shuō)，經(jīng)方數(shù)量有限，臨床病情千變?nèi)f化，經(jīng)方夠用否？其實(shí)，這種擔(dān)心是不必要的。經(jīng)方通過(guò)合方就能演變成無(wú)數(shù)新方，如此這般，經(jīng)方臨床還不夠用嗎？

桂枝茯苓丸方證特征中國(guó)中醫(yī)藥報(bào) 2010-01-11 □ 熊興江　中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院 桂枝茯苓丸又名奪命丹（《婦人大全良方》）、催生湯（《濟(jì)陰綱目》），源自《金匱要略婦人妊娠病脈證并治》，本方可以活血化瘀，緩消癥塊。主治下焦瘀血的婦人癥病，即“婦人宿有癥病，經(jīng)斷未及三月，而得漏下不止，胎動(dòng)在臍上者，為癥痼害。妊娠六月動(dòng)者，前三月經(jīng)水利時(shí)胎也。下血者，后斷三月衃也。所以血不止者，其癥不去故也，當(dāng)下其癥，桂枝茯苓丸主之?！睆臈l文可見(jiàn)，“宿有癥病”、“漏下不止”、“血不止”是本方方證辨證關(guān)鍵。 筆者將本方推廣應(yīng)用于治療高血壓病、心律失常、痤瘡、急慢性生殖系統(tǒng)疾病、痛經(jīng)、痔瘡、下肢靜脈曲張、腰椎間盤突出癥等均取得較好療效，且發(fā)現(xiàn)本方所主治的更是一種體質(zhì)類型或者說(shuō)是體質(zhì)狀態(tài)，即患者皮膚偏粗糙，膚色偏暗或黑；臉色偏紅，或暗紅，或鮮紅；體格偏壯實(shí)，容易頭痛、頭暈、失眠，甚至心悸不安；腹部充實(shí)有力，少腹痛或不痛，月經(jīng)色暗，有血塊；大便偏干燥。筆者認(rèn)為“瘀熱”是該體質(zhì)類型的核心，“瘀”是指瘀血內(nèi)停，“熱”是指陽(yáng)明熱結(jié)，郁而化熱，且常取桂枝茯苓丸，或合桃核承氣湯化裁取效。 根據(jù)方證對(duì)應(yīng)的藥證原則，本方證當(dāng)有構(gòu)成本方的五味藥藥證支持。桂枝可以發(fā)汗解肌、溫通血脈、助陽(yáng)化氣，在活血化瘀類方中（如桃核承氣湯）配伍桂枝多取其活血通脈作用，因此悸動(dòng)、上沖、頭身疼痛是運(yùn)用桂枝的指征。茯苓可以利水滲濕、健脾寧心，眩悸、口渴而小便不利是運(yùn)用茯苓的指征。芍藥可以緩急止痛、活血養(yǎng)陰，不僅能緩解胃腸平滑肌的痙攣，而且能緩解腓腸肌等部位的痙攣。桃仁可以活血祛瘀，潤(rùn)腸通便，少腹痛、便秘等是運(yùn)用桃仁的指征。丹皮可以清熱涼血、活血化瘀，少腹痛而出血是運(yùn)用的關(guān)鍵指征，即少腹部按之較硬且疼痛，其出血多為下部出血，如尿血、便血，尤其是與婦人月經(jīng)有關(guān)，或崩中，或漏下。以藥測(cè)證，方中桃仁芍藥相配伍，“故臍直下部觸之有癥，即血塞，然不如大黃牡丹皮湯之小腹腫痞，及抵當(dāng)湯之小腹硬滿之程度，而呈比較軟弱之凝塊，按之微痛?！保ā痘蕽h醫(yī)學(xué)》） 茲舉該方治驗(yàn)案例兩則。案一：混合痔熊某，男，58歲。2008年1月25日初診。主訴：肛門疼痛墜脹不適兩天?；颊哂谢旌现滩∈?0余年，18年前已行手術(shù)治療，后來(lái)仍時(shí)有反復(fù)。兩天前過(guò)度勞累后出現(xiàn)肛門疼痛墜脹不適，便后有少量暗紅色血液；時(shí)有頭暈頭痛，夜間咳喘，胃納好，睡眠尚可，小便黃，大便一直干結(jié)。患者有高血壓病史5年，每年冬天血壓升高，目前在服卡托普利片控制，平素血壓未監(jiān)測(cè)。有嗜煙史，查：患者體格壯實(shí)，面色暗紅，肌肉堅(jiān)緊有力，聲音洪亮；唇色暗紅，舌質(zhì)偏紅，苔薄白，脈弦有力；大腹便便，腹診下腹堅(jiān)滿有力；測(cè)量血壓134／96mmHg；肛周外觀可見(jiàn)贅生物突出，未指檢。中醫(yī)診斷：內(nèi)外痔；西醫(yī)診斷：混合痔。證屬瘀熱互結(jié)下焦，擬桃核承氣湯去芒硝合桂枝茯苓丸治療，處方：桃仁10g，大黃（生）10g，桂枝10g，茯苓15g，赤芍10g，丹皮10g，生甘草6g。3服，水煎服。 患者服上方至第二服大便即軟，痔瘡疼痛大減，外觀贅生物縮小一半，三服后肛門基本不疼，頭暈頭痛基本好轉(zhuǎn)，夜間咳喘減半，一周后贅生物消失。隨訪至今再未復(fù)發(fā)。 按：本案患者肛周疼痛墜脹，有贅生物，唇暗紅是為瘀血證；大腹便便，腹診堅(jiān)滿有力，平素容易頭暈頭痛，血壓升高，大便偏干，舌紅脈弦有力，全為陽(yáng)證實(shí)證，類似于上述“瘀熱”類型的體質(zhì)，考慮桂枝茯苓丸與桃核承氣湯合方治療。 桃核承氣湯原文主治傷寒下焦蓄血證，“太陽(yáng)病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當(dāng)先解外。外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯?！狈阶C中尤以少腹急結(jié)為辨證要點(diǎn)。該方可以瀉熱逐瘀，最適用于大便干結(jié)，下腹疼痛的瘀熱互結(jié)證。葉橘泉認(rèn)為該方證主證為陽(yáng)明里實(shí)證，小腹急結(jié)、瘀血、充血、沖逆、蓄血如狂等癥候群，婦人諸病、癲狂病、充血性頭痛、眼結(jié)膜炎、齒齦炎、急性高血壓、鼻衄、跌打傷腫痛、痔瘡腫痛、肛癰腫痛等，只要具備上述陽(yáng)明病的“色”、“脈”及腹部癥狀（小腹急結(jié)）都可使用本方。該患者肛周疼痛墜脹，大便時(shí)痛苦異常，可以看作是少腹急結(jié)的一種表現(xiàn)。去芒硝是考慮減輕瀉下之力。方中再合桂枝茯苓丸改善腰以下部位（尤以盆腔為主）的血液循環(huán)，加強(qiáng)化瘀，促使瘀血消散吸收。藥后病癥大減，效如桴鼓，說(shuō)明方證對(duì)應(yīng)。 案二：高血壓病、下肢靜脈曲張李某某，男，61歲。2008年12月17日初診。主訴：下肢水腫一年。一年前發(fā)現(xiàn)下肢水腫，按之凹陷明顯，下午明顯，曾服五苓散10余服無(wú)效。時(shí)有頭暈頭痛，胃納可，睡眠尚好，大便容易干結(jié)，小便無(wú)力，有分叉，夜間小便3次。查：血壓150/100mmHg，患者體格壯實(shí)，腹部實(shí)大，腹肌緊張有力；面紅，午后尤甚，唇暗紅，舌苔薄白，脈弦有力。既往有高血壓病史8年，在服卡托普利片，血壓控制情況不詳，有下肢靜脈曲張病史多年，具體不詳。中醫(yī)診斷：水腫、眩暈；西醫(yī)診斷：高血壓病、下肢靜脈曲張。證屬水瘀熱內(nèi)阻，擬桂枝茯苓丸原方，處方：桂枝15g，茯苓30g，桃仁15g，赤芍20g，丹皮15g。3服，水煎服。 患者藥后大便通暢，頭暈頭痛減少，水腫變化不大，無(wú)咽痛、小便黃。擬原方茯苓加至60g，繼續(xù)服用?；颊邎?jiān)持服藥30服，電話告知下肢水腫基本消失，顏面不紅，頭痛頭暈未作，血壓維持在136/86mmHg左右，隨訪至今，患者病情一直平穩(wěn)。 按：該患者下肢水腫與靜脈曲張和高血壓病均有關(guān)聯(lián)。從藥物運(yùn)用指征角度來(lái)看，患者也是一例典型的“瘀熱”體質(zhì)，故用桂枝茯苓丸方治療。值得注意的是，患者共服用桂枝近500g，并未出現(xiàn)“桂枝下咽，陽(yáng)盛則閉”之弊，提示我們只要遵循“有是證用是藥”的原則，臨證放大藥物劑量很可能會(huì)加速疾病痊愈。