上期我們討論了苓桂術(shù)甘湯方證，簡單的回顧一下：氣上沖并見胃部停水而造成的眩暈者，苓桂術(shù)甘湯主之。胃中停飲伴隨氣上沖，向上影響頭腦而出現(xiàn)頭暈?zāi)垦?，或沖上胸部而出現(xiàn)胸肋之滿，短氣，肋下通等，或胃部逆滿，或有小便不利等癥狀表現(xiàn)，在治則上用桂枝甘草降氣上沖，用茯苓白術(shù)利尿祛水。今天我們來討論另外一個(gè)以頭暈為主證的真武湯證。

第82條：太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動(dòng)，振振欲擗地者，真武湯主之。

解讀：太陽病本應(yīng)發(fā)汗，汗出不解，這是由于里有水飲的原因，故而其人仍然發(fā)熱。發(fā)汗而激動(dòng)里水，逆于心下而悸動(dòng)，上沖頭腦而頭眩暈，動(dòng)及經(jīng)脈，且陷入了陰證，則身瞤動(dòng)，振振搖欲擗地。上期我們討論的苓桂術(shù)甘湯方證很相似，也有經(jīng)脈動(dòng)惕，振振搖之癥，但并未如本方證身瞤動(dòng)，振振欲擗地，此為虛衰之征，前者為陽，后者為陰，請(qǐng)注意區(qū)分。

另外，同為發(fā)汗而激動(dòng)水飲而之病，未陷入陰證，還有桂枝去芍藥加茯苓白術(shù)湯。第28條：服桂枝湯，或下之，仍頭項(xiàng)強(qiáng)通，翕翕發(fā)熱，無汗，心下滿微痛，小便不利者，桂枝去桂（芍藥）加茯苓白術(shù)湯主之。

“頭項(xiàng)強(qiáng)通、翕翕發(fā)熱”，表證仍在，無桂枝無以解，《醫(yī)宗金鑒》認(rèn)為當(dāng)是去芍藥之誤。其人有桂枝湯證，應(yīng)當(dāng)汗自出，今卻無汗，心下滿微痛，又好像有里實(shí)證，但里實(shí)小便當(dāng)利，今卻小便不利。所以條文開頭即言服桂枝湯，或下之，當(dāng)為醫(yī)者之誤，因?yàn)榉阶C不對(duì)，所以病仍然存在。此病的主要矛盾點(diǎn)應(yīng)該是小便不利，里有水飲，水飲伴隨氣上沖而逆于上，出現(xiàn)心下滿微痛，里氣阻塞，表失通透，故而看起來像桂枝湯但無汗，必須加茯苓白術(shù)利其小便，再以桂枝去芍藥湯治逆滿解其外。胃有停飲，里氣阻塞，表氣不能通透，如果不祛水，表證必然不能解，如果強(qiáng)發(fā)其汗，悸動(dòng)水飲，變證百出。對(duì)于第28條的內(nèi)容，是去桂還是去芍藥有著不同的見解，大家可以去查詢相關(guān)資料去了解，此次不做討論。

第316條：少陰病，二三日不已，至四五日，腹疼，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便利，或不利，或嘔者，真武湯主之。 

解讀：少陰病，當(dāng)用桂枝加附子湯或麻黃附子甘草湯微發(fā)其汗，但是服藥后未解，又過了一兩天，出現(xiàn)腹痛，自下利的里虛寒證的表現(xiàn)，由于小便不利，四肢沉重、疼痛，這都是水氣造成的，因此只用麻黃附子甘草湯是不能解表的，以及自下利都與內(nèi)有蓄水存在關(guān)系。有水氣逆于上則或咳，或嘔，水氣迫于下則小便或利，或不利，宜真武湯。

條文中，同時(shí)提及小便不利以及小便利兩種癥狀表現(xiàn)。其中小便利，可以理解為小便急迫，是指其人閉不住尿，是由于膀胱括約肌收攝能力出現(xiàn)了問題，屬于陰性癥狀表現(xiàn)。

真武湯不但能治療小便不利、眩暈、振振搖、肉瞤、欲辟地的情況（第28條），也能治療里有停飲有下利的機(jī)轉(zhuǎn)（第316條）。這個(gè)方證中停飲證是主要矛盾，而表證是次要矛盾。另外，聽老師講，真武湯證中的下利癥狀，有將近一半的患者表現(xiàn)為五更瀉。因此對(duì)于五更瀉，可以考慮是否有真武湯證的可能性。

對(duì)于有表證但又水飲者，不能僅僅發(fā)汗解表，也不能僅僅祛水，而需要解表的同時(shí)利尿祛水。外邪內(nèi)飲的方證有我們上面提及的桂枝去桂（芍藥）加茯苓白術(shù)湯，此為陽性證。而真武湯則為陰性證，屬于少陰太陰合病。

真武湯方劑組成：茯苓、芍藥、生姜各三兩，白術(shù)二兩，炮附子一枚。與附子湯僅有生姜、人參一味之差，故主治也略有不同，附子用量減少，且無人參，故治虛寒的能力較弱，但有生姜?jiǎng)t能治嘔逆同時(shí)解表。因此真武湯主治表陰證并由水飲上逆，見眩暈、悸動(dòng)、身瞤、振振搖欲摔倒等癥狀者。

圖、真武湯證

我們同時(shí)也看一下附子湯證的一些條文，以配合我們深入鑒別和理解。附子湯方劑組成：茯苓三兩、白術(shù)四兩、芍藥三兩、人參二兩、附子二枚。附子以溫陽，合以茯苓白術(shù)以祛寒飲并解痹痛，復(fù)用人參補(bǔ)胃氣之虛，芍藥緩拘攣之痛，故治療里虛寒而有水飲或濕痹痛者。

第304條：少陰病，得之一二日，口中和，其背惡寒者，當(dāng)炙之，附子湯主之。 

解讀：少陰病一二日，或傳半表半里，或傳里，其人口中和，不干不苦無熱，而且背部惡寒，當(dāng)為里虛有寒飲的癥狀反應(yīng)，但是還未出現(xiàn)嘔吐下利之癥，可以通過針灸之法，并以附子湯以溫補(bǔ)利水，提前阻斷病情的發(fā)展。背部惡寒陰證和陽證均可見，其口干燥或口中和是其主要鑒別點(diǎn)，對(duì)于辨證甚關(guān)重要，請(qǐng)重點(diǎn)關(guān)注。

第305條：少陰病，身體痛，手足寒，骨節(jié)痛，脈沉者，附子湯主之。

解讀：手足寒而脈沉，此為陰證，陰寒在里，則出現(xiàn)身體痛、骨節(jié)疼，當(dāng)是濕痹的結(jié)果，而非風(fēng)水在表的結(jié)果，故用附子湯主之。此為附子湯的正證，治療寒濕痹痛而脈沉者，胃虛有寒飲，小便不利、身疼痛、骨節(jié)疼或腹部痙攣痛，多屬于此方證，尤其是下肢拘急痛、屈伸不利而脈沉者，捷效有驗(yàn)。

最后，我們來分析胡老的一個(gè)病案，以加深對(duì)真武湯證的理解和認(rèn)識(shí)。

王某，女，75歲。1964年8月20日初診，尿頻、遺尿、淋漓不盡三個(gè)月。1963年3月曾患尿急、尿痛、尿頻，診斷為“膀胱炎”，用抗生素治療而愈。今年5月又出現(xiàn)尿急、尿頻、尿痛，又用抗生素治療而療效不佳，因長期口服西藥，出現(xiàn)食欲差、惡心、頭暈等癥，而求中醫(yī)診治，曾服木通、車前子、黃柏、益智仁、桑鏢峭、熒實(shí)等而未見明顯效果。

現(xiàn)癥：尿頻、遺尿、淋漓不盡，小腹麻木脹痛，心悸，頭暈，腰酸痛，惡心，納差，惡寒，四逆，苔白潤，舌質(zhì)淡暗，脈沉細(xì)遲。辨六經(jīng)為少陰太陰合病。辨方證為真武湯證：制附子9g，生姜9g，茯苓9g，白術(shù)9g，白芍9g。結(jié)果：上藥服一劑，惡心、頭暈已，食欲改善，小便頻減，服三劑，諸癥皆已。

圖、真武湯方證

從刻下癥狀中看，小便不利、里虛寒（惡心、納差、苔白潤、舌質(zhì)淡暗）考慮里虛寒而有停飲；水飲上逆而出現(xiàn)心悸、頭暈；水飲逆于中而出現(xiàn)惡心；水飲迫于下而出現(xiàn)小腹麻木脹痛、腰酸痛。又見惡寒、四逆等陰證表現(xiàn)。最后辨六經(jīng)為少陰太陰合病。

然后辨方證，外邪里飲的方證有陰陽之分，此為陰證，當(dāng)為真武湯證，以附子溫陽振奮機(jī)能，茯苓白術(shù)祛水飲，生姜以降逆兼解表，芍藥緩拘攣之痛。其人服用三劑后諸證已。

今天的筆記就寫到此，下次再見，如果還有下一次的話。