011、小建中湯；012、桂枝加龍骨牡蠣湯；013、茯苓桂枝白術(shù)甘草湯；014、茯苓桂枝甘草大棗湯；015、茯苓桂桂五味甘草湯；016、五苓散；017、防己黃芪湯；018、黃芪桂枝五物湯；019、黃芪白芍桂枝苦酒湯；020、麻黃湯

011、小建中湯

[組成用法]

桂枝6～15g、芍藥15～30g、甘草5～10g、生姜10g、大棗12枚、飴糖適量。將五味藥水煎，濾出藥汁，加飴糖，再放火上使之消融，溫服。每日三次。

[方證]

1．慢性腹痛伴動(dòng)悸、煩熱、虛弱；腹部扁平而肌緊張。

2．舌質(zhì)嫩苔少，脈弦細(xì)。

[現(xiàn)代應(yīng)用]

1．腹中陣發(fā)性痙攣性疼痛為主證的疾病：如慢性淺表性胃炎、萎縮性胃炎、胃及十二指腸潰瘍、胃下垂、過(guò)敏性結(jié)腸炎、胃腸神經(jīng)官能癥、腸系膜淋巴結(jié)核、慢性腹膜炎、慢性肝炎、肝硬化、膽道結(jié)石、慢性膽囊炎、過(guò)敏性紫癜、前列腺增生癥、輸尿管結(jié)石、痛經(jīng)、蛔蟲(chóng)病、股疝、便秘等。

2．以動(dòng)悸、眩暈為主要表現(xiàn)的疾?。荷窠?jīng)衰弱、心率失常、低血壓癥、貧血等。

3．其他方面：肺結(jié)核、血管神經(jīng)性頭痛、血小板減少性紫癜、小兒遺尿癥、水皰性結(jié)膜炎、眼底出血（暴盲）、鼻衄、自汗、盜汗、發(fā)熱、黃疸、遺精等。

[經(jīng)驗(yàn)參考]

治療腹痛為小建中湯所擅長(zhǎng)?！陡山鸱健酚蒙炙帨幢痉剑┲萎a(chǎn)后少腹痛?！短K沈良方》謂此藥治腹痛如神。腹痛輕按即痛，重按卻不甚痛，此是氣痛；重按愈痛而堅(jiān)者，有積也。氣痛不可下，下之愈甚，此虛寒癥也。此藥治腹中虛寒，補(bǔ)血，尤止腹痛?！蹲C治準(zhǔn)繩》說(shuō)：治痢不分亦白久新，但腹中大痛者神效。《張氏醫(yī)通》載形寒飲冷，咳嗽，兼腹痛脈弦者，小建中湯加桔梗；寒熱自汗，加黃芪。胡希恕治一男，42歲。胃脘痛反復(fù)發(fā)作已5年，經(jīng)檢查診斷為“胃黏膜脫垂?！苯ｐI時(shí)胃脘痛，惡寒怕冷，口中和，不思飲，大便微溏，日二次行，下肢酸軟。先與附子理中治之不效，后問(wèn)細(xì)癥，據(jù)有汗出惡風(fēng)脈緩，知為表虛中寒之證，予小建中湯而愈（《經(jīng)方傳真》）。劉家磊用本方化裁治療小兒反復(fù)發(fā)作性腹痛，頗見(jiàn)成效，有效率98．1％（陜西中醫(yī)，1992.12：537）。

本方還具有改善小兒體質(zhì)的作用，對(duì)于虛弱兒的一些疾病有一定的治療效果，這方面日本的報(bào)道比較多。如對(duì)遺尿癥，大塚敬節(jié)曾治一名女孩，14歲，個(gè)子細(xì)長(zhǎng)，面如土色，易疲勞乏力，咽干經(jīng)常飲水。白天小便頻數(shù)，1小時(shí)排兩次，量亦多，夜間遺尿。投與小建中湯，1周后小便約2小時(shí)左右排1次，夜尿減少，兩個(gè)月后，夜尿停止，氣色好轉(zhuǎn)，已變胖（《漢方治療二十年》）。另有報(bào)告以小建中湯治療具有夜間遺尿、虛弱、易疲勞、腹直肌緊張或過(guò)敏癥狀的患兒7例，2—3日獲良效者3例，2周內(nèi)痊愈者4例（王三虎澤，南京中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1986；2：55）。一名12歲男孩，生來(lái)體質(zhì)虛弱，體型瘦，面色不佳。經(jīng)常頭痛而臥床不起，非常痛苦。脈細(xì)，兩側(cè)腹直肌痙攣。山田光胤投與小建中湯，就診當(dāng)日最后一次頭痛，此后，再無(wú)發(fā)作。鞏固治療3個(gè)月，痊愈停藥（山田光胤氏，漢方臨床，?卷1號(hào)）。矢數(shù)道明治一4歲女孩，生來(lái)體弱，型瘦顏面蒼白，易感冒，扁桃體腫大，常反復(fù)發(fā)作高熱，盜汗，夜尿多，經(jīng)常腹痛，因怕感冒而不敢出門。腹壁薄，腹肌緊張如兩根棒狀，給予小建中湯。藥后高燒不發(fā)，即使感冒也能立刻治愈，夜尿量逐日減少，兩個(gè)月能自己外出游玩，腹痛已愈，性格大變，有朝氣，面包轉(zhuǎn)仕，體壯豐滿（矢數(shù)道明，漢方臨床，11卷2號(hào)）。適合本方的兒童多為白瘦休型，毛發(fā)枯黃、易驚、多汗、食欲不振、容易腹痛，下肢易肌肉痙攣，平口情緒低落，不活潑。這些經(jīng)驗(yàn)提示我們從另一個(gè)角度看中醫(yī)“治本”的實(shí)質(zhì)。

使用小建中湯還要注意以下幾個(gè)方面。一、本方是古代有效的強(qiáng)壯劑或調(diào)養(yǎng)劑，適合使用此方者，體質(zhì)呈現(xiàn)出—種“虛弱”狀態(tài)。此種狀態(tài)一是指先天體型，多屬桂枝體質(zhì)；一是指因精力體力過(guò)度消耗，而表現(xiàn)出精力不足，容易疲勞，易出汗，煩熱，肢體酸痛等。二、小建中湯證有比較明顯的腹證：腹直肌痙攣，顯現(xiàn)于淺表，腹壁扁平，呈繃緊狀態(tài)，但按之軟而無(wú)抵抗感，內(nèi)無(wú)硬物、包塊等。在臍周圍向腹底按壓，可觸及腹主動(dòng)脈的搏動(dòng)。三、本方所主之疼痛為陣發(fā)性的痙攣性絞痛，或綿綿作痛，或攣急作痛，經(jīng)常發(fā)作，但程度不劇烈，疼痛部位不定。同時(shí)伴有心悸、煩熱、多夢(mèng)、鼻衄等兼證。當(dāng)以這些兼證為主訴時(shí)，應(yīng)見(jiàn)到本方特有的疼痛、急迫癥狀，才可使用小建中湯。四、適用小建中湯的舌象，舌苔可以是薄白苔、薄黃苔，也可以是厚苔，但舌質(zhì)必須柔嫩，有光澤，若舌質(zhì)為堅(jiān)老而苔厚膩者，就不適宜了。五、方中芍藥以白芍為宜，飴糖屬麥芽糖類，為方中主藥，不可缺少。臨證使用時(shí)若無(wú)飴糖，可用蜂蜜替代，不可用白砂糖代。如納差或不喜甜食可用麥芽代替。本方加味藥多為黃芪、黨參、當(dāng)歸、五味子、酸棗仁等。

[原文點(diǎn)睛]

1．傷寒，陽(yáng)脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛。先與小建中湯，不差者，小柴胡湯主之。（100）

2．傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之。（102）

3．虛勞里急，悸，衄，肢中痛，夢(mèng)失精，四肢酸痛，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之。（《金匱要略》第六篇第十三條）

4．男于黃，小便自利，當(dāng)與虛勞小建中湯。（《金匱要略》第十五篇第二十二條）

5．?huà)D人腹中痛，小建中湯主之。（《金匱要略》第二十二篇第十八條）

桂枝三兩（去皮）、甘草二兩（炙）、大棗十；枚（掰）、芍藥六兩、生姜三兩（切）、膠飴一升。上六味，以水七升，煮取三升，去滓，納飴，更上微火消解。溫服一升，日三服。嘔家不可用建中湯，以甜故也。

[注論精選）

方有執(zhí)：小建中者，桂枝湯倍芍藥而加飴糖也。桂枝湯扶陽(yáng)而固衛(wèi)，衛(wèi)固則榮和。倍芍藥者，酸以收陰，陰收則陽(yáng)歸附也。加膠飴者，甘以潤(rùn)土，土潤(rùn)則萬(wàn)物生也。建，定法也，定法唯中，不偏不黨，王道蕩蕩，其斯之謂乎（《傷寒論條辨》）。

柯韻伯：厥陰為闔，外傷于寒，肝氣不舒，熱郁于下，致傷中氣，故制此方以主之?！朔桨矁?nèi)攘外，瀉中兼補(bǔ)，故名曰建。外癥未除，尚資姜桂以散表，不全主中，故稱曰小。所謂中者有二，一日心中，一日腹中（《傷寒來(lái)蘇集》）。

張路玉：桂枝湯，方中芍藥、桂枝等分，用芍藥佐桂枝以治衛(wèi)氣；小建中方中加倍芍藥，用桂枝佐芍藥以治榮氣，更加膠飴以緩其脾，故名之曰建中，則其功用大有不同耳（《傷寒纘論》）。

徐忠可：謂虛勞者，元陽(yáng)之氣不能內(nèi)統(tǒng)精血，則營(yíng)枯而虛，里氣用急，為悸，為衄，為腹中痛，夢(mèng)失精；元陽(yáng)之氣不能外充四肢之因，則陽(yáng)虛而燥，為四肢酸疼，為手足煩，為咽干口燥。假令胸中之大氣一轉(zhuǎn)，則燥熱之病氣自行，故以桂、芍、甘、姜、棗和其營(yíng)衛(wèi)，而加飴糖一味，以建中氣，此后世補(bǔ)中益氣之祖也。雖無(wú)升柴，而升清降濁之理，具寓此方矣（《金匱要略論注》）。

012、桂枝加龍骨牡蠣湯

[組成用法]

桂枝10～15g、芍藥15～20g、甘草5～10g、生姜10g、大棗12枚、龍骨]5～20g、牡蠣20～30g。水煎服，日三次。

[方證]

1．胸腹動(dòng)悸、易驚、失眠多夢(mèng)。

2．自汗、盜汗。

3．脈浮大而無(wú)力，舌質(zhì)嫩紅、苔少。

[現(xiàn)代應(yīng)用]

1．以心胸動(dòng)悸感，驚恐不安，失眠多夢(mèng)為主證的疾病：如室性心動(dòng)過(guò)速、心肌炎、功能性早搏、甲亢、神經(jīng)衰弱、癔病、癲癇、精神分裂癥、失眠等。

2．汗出異常癥：自汗、盜汗、偏沮（半身出汗）。

3．一些兒科疾病可見(jiàn)本方證，如小兒肺炎、佝僂病、遺尿、小兒睡眠多汗癥、夜啼等。

4．其他疾病如男子不育癥、陽(yáng)痿、早泄、遺精、前列腺增生、陰冷、女子夢(mèng)交、產(chǎn)后血崩、帶下、脫發(fā)、蕁麻疹、奔豚病、支氣管哮喘、肺氣腫、慢性胃炎、消化性潰瘍、更年期綜合征等也有應(yīng)用本方的機(jī)會(huì)。

[經(jīng)驗(yàn)參考]

桂枝加龍骨牡蠣湯在兒科疾病應(yīng)用的機(jī)會(huì)比較多．如魏如恢治療一例小兒肺炎，患兒2歲，使用抗生素及氨茶堿后，汗出不止，曾注射阿托品，當(dāng)時(shí)汗雖止，藥效消失后又大汗淋漓。面色蒼白，咳嗽氣喘，汗出淋漓，四肢欠溫，消瘦神倦，舌淡而嫩。擬桂枝加龍骨牡蠣湯，重用龍骨牡蠣，另加紫菀、川貝母。服三劑后諸癥消失（江西中醫(yī)藥，1985；4：64）。胡義保用本方治療小兒睡眠多汗癥56例，病程最長(zhǎng)6年，最短3個(gè)月。用桂枝加龍骨牡蠣湯加昧，隨證加黃芪、太子參、五味子、白術(shù)、麻黃根。痊愈38例，好轉(zhuǎn)11例，無(wú)效5例（河南中醫(yī)；5：26）。

對(duì)男科病的治療，也常用到本方。如《張氏醫(yī)通》載治少腹急痛，便溺失精，溲出白液者。編者治一位男性青年患者，素質(zhì)孱弱，是個(gè)白面書(shū)生。患者列腺炎，睪丸疼痛、遺精，多夢(mèng)、盜汗，專科屢投清熱活血?jiǎng)┎恍?，視其形瘦目睛精采外露，舌嫩紅苔少，脈大無(wú)力，投桂枝加龍骨牡蠣湯加五味子、芡實(shí)、蓮須，三劑即寐安、汗止，續(xù)服30余劑痊愈（黃煌，《中醫(yī)十大類方》，1995年）。吳有超用本方加味治男性不育癥25例，包括精子數(shù)量不足、不射精等。臨證根據(jù)病情加味：濕阻精竅加滑行、車前子等，瘀阻精竅加穿山甲、王不留行等，療效滿意（吉林中醫(yī)藥，1995；3：25）。

“男子失精，女子夢(mèng)交”為《金匱要略》中本方的主治病證，而失精常見(jiàn)，夢(mèng)交難睹。下面一例夢(mèng)交癥，很有代表性：一女，34歲。入夜每與人交，天明始去，已四五年，誤為“狐仙”，羞愧難言。初則不以為然，久則心悸膽怯，延期失治，病情日重。避臥于鄰家，仍糾纏不散。形體消瘦困倦乏力，少氣懶言，頭暈眼花，腰膝酸軟，帶下多清稀，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)弱。用桂枝18g、白芍、龍骨各20g，甘草、生姜各9g、生牡蠣30g、紅棗7枚。5劑后，渚證消除（徐伯倫，浙江中醫(yī)雜志，1984；1：46）。

以上案例，都應(yīng)與“失精家”的特殊體質(zhì)類型有關(guān)。臨床上的許多疑難雜癥，只要見(jiàn)到桂枝加龍骨牡蠣湯證，用之多效，如編者曾治療陸某，男，57歲，2003年12月8口就診。西醫(yī)診斷為：骨髓增生性病變伴骨髓纖維化?，F(xiàn)癥：化療后，午后至夜間發(fā)熱38°C以上，伴頭暈、汗出，面色痿黃，舌淡苔少，脈芤。西醫(yī)抗菌治療發(fā)熱不退，前來(lái)求治。予桂枝加龍骨牡蠣湯加黨參五劑，囑其服后啜粥取汗。第一頓藥后腹痛，大便量很多，微汗出，體溫降至正常。隨訪，體溫一直正常。

本方是桂枝湯的加味方，因此適用于在桂枝湯證的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)更嚴(yán)重的動(dòng)悸、氣上沖，表現(xiàn)為胸腹部的搏動(dòng)感、易驚恐不安、失眠、睡眠淺、多夢(mèng)、自汗、咨汗?！笆Ь遥俑瓜壹?，陰頭寒，目眩發(fā)落”。是張仲景對(duì)適用這張方的人的體質(zhì)描述。在臨床中可以看作是桂枝體質(zhì)的一種，即膚白體瘦，外表柔弱，皮膚細(xì)膩，小腹腹直肌緊張，腹主動(dòng)脈搏動(dòng)亢進(jìn)，易心悸頭暈；汗出、失眠多夢(mèng)。決定本方能否應(yīng)用還應(yīng)參考脈象和舌象。脈必見(jiàn)浮露，大而無(wú)力，若沉細(xì)沉實(shí)或大而有力，均不是本方脈象；舌質(zhì)嫩紅、濕潤(rùn)、苔薄白者可用，若舌質(zhì)暗紅堅(jiān)老、淡白胖大，舌苔黃膩、焦干、厚膩者均應(yīng)慎用。

睡眠狀況不佳是應(yīng)用本方重要的依據(jù)，臨證時(shí)應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)詢問(wèn)。包括不易入睡、睡眠淺、夢(mèng)多，或亂夢(mèng)紛紛，或作噩夢(mèng)、容易驚醒、夢(mèng)遺、夢(mèng)交。桂枝加龍骨牡蠣湯的加味藥多為黃芪、五味子、酸棗仁、郁金、遠(yuǎn)志、白薇、山萸肉等。不宜過(guò)多，隨證選取一兩味即可。

[原文點(diǎn)睛]

夫失精家，少腹弦急，歷頭寒，目眩發(fā)落，脈極虛芤遲，為清谷，亡血，失材。脈得諸芤動(dòng)微緊，男子失精，女子夢(mèng)交，桂枝加龍骨牡蠣湯主之。（《全匱要略》第六篇第八條）

桂枝、芍藥、生姜各三兩、甘草；兩、大棗十二枚、龍骨、牡蠣各三兩。上七味，以水七升，煮去三升。分溫三服。

[注論精選]

尤在涇：桂枝湯能補(bǔ)虛調(diào)陰陽(yáng)，加龍骨牡蠣者，以失精夢(mèng)交，為神情間病，非此不足以收斂其浮越也（《金匱要略心典》）。

徐忠可：桂枝芍藥通陽(yáng)固陰，甘草姜棗和中上焦之營(yíng)衛(wèi)，使陽(yáng)能生陰。而以安腎寧心之龍骨牡蠣為輔陰之主，后世喜用膠麥而臣姜桂，豈知陰凝之氣，非陽(yáng)不能化耶（《金匱要略論注》）。

張路玉：夫亡血失精，皆虛勞內(nèi)固之證，舉世皆用滋補(bǔ)氣血之藥，而仲景獨(dú)與桂枝湯，其義何居?蓋人身之氣血全賴后天水谷以資生，水谷入胃，其清者為榮，濁者為衛(wèi)，榮氣不榮則上焦熱而血溢，衛(wèi)氣不衛(wèi)則下焦寒而精亡，是以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)為主。榮衛(wèi)和，則三焦各司其職，而火自歸根，熱者不熱，寒者不寒，水谷之精微輸化，而血液之源有賴矣。以其亡脫既憤，恐下焦虛脫不禁，乃加龍骨牡蠣以固斂之（《金匱衍義》）。

013、茯苓桂枝白術(shù)甘草湯

[組成用法]

茯苓12～30g、桂枝10～15g、白術(shù)10～15g、炙甘草3～6g。水煎，溫服，每日三次。

[方證]

1．心下動(dòng)悸、或氣上沖胸、或眩暈。

2．腹部軟弱而胸脅部脹滿、胃內(nèi)有振水聲。

3．小便不利、浮腫傾向。

4．舌體胖大、苔白滑。

[現(xiàn)代應(yīng)用]

1．以眩暈為主訴的疾病，如耳源性眩暈、高血壓性眩暈、神經(jīng)衰弱性眩暈、低血壓、椎—基底動(dòng)脈供血不足等。

2．以心悸為主訴的疾病，如風(fēng)濕性心臟病、冠心病、高血壓性心臟病、肺源性心臟病、心律失常、心臟神經(jīng)官能癥、心臟瓣膜病、心肌炎等。

3．以胃中有振水聲為主訴的疾病，如胃下垂、消化性潰瘍、慢性胃炎、神經(jīng)性嘔吐、胃腸神經(jīng)官能癥等。

4．以胸脅部脹滿、咳嗽為主訴的疾病，如急慢性支氣管炎、支氣管哮喘、百日咳、胸膜炎、心包積液等。

5．眼科疾病，如白內(nèi)障、結(jié)膜炎、病毒性角膜炎、視神經(jīng)萎縮、中心性漿液性脈絡(luò)膜炎，視網(wǎng)膜病變等也有使用的機(jī)會(huì)。

6．其他方面如慢性腎炎、腎結(jié)石、肝硬化腹水、特發(fā)性水腫、婦科帶下、羊水過(guò)多、小兒狐疝、過(guò)敏性鼻炎、耳鳴、睪丸鞘膜積液等。

[經(jīng)驗(yàn)參考]

“氣上沖胸”是苓桂術(shù)甘湯證的病機(jī)所在，“起則頭?！眲t是本方證的特征表現(xiàn)，多見(jiàn)于心臟疾病。對(duì)此，劉渡舟先生有豐富的使用經(jīng)驗(yàn)。他以本方為基本方治療冠心病、肺心病、心肌炎等心臟病，其經(jīng)驗(yàn)如下：要抓住心臟病屬于水氣上沖的特征，一是水舌，即舌質(zhì)淡嫩，舌苔水滑。二是水色，即面色黧黑或面見(jiàn)水斑，水斑就是見(jiàn)于天庭，鼻柱兩側(cè)、兩顴、兩頤、頦部的棕褐色或黑褐色斑點(diǎn)，其色暗滯。三是脈沉弦。此外，并伴有心悸、胸悶、短氣、喘息，且有入夜胸悶等癥狀加重的傾向。尚見(jiàn)頭暈?zāi)垦！⒀室Q、瞼腫面浮等。如治一女，患病毒性心肌炎，經(jīng)中西醫(yī)治療，病情緩解，然心悸、短氣、胸悶、頭眩諸癥不除，且疲乏無(wú)力，面色白虛浮，舌淡胖，苔水滑，脈沉弦而結(jié)。方用桂枝10g、茯苓18g、白術(shù)10g、澤瀉10g、太子參15g，服藥12劑，諸癥基本消失，脈律整齊，繼以苓桂術(shù)甘湯善后，鞏固療效（中國(guó)醫(yī)藥學(xué)報(bào)，1990；4：5557）。矢數(shù)道明治療一例陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速，心臟已增大，胸部有重壓感，短氣湯不暢”心跳過(guò)速，結(jié)代脈，動(dòng)悸，呼吸困難，起立則暈眩，噫氣，尿頻，多汗等、投苓桂術(shù)甘湯加牡蠣，病情逐漸好轉(zhuǎn)（和漢藥，131號(hào)）。

本方所主之眩暈除了見(jiàn)于心臟病之外，還見(jiàn)于腦供血不足性疾病。如張琪研究員治一婦人，年五旬余，一日起床頭眩暈，顫動(dòng)不止，自覺(jué)體內(nèi)有氣上沖，沖則肢體顫抖。脈象沉而有力。西醫(yī)診斷為“腦動(dòng)脈硬化”、“基底動(dòng)脈供血不全”，諸治罔效，以苓桂術(shù)甘湯加澤瀉，3劑后上沖及顫抖、眩暈皆大減，繼服十余劑而安<中醫(yī)雜志，1984；12：7）。

本方也可治療耳源性眩暈，如王天明等用本方治療內(nèi)耳眩暈病2l例，全部病例均經(jīng)西醫(yī)確診，且治療效果不明顯。治以苓桂術(shù)甘湯為基本方并加味，眩暈重者加澤瀉30e；嘔吐重者加陳皮12s、半夏12 8；伴失眠者加生龍骨30g、生牡蠣30g。治愈18例，隨訪一年未復(fù)發(fā)，好轉(zhuǎn)2例，無(wú)效1例（中醫(yī)研究，1990；3：38）。

眩暈還可見(jiàn)于消化系統(tǒng)疾病，不過(guò)多與“心下逆滿”同時(shí)出現(xiàn)，這些疾病查體多有他覺(jué)的“心下震水音”。胃下垂、胃潴留等多見(jiàn)此證。胃切除后的“傾倒綜合征”也會(huì)出現(xiàn)本方證。其臨床常表現(xiàn)為進(jìn)食后上腹部飽脹，疼痛不適，惡心伴嘔吐、噯氣、腸鳴脹氣、腹瀉等消化道癥狀。如果再伴有面色蒼白、頭昏、眩暈、暈厥、顫抖、心悸、出汗等自主神經(jīng)失調(diào)癥狀即可考慮使用本方。

陳保田將本方合四物湯再加生龍骨、生牡蠣，名為鎮(zhèn)眩湯，治療眩暈的范圍頗廣，對(duì)耳源性眩暈、眼源性眩暈、椎—基底動(dòng)脈供血不全引起的眩暈、胃源性眩暈，均有良好療效。治療53例眩暈癥，治愈率為85％（《經(jīng)方的臨床應(yīng)用》，廣東科技出版社，1985）?？傊?，只要伴見(jiàn)水停心下、心動(dòng)悸、心下逆滿、小便不利，或胃內(nèi)有振水聲者，即可投此方。

對(duì)于“夫心下有留飲，其人背寒冷如手大”，多數(shù)注家認(rèn)為該條經(jīng)文所述病癥可用本方治療。那么，我們也可以把該條文借用于治療胃脘部的寒冷。如江西名醫(yī)張海峰先生治療一胃脘痛（十二指腸球部潰瘍）病人，胃脘部厚衣重裹，精神不振，納差便稀，舌淡而胖，苔白滑，脈弦遲。處以俠苓30g、肉桂9g、焦白術(shù)12g、炙什草9g而愈（遼產(chǎn)中醫(yī)雜志，1987；5：3）。類比和借用的思維方法對(duì)擴(kuò)大經(jīng)方的臨床應(yīng)用很有幫助。

呼吸系統(tǒng)的疾病也常用到此方。傅昌格用本方加味治療百口咳重癥之痙攣性咳嗽156例，痊愈148例；好轉(zhuǎn)6例；無(wú)效2例?？傆行?8．8％，處方：伙苓15g、桂枝6g、白術(shù)10g、甘草6g、浙貝母10g、百部15 8、旋覆花6g、桃仁6g、機(jī)殼6g、地龍10g（黑龍江中醫(yī)藥，1992；6：10—11）。慢性支氣管炎也可見(jiàn)到本方證。編者曾治療一男子，咳嗽月余，西醫(yī)診斷為支氣管炎，迭進(jìn)中西藥治療乏效，前來(lái)求治。自覺(jué)胸腹部有氣上沖，痰稀白，惡風(fēng)，晨起臉早浮腫貌。視體形瘦、面色黃白無(wú)華，舌質(zhì)暗、苔白滑，投茯苓桂枝白術(shù)甘草湯七劑而愈。以桶狀胸為特征的肺氣腫，也多有應(yīng)用本方的機(jī)會(huì)。

一些眼病也常常用到本方，陸淵雷先生說(shuō)：“胃水常引發(fā)目疾，赤痛而多哆，本方（指苓桂術(shù)甘湯）加車前子，奇效。時(shí)醫(yī)治日疾，但曉寒涼滋潤(rùn)，桂之溫，術(shù)之燥，皆視為禁藥，于是久久不得愈，而世俗有眼病百帖之口號(hào)”。日本漢方家也有此經(jīng)驗(yàn)，尾臺(tái)榕堂在《類聚方廣義》中說(shuō)到“治飲家眼目生云翳，昏暗疼痛，上沖頭眩，瞼腫，眥淚多者加苡仁。當(dāng)以心胸動(dòng)悸，胸脅支滿等證為目的。治雀目證亦有奇效”。姜崇智等以本方加附子治療病毒性角膜炎3l例，35只眼，均有起病急，初期羞明、流淚、疼痛、異物感等，繼則黑睛出現(xiàn)翳障，呈點(diǎn)狀、星狀的表現(xiàn)。結(jié)果治愈率為87％（山東中醫(yī)雜志，1993；12（2）：18）。中田克雄治療54歲女性，兩眼瞼紅腫，瘙癢難忍15年。好飲茶，尿量少而次數(shù)多，以往站立時(shí)血壓偏低，劇癢時(shí)睜眼都困難。診為水毒證，與苓桂術(shù)甘湯，并囑節(jié)制飲水。服藥不到二十天徹底治愈（廣西中醫(yī)藥，1981；4：封三）。目居高位，水氣上沖每多犯之，臨床切勿一概清熱解毒。

苓桂術(shù)甘湯是一張對(duì)“證”的方劑，而不是對(duì)“病”的方子。本方所治療的病種也都是其他方劑的主治范圍，因此，臨床應(yīng)用時(shí)要嚴(yán)格把握方證的規(guī)定。這樣才能在面對(duì)紛繁的病種和眾多的方劑時(shí)，準(zhǔn)確地選用奉方。本方證多在慢性病的基礎(chǔ)上，因感受外邪、精神刺激、心身疲勞等誘因而引起，有發(fā)作無(wú)定時(shí)，時(shí)好時(shí)壞的臨床特點(diǎn)，發(fā)作時(shí)各種癥狀甚劇，來(lái)勢(shì)猛，但去后則相安無(wú)事。所以臨證的，判斷平時(shí)是否具有水飲內(nèi)停的指征如：眩暈、動(dòng)悸、小便不利，胃內(nèi)振水聲、咳嗽、痰多清稀、浮腫傾向、胸脅支滿、苔滑等，對(duì)正確使用本方有關(guān)鍵的指導(dǎo)意義。

苓桂術(shù)甘湯在臨證時(shí)常需加味或合方，加味藥多為半夏、豬苓、澤瀉、干姜、附子，百合，車前子等．不宜過(guò)多，隨證選取一兩味即可。多與半夏厚樸湯、補(bǔ)中益氣湯、四物湯、防己黃芪湯合方使用。日本醫(yī)家將本方與四物湯合用名為連珠飲，治本方證兼有血虛者。根據(jù)應(yīng)用的側(cè)重不同，方中桂枝可改用肉桂，白術(shù)可改用蒼術(shù)，有時(shí)也可二藥合用以增強(qiáng)療效。

[原文點(diǎn)睛）

1．傷寒，若吐若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起別頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之。（67）

2．心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之。（《金匱要略》第十二篇第十六條）

3．夫短氣有微飲，當(dāng)從小便去之，苓桂術(shù)甘湯i之。腎氣九亦主之。（《金匱要略》第十二篇第十七條）

茯苓四兩、桂枝三兩（去皮）、白術(shù)、甘草（炙）各；兩。上四味，以水六升，煮去三升，去滓，分溫三服。

[注論精選]

王晉三：此太陽(yáng)、太陰之方也，膀胱氣鈍則水蓄，脾不行津液則飲聚。白術(shù)甘草和脾以運(yùn)津液，茯苓桂枝利膀胱以布?xì)饣?。崇上之法，非但治水寒上逆，并治飲邪留結(jié)，頭身振搖（《古方選注·太陽(yáng)中篇》）。

尤在涇：痰飲，陰邪也，為有形，以形礙虛則滿，以陰冒陽(yáng)則眩。苓桂術(shù)甘溫中去濕，治痰飲之良劑，是即所謂溫藥也。蓋痰飲為結(jié)邪，溫則易散，內(nèi)屬脾胃，溫則能運(yùn)耳（《金匱要略心典》）。

徐忠可：若心下有痰飲，心下非即胃也，乃胃之上，心之下，上焦所主．唯其氣挾寒濕，陰邪沖胸及脅而為支滿，支者，撐定不去，如痞狀也。陰邪抑遏上升之陽(yáng)，而目見(jiàn)玄色，故眩。苓桂術(shù)甘湯，正所謂溫藥也，桂、甘之溫化氣，術(shù)之溫健脾，苓之平而走F，以消飲氣，茯苓獨(dú)多，任以為君電（《金匱要略論注》）。

趙以德：《本草》：茯苓能治痰水，伐腎邪。痰，水類也；治水必自小便出之。然其水淡滲，手太陰引入膀胱，故用為君?桂枝、乃于少陰經(jīng)藥。能調(diào)陽(yáng)氣，開(kāi)經(jīng)絡(luò)，況痰水得溫則行，用之為臣；白術(shù)除風(fēng)眩，燥痰水，除脹滿，以佐茯苓，然中滿勿食甘，用甘草何也?蓋桂枝之，得甘則佐其發(fā)散，和其熱而使不僭也；復(fù)益土以制土，甘草有茯苓則不支滿而反滲泄。《本草》曰：甘草能下氣，除煩滿也（《金匱玉函經(jīng)二注》）。

劉渡舟：以苓、桂為君，白術(shù)、炙甘草為臣，茯苓在方中的作用有四個(gè)方面：即甘淡利水消飲，寧心安神定驚，行治節(jié)之會(huì)，利肺氣以通水道，健脾助白術(shù)以利水濕；桂枝在方中有三個(gè)作用：即通心陽(yáng)而消飲，下氣降沖，補(bǔ)心陽(yáng)以制水飲，若無(wú)桂則茯苓不能通心陽(yáng)而降沖逆，無(wú)苓則桂枝不能化飲利水。因此，苓桂配伍，相輔相成，實(shí)為通陽(yáng)降沖，化飲利水之主藥。方中更以白術(shù)健脾制水，炙甘草助桂以通陽(yáng)。本方實(shí)為苓桂劑的代表。

014、茯苓桂枝甘草大棗湯

[組成用法]

茯苓20～30g、桂枝10～15g、炙甘草3～6g、大棗15枚。水煎溫服，每日三次。

[方證]

1．臍下悸動(dòng)，或胸中窒悶不暢、心悸，或腹中痛。

2．眩暈、嘔吐，或小便不利、胃內(nèi)有振水聲。

3．少腹部拘急，舌淡胖，苔白滑。

[現(xiàn)代應(yīng)用]

1以動(dòng)悸、氣上沖等精神神經(jīng)癥狀為主要表現(xiàn)的疾病，如癔病、神經(jīng)衰弱、心血管神經(jīng)官能癥、腹主動(dòng)脈瘤、奔豚病等。

2．包含“腹中有物上沖胸”的癥狀，表現(xiàn)為嘔吐、腹痛的疾病，如慢性胃炎、胃腸神經(jīng)官能癥、消化不良、胃腸道功能紊亂、胃液分泌過(guò)多等。

3．其他方面：失眠、耳源性眩暈、婦女更年期綜合征、心源性水腫等。

[經(jīng)驗(yàn)參考]

本方所主為“欲作奔豚”。奔豚病是以陣發(fā)性地自覺(jué)有一股氣從少腹上沖至胸或咽喉，氣息急迫，痛苦萬(wàn)分，猶如欲死之狀為特征的—種疾病。樸實(shí)質(zhì)性臟養(yǎng)病變，屬一種發(fā)作忭疾病，可因驚恐等情忐刺激，或因誤治而成。如劉渡舟治療：患者，患奔豚證，發(fā)作時(shí)氣從少腹往卜沖逆，至心胸則悸煩不安，胸滿憋氣，呼吸不利，并見(jiàn)頭身汗出。每天發(fā)作兩三次，小便短少不利，有排尿不盡之感。舌質(zhì)淡，苔水滑，脈沉弦無(wú)力。方用茯苓30g、桂枝12g、大棗15枚、炙甘草10g。服用兩劑，則小便暢，奔豚氣不再發(fā)作（《經(jīng)方臨證指南》，天津科學(xué)技術(shù)出版社，1993）。除了這些表現(xiàn)外，奔豚病發(fā)作時(shí)還可表現(xiàn)為胃部、腹部的痙攣性劇痛，這種情況下用本方效果依然明顯。如陳寶田治療一女性患者，因體弱感寒，開(kāi)始呈陣發(fā)性腹痛，痛時(shí)無(wú)固定壓痛點(diǎn)，繼而從少腹如拳大的痛氣上沖于胃脘，其痛難忍?；颊咭а篱]目，緊皺眉頭，緊握兩拳，呼吸俱停，手足發(fā)涼約持續(xù)3～5分鐘，經(jīng)常發(fā)作。西醫(yī)診斷為“胃腸痙攣，癔病”。投苓桂棗甘湯合桂枝加桂湯，2劑痛止，再投3劑以善其后。追蹤1年多未復(fù)發(fā)（《經(jīng)方的臨床應(yīng)用》，廣東科技出版社，1985）。日本醫(yī)家荒木性次也治療一男子，身體瘦高，久患胃病。大約每年發(fā)作一次劇烈胃痙攣。偶然胃痙攣發(fā)作，胃急痛，悶亂而上逆嘔吐，用藥2—3次無(wú)效，苦于難忍如死之境，服苓桂棗甘湯而愈（《古方藥囊》）。此外，苓桂棗甘湯加味尚能治療眩暈。金慎之常用本方配伍夏枯草、鉤藤等清熱乎肝藥治療痰飲眩暈（耳源性眩暈），多能收到近期療效（浙江中醫(yī)雜志，1981；5：216）。

仲景原文說(shuō)本方證是出現(xiàn)在“發(fā)汗：后”，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，本方證可能是由于汗后內(nèi)環(huán)境失衡，左心收縮無(wú)力，導(dǎo)致后向性衰竭，發(fā)生肝瘀血、肺水腫的結(jié)果。從藥理作用來(lái)看，本方所具有的扶陽(yáng)鎮(zhèn)水的功效就是指在擴(kuò)張血管、改善循環(huán)的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)利尿效果，減輕心臟前負(fù)荷，從而消除肺臟瘀血、水腫的作用。在臨床中，的確通過(guò)小便的暢利，奔豚氣消失。本方不僅能治臍下悸，欲作奔豚，即使是奔豚已作見(jiàn)心下悸者，亦能治之。其他如諸飲證，若腹攣急、氣上沖而臍下動(dòng)悸者，用之亦多驗(yàn)。

本方與茯苓桂枝白術(shù)甘草湯均為苓桂類方，藥味僅一味之差，但所主迥然不同。本方重用茯苓并配伍大棗旨在鎮(zhèn)靜安神，后者則用白術(shù)健脾制水。本方與桂枝加桂湯皆能治奔豚證，區(qū)別在于若氣上沖而小便利者剛桂枝加桂湯，氣上帥而小便不利者，用苓桂棗甘湯。難以區(qū)分時(shí)兩方可合方應(yīng)用。茯苓桂枝大棗甘草湯的加味藥多為杏仁、澤瀉，豬苓，以增強(qiáng)降氣、利水之功。本方的煎服法中以甘瀾水先煎茯苓。甘瀾水之說(shuō)有二，一指水在用杓揚(yáng)過(guò)后其表面形成的水珠部分。賈盂輝認(rèn)為甘瀾水的制作過(guò)程是水的復(fù)氧過(guò)程，即以物理方法使水中的溶解氧含量達(dá)飽和狀態(tài)。因?yàn)榈叵滤芙庋醯?，不利于中藥煎煮的氧化分解，故用甘瀾水補(bǔ)其不足（河南中醫(yī)，1992；5：12）。二指新鮮的淘米水經(jīng)過(guò)激烈攪動(dòng)而形成。這種淘米水有多種水溶性維生素，不僅是機(jī)體必需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，而且還可以改善神經(jīng)系統(tǒng)的功能。有興趣的讀者可以照此一試。

[原文點(diǎn)睛]

1．發(fā)汗后，其人臍下悸，欲作奔脬，茯苓桂枝甘草大棗湯i之。（65）

2．發(fā)汗后，臍下悸者，投仲奔豚，茯苓桂枝甘蘋大棗湯主之。（《金匱要咯》第八篇第四條）

茯苓半斤、桂枝四兩（去皮）、甘草；兩（炙）、大棗十五枚（掰）。

上四味，以甘瀾水一斗，先煮茯苓，減二升，納諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。

[注論精選]

成無(wú)己：茯苓以伐腎邪。桂枝能泄奔豚。甘草、大棗之甘，滋助脾土，以平腎氣。煎用甘瀾水者，揚(yáng)之無(wú)力，取不助腎氣也（《注解傷寒淪》）。

方有執(zhí)：臍下悸者，腎乘心，汗后液虛，欲上凌心而克之，故動(dòng)惕于臍下也。欲作，待作而未作之謂（《傷寒淪條辨》）。

柯韻伯：心下悸欲按者，心氣虛；臍下悸者．腎水乘火而上克。豚為水畜，奔則昂首疾馳，酷肖水勢(shì)上干之象。然水勢(shì)尚在下焦，欲作奔豚，尚未發(fā)也，當(dāng)先其時(shí)而治之。茯苓以伐腎邪，桂枝以保心氣，甘草、大棗培土以制水、甘瀾水狀似奔豚，而性則柔弱，故名勞水，用以先煮茯苓，取其下伐腎邪，一惟趨下也。奉方取味皆下，以畏其泛耳（《傷寒來(lái)蘇集》）。

徐忠可：仲景論證，每合數(shù)條以盡其變，故如奔豚一證，由于驚發(fā)，則合四部，見(jiàn)其因同而證異，庶知奔豚之所自來(lái)。又即言其氣從少腹沖至咽喉，以見(jiàn)此病之極。則又即言其兼腹痛，而往來(lái)寒熱，以見(jiàn)此證從表未清來(lái)，而有在半表里者，則于內(nèi)為多。又即言其兼核起，而無(wú)他病者，以見(jiàn)此證有只在太陽(yáng)而未雜他經(jīng)者，則于表為多。又即言汗后臍下悸，欲作奔豚而未成者，以見(jiàn)此證有表去之后，余邪侵腎者，則水氣為多。故曰沖咽喉，曰沖胸，曰沖心．曰臍下悸，而淺深燎然。用和解，用伐腎，用桂不用桂，而酌治微妙，奔豚一證，病因證治，無(wú)復(fù)剩義。茍不會(huì)仲景立方之意。則峻藥畏用。平劑寡效，豈真占方不宜于今耶（《金匱要略論注》）。

015、茯苓桂桂五味甘草湯

[組成用法]

茯苓12～30g、桂枝12～30g、甘草6～10g、五味子10～15g。以水1600ml，煎取600ml，每次服200ml。

[方證]

1．咳嗽、氣喘，氣從少腹上沖胸咽，頭眩心悸。

2．自汗出，面色潮紅，或手足厥冷。

3．舌質(zhì)淡，苔白滑。

[現(xiàn)代應(yīng)用]

1．以呼吸不利為主訴的疾病，如支氣管哮喘、慢性支氣管炎，肺不張、肺氣腫，肺心病，過(guò)敏性哮喘等。

2．其他方面如心臟病、原因不明的低血壓，神經(jīng)衰弱等。

[經(jīng)驗(yàn)參考]

苓桂味甘湯是作為救誤劑出現(xiàn)的，治療小青龍湯服后變證。其方證可以看作是桂枝比蘋湯證又見(jiàn)咳逆卜氣有痰飲者。應(yīng)用時(shí)需注意四個(gè)要點(diǎn)：

—是氣上沖，即病人門覺(jué)有氣向上沖逆心胸。咽喉、胸、腹部有氣窒梗塞感，脹癰感，甚至氣喘、咳逆。如劉景琪治一女，因情志因素致陣發(fā)性臍上悸已8個(gè)月，?？诎l(fā)作3～5次，發(fā)作時(shí)自覺(jué)有氣從少腹上沖，胸悶喉癢，唇麻齒抖，語(yǔ)言不利，面色潮紅，并有冷氣下行，足冷腳軟，步履困難，近一個(gè)月癥狀加劇，頭痛畏光，視力減退。發(fā)作完畢，一切正常，苔薄白，脈滑數(shù)有力。服苓桂味片湯21劑，諸癥消失，隨訪二年未復(fù)發(fā)（上海中醫(yī)藥雜志，1984；6：31）。

二為水飲停滯，包括眩暈動(dòng)悸、咳痰清稀、小便不利、苔滑等。條文中有口燥一癥，為痰濕中阻，津不上承之水飲病表現(xiàn)。曹穎甫所著的《金匱發(fā)微》中記載‘病例：宋姓夫人，平時(shí)?；伎谠?，所服方劑大率不外生地、石斛、麥冬、玉竹、知母、花粉、西洋參之類。見(jiàn)其咳吐涎沫，脈弦而休肥，決為痰飲，投以此方（即苓桂味甘湯），服后終閂不曾飲水，略無(wú)所苦，乃知仲師渴反止為支飲之說(shuō)，信而有征也。

三是冒，即頭如有物裹，頭昏眼花，或意識(shí)朦朧，呈現(xiàn)神態(tài)木然，失去自控的狀態(tài)。低血壓患者常常表現(xiàn)為頭暈眼花，站立欲倒，可以理解為“時(shí)復(fù)冒”。本方對(duì)低血壓也有明顯的治療效果，如張?jiān)朴密吖鹞陡蕼委煹脱獕?2例，所有病例病史均在1年以上，并無(wú)明顯原因可查，且經(jīng)西藥治療效果欠佳?；颊呔?jiàn)頭痛、眩暈、心悸、氣短、身疲乏力等證候，唯于沖氣亡逆時(shí)更為嚴(yán)重，甚則發(fā)為暈厥?；痉綖椋汗鹬?0g、茯苓25g、五味子30g、炙甘草15g。并根據(jù)兼證隨證加味。同時(shí)輔以針灸療法，痊愈34例，顯效6例，好轉(zhuǎn)2例，總有效率100％（張?jiān)频?，河北中醫(yī)，1990；2：9）。

四是原文中描述的“面翕熱如醉狀”，乃氣上沖所致，表現(xiàn)為面色紅赤，并有潮熱感，這與虛陽(yáng)上越的“戴陽(yáng)”證有所不同?；哪拘源沃委熞荒凶?，右肩強(qiáng)硬緊張，頭重如裹，眼充血，眼眵多，投葛根湯無(wú)效，改用苓桂味甘湯，兩三日痊愈（《古方藥囊》）。此案“眼充血”即是“如醉狀”的—種表現(xiàn)形式。又如諏訪重雄用此方治療一名婦女，因被球棒擊中右乳突而致外傷性漿液性內(nèi)耳炎。行鼓膜穿刺排液后，立即疼痛難忍，另行如下兼癥，頭如物裹，足冷，面頰發(fā)熱感，胃內(nèi)有振水聲，投苓桂味甘湯一小時(shí)后，頰郎發(fā)熱感減輕了，次日再穿刺時(shí)，不再有液體（漢方臨床，11卷7號(hào)）。此處的“頰部發(fā)熱感”也是對(duì)“面翕熱”的靈活理解。這些治驗(yàn)對(duì)拓寬臨床思路有很大的啟發(fā)作用。另外，苓桂味甘湯的加味藥多為半夏、射干、紫菀、百部等。不宜過(guò)多．隨證選取一兩味即可。

[原文點(diǎn)睛]

青龍湯下已，多唾口燥，寸脈沉，尺脈微，手足厥逆，氣從，卜肢上沖胸咽，手足痹．其面方熱如醉狀，因復(fù)下流陰股，小便難，時(shí)復(fù)冒者，與茯苓桂枝五味甘草湯治其氣沖。（《金匱要略》第十二篇第三十六條）

茯苓四兩、桂枝四兩（去皮）、甘草（炙）三兩、五味予半升。上四味，以水八升，煮去三升，去滓，分溫三服。

[注論精選]

尤在涇：服青龍湯已，設(shè)其人下實(shí)不虛，則邪解而病除；若虛則麻黃、細(xì)辛辛甘溫散之品，雖能發(fā)越外邪，亦易動(dòng)人沖氣。沖氣，沖脈之氣電。沖脈起于下焦，挾腎脈上行至喉嚨，多唾口燥，氣沖胸咽，面熱如醉，皆沖氣上入之候也。寸沉尺微，手足厥而痹者，厥氣上行，而15口氣不活也。下流陰股，小便難，時(shí)復(fù)冒者，沖氣不歸而仍上逆也。茯苓、桂枝能抑沖氣使之下行；然逆氣非斂不降，故以五味之酸收斂其氣；土厚則陰火自伏。故以甘草之甘補(bǔ)其中也（《金匱要略心典》）。

趙以德，此篇首支飲之病也。以飲水，水性寒，下應(yīng)于腎，腎氣上逆于肺，肺為之不利，肺主行營(yíng)衛(wèi)，肺不利則營(yíng)衛(wèi)受病，猶外感風(fēng)寒．心中有水飲也，故亦用小青龍湯治。服后未已，為水停未散，故多唾；津液未行，故口燥；水在膈上，則陽(yáng)氣衰，寸口脈沉；麻黃發(fā)陽(yáng)，則陰血虛，故尺脈微；尺脈微則腎氣不固守于下，沖、任：二脈相挾，從小腹沖逆而起矣。夫沖、任二脈與腎之大絡(luò)同起于腎下，出胞中，主血海；沖脈卜行者至胸，下行者并足少陰人陰股，下抵足跗上，是動(dòng)則厥逆；任脈至咽喉，上頤循面，故氣沖胸咽；榮衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時(shí)疏不通，手足不仁而痹，其面翕熱如醉狀，因復(fù)下流陰股，小便難；水在膈間，飲火沖逆，削氣不得輸上，故時(shí)復(fù)冒也。《內(nèi)經(jīng)》曰：諸逆沖上皆屬于火。又曰：沖脈為病氣逆里急。故用桂苓五味甘草湯先治沖氣與腎燥（《金匱玉函經(jīng)二注》）。

徐忠可：前咳逆倚息，明知足飲邪侵肺，但使具人下實(shí)不虛，則飲去病除。設(shè)虛多，正氣不足以御邪，得藥，上飲未能去，而下先不堪發(fā)散，動(dòng)其沖氣，以致肺燥如痿而多唾，唾者，其痰薄如唾也。又口燥，燥者，覺(jué)口千，非渴也。寸脈沉，水未去也。尺脈微，下元驟虛也。虛則寒氣下并，手足厥逆，于是腎邪乘心，而氣從小腹上沖胸咽，自腹及胸，白胸及咽，高之至也。手足痹者，不止于厥，而直不用也。畫(huà)翕熱如醉狀，所謂面若妝朱，真陽(yáng)上浮也。然未至于脫，則陽(yáng)復(fù)下流陰股，謂浮于面之陽(yáng)，旋復(fù)在兩股之陰，作熱氣也。陽(yáng)復(fù)歸于下，似較浮出時(shí)稍可，然不歸于腎，而或上熏于面，或下微于股，是狂陽(yáng)無(wú)主，故小便得其燥氣而難。又復(fù)隨經(jīng)犯上而為冒，為眩，總是腎邪動(dòng)，而龍雷之火無(wú)歸，如電光之閃爍無(wú)主。故以桂、苓伐腎邪，加五味斂其肺氣，恐咳甚而火愈不能輯，則沖氣愈不能下也。甘草調(diào)其中土以制水也。腎邪去而氣自不沖，故歸治其沖氣，見(jiàn)初時(shí)以去飲止咳為主，即沖氣發(fā)，其病大，即不得旁圖以分其藥力也（《金匱要略淪注》）。

016、五苓散

[組成用法]

豬苓10～20g、澤瀉15～30g、白術(shù)10～20g、茯苓15～30g，桂枝6～12g。水煎服，分三次。

[方證]

1．小便不利，口渴多飲，發(fā)熱，有浮腫傾向。

2．水入即吐、泄瀉、頭暈、頭痛。

3．舌淡潤(rùn)，苔薄白或滑，脈浮或弦。

[現(xiàn)代應(yīng)用]

1．以頭暈、頭痛為主要表現(xiàn)的病癥：偏頭痛、三叉神經(jīng)痛、頑固性頭痛、顱內(nèi)壓增高性頭痛、梅尼埃病等。如王儉用本方加味治療梅尼埃病60例，結(jié)果癥狀全部消失，服藥2～45劑。處方：茯苓20g、白術(shù)15g、桂枝20g、澤瀉20g、豬苓12g，伴惡心嘔吐者加生姜10g、半夏12g，伴心悸煩躁者加郁金、鉤藤各15g，日一劑，分三次服（中西醫(yī)結(jié)合雜志，1988；6（5）：23）。嚴(yán)仲慶治療24歲女患者，發(fā)作性頭痛伴右半身抽搐，短暫意識(shí)障礙三年。四天前上夜班突感劇烈頭痛，兩側(cè)太陽(yáng)穴及前額尤甚。入院診斷為血管神經(jīng)性頭痛，癲癇待排?？滔骂^痛欲裂，口干渴飲，舌紅，苔微黃而少，脈細(xì)數(shù)。細(xì)詢之雖口干渴飲，但小便卻不多。遂與五苓散原方，當(dāng)夜頭痛即未發(fā)作。七劑后痛止出院。續(xù)服一個(gè)月。觀察3年未見(jiàn)復(fù)發(fā)（新中醫(yī)，1989；5：47）。這種頭痛多伴有面色黃，舌胖大而有齒痕，配合天麻、半夏更好。

2．以水腫、小便不利為主要表現(xiàn)的病癥：急慢性腎小球腎炎、腎病綜合征、急慢性腎盂腎炎、急性膀胱炎、早期腎功能不全、輸尿管結(jié)石、特發(fā)性水腫、心源性水腫、陰囊水腫、肝硬化、手術(shù)后膀胱麻痹、前列腺增生、癃閉等。陳寶田認(rèn)為慢性腎盂腎炎患者，長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素，尿中仍有紅細(xì)胞、腰痛、口渴、小便不利者，應(yīng)投五苓散。急性腎盂腎炎和急性膀胱炎患者，具有明顯的口渴、少尿或發(fā)熱時(shí)，為五苓散的投藥指征，尤以膀胱刺激癥狀改善最快<陳寶田，《經(jīng)方的臨床應(yīng)用》）。

3．以泄瀉、吐水為主要表現(xiàn)的病癥：急慢性胃炎、急性腸炎、流行性腹瀉、消化不良、嬰幼兒腹瀉、暈車暈船等。如林志謀用五苓散治療嬰幼兒腹瀉90例，年齡10個(gè)月～5歲，時(shí)間2天內(nèi)43例，3～5天48例，6天以上9例，方用桂枝5克、澤瀉6克、白術(shù)9克、茯苓10克、豬苓8克，發(fā)熱者加葛根10克、嘔吐者加藿香6克、生姜3克水煎多次頻服，結(jié)果90例中除8例因脫水補(bǔ)液外，其余均服藥治愈，平均止瀉時(shí)間2．5天（湖北中醫(yī)雜志，1992；4：48）。本方能糾正體內(nèi)水分的異常分布和排泄，可使許多頑固的泄瀉迅速得到改善，尤其是伴有脫水者。范淮成等用本方治療腹瀉引起脫水癥347例，從發(fā)病到就診時(shí)間為半天～12天。按原方比例，成人每次6克，1歲以下1．2克，1～3歲1．5克，3～7歲2克，7～14歲3克，結(jié)果治愈串95．7％，與對(duì)照組相比，五苓散治愈率最高，止瀉及脫水糾正時(shí)間最短（云南中醫(yī)雜志，1987；8.1）。編者對(duì)于初來(lái)南京的歐美人因水土不服發(fā)生的腹瀉，常用五苓散加六一散或半夏厚樸湯。另外，胃腸型感冒也多有使。用本方的機(jī)會(huì)。

4．以體腔內(nèi)積液為主要表現(xiàn)的病癥：心包積液、腦積水、關(guān)節(jié)腔積液、胸腔積液、胃潴留、睪丸鞘膜積液（水疝）、腎積水、結(jié)核性滲出性胸膜炎、羊水過(guò)多等。如楊君用本方加味治療一9個(gè)月男嬰，患腦積水（解顱）。服完6劑后囟門明顯凹陷，面色漸轉(zhuǎn)紅潤(rùn)，共服27劑而愈（新醫(yī)藥學(xué)雜志，1978；8：45）。李芳國(guó)用本方加車前子、荔枝核、小茴香治療一3歲半小兒的右側(cè)鞘膜積液，腫脹似鴨蛋大，服藥5劑后縮小至乒乓球大小。原方加黃芪10g，再進(jìn)5劑而愈，隨訪2年未再?gòu)?fù)發(fā)（湖南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1983；2：33）。梅尼埃綜合征為內(nèi)耳迷路水腫，也屬于體腔的積液，照樣可以使用本方。

5．以煩渴多飲為主要表現(xiàn)的病癥：尿崩癥、小兒多飲癥、糖尿病等。如李克紹治一7歲男孩，多飲多尿，診斷為尿崩癥，治療無(wú)效。請(qǐng)李老診治，見(jiàn)其神色、脈象無(wú)異常，惟舌色淡，有白滑苔，像刷一層薄薄不勻的漿糊，因思此癥可能是水飲內(nèi)結(jié)，阻礙津液的輸布，所以才渴欲飲水，飲不解渴，其多尿只是多飲所致，能使不渴，少飲，尿量自會(huì)減少，與五苓散方：白術(shù)12g、茯苓9g、澤瀉6g、桂枝6g、豬苓6g，上方共服兩劑，癥狀見(jiàn)輕，又與原方兩劑，痊愈（《傷寒解惑論》，山東科學(xué)技術(shù)出版社，1978）。

6．近年來(lái)，五苓散用于五官科病癥的報(bào)道越來(lái)越多，如：中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變、急性青光眼、卡他性結(jié)膜炎、假性近視、夜盲癥、急性汩囊炎、旋耳瘡（外耳濕疹）、中耳炎，突發(fā)性耳聾、過(guò)敏性鼻炎、復(fù)發(fā)性口瘡、彌漫性聲帶息肉等。錢光明用本方治療假性近視，5劑即自覺(jué)視力好轉(zhuǎn)，上課可不戴眼鏡。再予10劑，1個(gè)月后復(fù)查視力雙眼由原來(lái)的0．1進(jìn)步到左眼為0．5，右眼為0．6（國(guó)醫(yī)論壇，1988；2：27）。

7．原文有“肉上栗起”的記載，可知本方證也可見(jiàn)于皮膚改變。扁平疣、黃色瘤、蕁麻疹、斑禿（脂溢性皮炎的脫發(fā)）、多形性紅斑、膿皰瘡、水痘、帶狀皰疹、頑固性濕疹、手足的水皰性濕疹等皮膚病也有使用本方的機(jī)會(huì)。

8．其他方面：腎性高血壓，妊娠高血壓綜合征、肺源性心臟病、心臟瓣膜病、經(jīng)前期緊張癥、卵巢囊腫、癲癇、百日咳、遺尿、肥胖癥、汗癥、陽(yáng)痿、失眠，感冒、流感、宿醉、皮下囊腫等。陳寶田經(jīng)驗(yàn)：酒為濕熱之品，其氣上騰，宿醉患者，因其體內(nèi)素多水飲，又飲酒而引動(dòng)宿飲上沖，于飲酒后第二天出現(xiàn)惡心、口渴、頭痛，頭暈、食欲不振，服五苓散后能迅速消除癥狀。若于飲酒前服之，也可預(yù)防發(fā)生宿醉（《經(jīng)方的臨床應(yīng)用》）。據(jù)報(bào)道，五苓散對(duì)減少抗生素副作用也有一定效果，沙文治療11例患感染性發(fā)熱的病人，由于給予一種或幾種抗生素而出現(xiàn)似五苓散證的嘔吐、口渴、尿量減少、心窩部痛等副作用．紛予本方（用散劑沖服4例，浸膏劑7例）后，這些癥狀皆減輕或消失（沙文，中醫(yī)藥研究參考，1973；（2）：25～60）。

[經(jīng)驗(yàn)參考]

五苓散在《傷寒論》中是作為水液調(diào)節(jié)劑來(lái)使用的，既主“蓄水證”，又主脫水癥，是一張雙向調(diào)節(jié)的好方子。“蓄水證”不難理解，脫水癥該如何認(rèn)識(shí)．《傷寒論》386條本方主治“霍亂”，霍亂即暗含脫水狀態(tài)?！靶钏C”并不局限于下焦膀胱，此水可以蓄在機(jī)體任何一處，膀胱也只不過(guò)是個(gè)代名詞罷了?！翱诳识”悴焕笔潜痉阶C的全身表現(xiàn)，同時(shí)還可出現(xiàn)相應(yīng)的局部蓄水證的表現(xiàn)。

五苓散原用于治療水人即吐的“水逆證”。如明代《名醫(yī)類案》載江應(yīng)宿治一仆人，患傷寒發(fā)熱，飲食下咽，少頃盡吐，喜飲涼水，人咽亦吐，號(hào)叫不定，脈洪大浮滑，投本方而愈。后世用于多種嘔吐，如伍炳彩用五苓散加味治療諸嘔吐，如妊娠嘔吐、女性結(jié)扎嘔吐、新生兒嘔吐、溺水后嘔吐、急性胃腸炎嘔吐，皆獲佳效（江西中醫(yī)藥，1985；5：21）。錢光明介紹用五苓散治愈嘔吐宿疾：一女，34歲，自14歲開(kāi)始常于吃飯喝水后片刻即吐，時(shí)緩時(shí)急．20余年多方求治未效。診斷為“慢性胃炎”。余曾多方調(diào)治均罔效，思之再三，再察其面色微黃，骨瘦如柴，舌質(zhì)淡紅，苔厚滑潤(rùn)，脈和緩，忽悟出此莫非是“水逆癥”?投五苓散加味：澤瀉20g，茯苓、豬苓、焦白術(shù)、半夏、生姜各10g，桂杖6g，2劑?；颊咭删咚幬镀降?，僅取一劑試之，豈料嘔吐竟一劑而愈。8個(gè)月后隨訪病未發(fā)（國(guó)醫(yī)淪壇，1988；2：27）。矢數(shù)道明也曾治療一例類似病患：5歲男孩，患痢疾，高熱下降后，出現(xiàn)煩躁，拒絕蓋被，口渴，水人即吐，飲—口吐出兩三口，小便不利，脈浮數(shù)大而尤力。以五苓散2g用米湯溶化服用，服—?jiǎng)﹪I吐停止，小便利，食欲好轉(zhuǎn)，漸漸恢復(fù)（漢方臨床，4卷12號(hào)）。幽門狹窄出現(xiàn)吐水口渴，脫水面容也有使用本方的報(bào)道。

五苓散證主治的口渴，是一種患者自覺(jué)的口渴感，但不能多飲水，多飲水則腹脹難耐，也有喜飲熱水者。俞長(zhǎng)榮治一病人，高熱口渴，譫語(yǔ)不眠，小便短赤，脈浮洪大。與大劑人參白虎湯三劑，口渴反增劇。后詢知患者喜熱飲，雖至手不可近，亦一飲而盡。細(xì)察舌紅無(wú)苔而滑。遂以本方改散劑為湯劑，以肉桂易桂枝，僅兩劑熱退口和，小便清利（《傷寒論匯要分析》，1964，57～58）。

所謂小便不利，包括小便的次數(shù)、排尿量的改變，也包括浮腫。編者經(jīng)驗(yàn)，用于泌尿道感染，本方配豬苓湯更好。五苓散證中的大便多溏而不成形，甚至腹瀉，其治療機(jī)理是“利小便以實(shí)大便”。

其他方面五苓散還可用于醉酒后的不適。日本漢方醫(yī)還用本方治療帶狀皰疹，如土本重治療本病兩例，均為70歲女性。一例在鼻下人中處出現(xiàn)帶狀皰疹，疼痛劇烈；另一例面部、頭部、頸部、胸腹部、背部、右上肢（手掌手背部的水皰特別大）、左下肢出現(xiàn)帶狀皰疹，劇痛。右上肢腫脹明顯，體溫38．9°C。皰疹有擴(kuò)大的趨勢(shì)。此二例曾經(jīng)皮膚科治療皆無(wú)效，特別是第二例，皮膚科醫(yī)生一直未能控制疾病的發(fā)展。作者根據(jù)大塚敬節(jié)著作集使用了五苓散制劑，1日10克，早晚分2次服，連服7天。第一例藥后3日皰疹結(jié)痂，疼痛消失，數(shù)日后痊愈。第二例服藥當(dāng)天體溫開(kāi)始下降，藥后3日水皰全部干燥，很快縮小，疼痛減輕，手掌部皰疹呈褐色結(jié)痂，壓之稍有疼痛，而自發(fā)性疼痛及腫脹消失（國(guó)外醫(yī)學(xué).中醫(yī)中藥分冊(cè)，1982；5：42）。

五苓散的使用還要注意下面幾個(gè)方面。

首先，五苓散有調(diào)節(jié)體內(nèi)水液代謝的作用，但并非單純的利水劑。中國(guó)中醫(yī)研究院研究發(fā)現(xiàn)本方對(duì)五苓散證患者有利尿作用，而對(duì)健康者無(wú)效。矢數(shù)道明對(duì)五苓散的作用給予如下解釋：“它能調(diào)節(jié)細(xì)胞及血液之水分，緩解因滲透壓降低所致之抗利尿作用。尤其對(duì)于本方證血液中之水分，血管外之水分，即休腔及組織內(nèi)水分平衡被破壞時(shí)，組織及體腔內(nèi)有多余之水分，血液濃稠不能滋潤(rùn)時(shí)，本方有調(diào)節(jié)作用。 五苓散能將胃內(nèi)及其他體腔腔管外之水分送人血中；滋潤(rùn)血液而止口渴；血液滋潤(rùn)則白能利尿，也能除煩安眠”（《臨床應(yīng)用漢方處方解說(shuō)》，1983）。

其次，本方的使用范圍十分廣泛，為通治之方。如《醫(yī)方集解》中說(shuō)：“通治諸濕腹?jié)M，水飲水腫，嘔逆泄瀉，水寒射肺，或喘或咳，中暑煩熱，身熱頭痛。膀胱積熱，便秘而渴，霍亂吐瀉，痰飲濕瘧，身痛身重”．這些都是因?yàn)樗５牟课徊煌纬傻摹１痉阶C的脈象多為浮脈，當(dāng)上述疾病出現(xiàn)浮脈時(shí)，不可錯(cuò)認(rèn)為是表證而忽略本方。

再次，注意配伍比例。仲景之方，并不是幾味藥物的簡(jiǎn)單堆砌，也不是單純的藥效相加。有人對(duì)五苓散證治規(guī)律及組方原則進(jìn)行了研究和統(tǒng)計(jì)，計(jì)算出最佳用量：桂枝7．12g、白術(shù)11．86g、茯苓19．06g、豬苓11．83g、澤瀉15．15g，該量與漢代一兩等于現(xiàn)代15．625g的換算比例計(jì)算出的原方劑量相近。比例為1：1．76：2．67：1．66：2．17（桂：術(shù)：茯：豬：澤），與原方基本一致?？梢?jiàn)仲景方不僅具有非凡的實(shí)用性和合理性，而且有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)性和周密性。

還有，本方的服法可以作散劑服，將五味藥研為細(xì)末，溫開(kāi)水沖服，每次3g，亦可以作湯劑服用。當(dāng)治療水腫、水逆證時(shí)，散劑藥效優(yōu)于煎劑。

最后，還應(yīng)與相關(guān)方證作鑒別。五苓散證、腎氣丸證、豬苓湯證，均有小便不利或小便少、口渴。但腎氣丸證有腰腹的拘急疼痛，畏寒感；豬苓湯證的小便不利常伴有排尿頻數(shù)澀痛，小便短赤，煩躁而無(wú)水逆證，可與五苓散證鑒別，本方有與小柴胡湯合用的機(jī)會(huì)，謂之柴苓湯；《丹溪心法》的胃苓散即是本方與平胃散的合方。

[原文點(diǎn)睛]

1．太陽(yáng)病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之。（71）

2．發(fā)汗已，脈浮數(shù)，須渴者，五苓散主之。（72）

3．傷寒汗曲而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草湯主之。（73）

4. 中風(fēng)發(fā)熱，六七日不解而煩，有表里證，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之。（74）

5．病在陽(yáng)，應(yīng)以汗解之，反以冷水漠之，若灌之，其熱被劫不得去，彌更益煩，肉上粟起，意欲飲水，反不渴者，服文蛤散；若不差者，與五苓散。寒實(shí)結(jié)胸，無(wú)熱證者，與三物小陷胸湯，白散亦可服。（141）

6．本以下之，故心下痞，與瀉心湯。痞不解，其人渴而口燥煩，小便不利者，五苓散主之。（156）

7．太陽(yáng)病，寸緩關(guān)浮尺弱，其人發(fā)熱汗出，復(fù)惡寒，不嘔，但心下痞者，此以醫(yī)下之也。如其不下者，病人不惡寒而渴者，此轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明也。小便數(shù)者，大便必硬，不更衣十日，無(wú)所苦也?？视嬎偕倥c之，但以法救之?？收撸宋遘呱ⅰ＃?44）

8．霍亂，頭痛發(fā)熱，身疼痛，熱多欲飲水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。（386）

9．假令瘦人臍下有悸，吐挺沫而癲眩，此水也。五苓散主之。（《金匱要略》第十；篇第三十一條）

10．脈浮，小便不利，微，微熱消渴者，宜利小便，發(fā)汗，五苓散主之。（《金匱要略》第十三篇第四條）

11．渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之?？视嬎恢拐撸筛蛏⒅髦?。（《金匱要略》第十三篇第五條）

豬苓十八銖（去皮）、澤瀉一兩六銖、白術(shù)十八銖、茯苓十八銖、桂枝半兩（去皮）。上五味，搗為散，以白飲和服方寸匕，日三服。多飲暖水，汗出愈。如法將息。

[注論精選]

尤在涇；傷寒之邪，有離太陽(yáng)之經(jīng)而人陽(yáng)明之腑者，有離太陽(yáng)之標(biāo)，而入膀胱之本者。發(fā)汗后，汗出胃干，煩躁飲水者，病去表入里也，為陽(yáng)明腑熱證也。脈浮，小便不利，微熱消渴者，病去標(biāo)而入本，為膀胱腑熱證也。在陽(yáng)明者，熱能消水，與水即所以和胃；在膀胱者，水與熱結(jié)，利水即所以去熱。多飲暖水汗出者，以其脈浮而身有微熱，故以此兼散其表，昔人調(diào)五苓散為表里雙解之劑，非以此耶（《傷寒貫珠集》）。

柯韻伯：……水者腎所司也，澤瀉味咸入腎，而培水之本；豬苓色黑人腎，以利水之用；白術(shù)味甘歸脾，制水之逆流；茯苓色白人肺，清水之源委，而水氣順矣。然表里之邪，諒不因水利而頓解，故必少加桂枝，多服暖水，使水精四布，上滋心肺，外達(dá)皮毛，溱溱汗出，表里之煩熱兩除也。白飲和服，又啜稀粥之微義……（《傷寒來(lái)蘇集》）。

汪苓友：原方只用桂，而成注又云桂枝，且云其味辛，能散濕潤(rùn)燥，作兩可之論，其義何居。《內(nèi)臺(tái)方議》云：桂與桂枝，可以兩用，若兼表邪者，用桂枝，若專利水飲者，卻用桂也，若然，則上方中當(dāng)用桂枝無(wú)疑（《傷寒論辨證廣注》）。

017、防己黃芪湯

[組成用法]

黃芪20～60g、防己12～30g、白術(shù)10～20g、甘草3～6g、生姜三片、大棗6枚。水煎服，每日二次。

[方證]

1．浮腫，以下肢為甚，惡風(fēng)多汗，尿量減少。

2．關(guān)節(jié)痛，特別是膝關(guān)節(jié)腫痛、肌肉痛。

[現(xiàn)代應(yīng)用]

1．特發(fā)性水腫、功能性水腫、急慢性腎小球腎炎、慢性風(fēng)心病、肺心病等以浮腫為主要表現(xiàn)時(shí)可用本方，肝硬化腹水也可參照使用。

2．變形性膝關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、腰椎間盤突出癥等以關(guān)節(jié)疼痛、沉重、活動(dòng)不利、動(dòng)作不靈活為主證時(shí)可見(jiàn)到本方證。

3．一些代謝性疾病也有應(yīng)用本方的機(jī)會(huì)。如痛風(fēng)、糖尿病、高血脂癥，單純性肥胖癥等。

4．其他還用于高血壓病，腦血管疾病，蕁麻疹、狐臭、帶下病、自主神經(jīng)功能紊亂、婦女更年期綜合征等疾病。

[經(jīng)驗(yàn)參考]

仲景川本方主治“風(fēng)水”、“風(fēng)濕”。腎臟疾病有時(shí)可表現(xiàn)為“風(fēng)水”，可使用本方。如岳美中治一40歲男患者，患慢性腎炎，多年不愈，下肢沉重，脛部浮腫，累及足跟痛，幾汗出惡風(fēng)．脈浮，舌質(zhì)淡白，邊有齒痕。尿蛋白（十十+），紅白細(xì)胞（+）。岳老投防已黃芪湯：防已18g，生黃芪24g，白術(shù)9g，炙甘草9g，生姜9g，大棗4枚（掰）。囑其長(zhǎng)期服剛?；颊哌B續(xù)服此方10個(gè)月，檢查尿蛋白（+），又持續(xù)兩個(gè)月，尿蛋白消失，一切癥狀痊愈（《岳美中醫(yī)案集》，人民衛(wèi)生出版社，1978）。王新昌治療—名狼瘡性腎炎并慢性尿毒癥患者，女，16歲，全身浮腫，腰痛劇烈，嘔吐時(shí)作，二便不通，顏面咣白，表情淡漠。血尿素氮58 mg／L，血肌酐1．65 mg／dl，二氧化碳結(jié)合力25．6Vol％，尿蛋白（+++）。予防己黃苠湯合大黃附子細(xì)辛湯去細(xì)辛：防己30g，黃芪30g，白術(shù)30g，甘草6g，附片9g（先煎），大黃10g（后下）。3劑。藥后嘔惡已平，大便已通，小便3～5次／日，每次300 m1。守方再進(jìn)3劑，嘔吐已止，精神好轉(zhuǎn)。仍守前方，大黃改為粉劑吞服（每次1．5克，每日2次）7劑。服后浮腫消退，飲食增加。繼進(jìn)上方7劑后，尿毒癥近期緩解，病情穩(wěn)定（國(guó)醫(yī)論壇，1989；5：17）。關(guān)節(jié)疾病多有“風(fēng)濕”見(jiàn)證，在服用“阿司匹林”等解熱鎮(zhèn)痛藥后雖然疼痛減輕，但出現(xiàn)汗出不止，身重惡風(fēng)時(shí)即可使用本方。肥胖及高脂血癥可用防己黃芪湯改善癥狀。李春生用本方加味治療2例肥胖病合并高脂血癥，經(jīng)3個(gè)月左右，均大為好轉(zhuǎn)。處方：黃芪30g，防己12g，白術(shù)10g，甘草4g，生姜6g，大棗3枚，草決明20g，黃芩10g（中醫(yī)藥學(xué)報(bào)，1983；5：36）。阮士軍也曾用本方加味治療一名肥胖患者，防己、黃芪俱用60g，另加去濕利水之藥，治療兩個(gè)月，體重恢復(fù)至以前水平（北京中醫(yī)雜志，1985；4：35）。本方主治條文中有“汗出”，狐臭即是腋下大汗腺分泌亢進(jìn)所致，因此也可用本方治療。如阮士軍用本方原方（防己、黃芪各30g、白術(shù)15g、甘草6g、生姜9g、大棗20g）治療12例狐臭，全部治愈，療程最短2個(gè)月，最長(zhǎng)6，5個(gè)月（貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)）。日本的矢數(shù)道明也用此方治愈一名15年病程的狐臭患者，形體肥胖，肌肉松軟，腋下汗出甚多，全身倦怠，服藥后那二天即大量排尿，出汗小減少，癥狀隨之逐漸消失（日本東洋醫(yī)學(xué)會(huì)，11卷4號(hào)）。

使用本方要注意以下幾個(gè)問(wèn)題。

其一，“黃芪體質(zhì)”的識(shí)別是關(guān)鍵?！包S芪體質(zhì)”是指適用于黃芪類力的一種體質(zhì)類型，以巾老年人多見(jiàn)。特征如下：面色黃門或黃紅隱隱，或黃暗，都缺乏光澤。外形呈浮腫貌，日無(wú)光彩。肌肉松軟，腹部較膨滿，但腹壁軟弱無(wú)力，猶如棉花枕頭，按之無(wú)抵抗感及痛脹感。腹肌萎縮而脂肪堆積，肚臍相對(duì)顯得深凹，編者謂之“黃芪肚”。整個(gè)人就像一個(gè)盛水的皮囊。平時(shí)易于出汗，畏風(fēng)，遇風(fēng)冷易于過(guò)敏，或鼻塞，或咳喘，或感冒。大便不成形，或先干后溏。易于浮腫，特別是足腫，手足易麻木。舌質(zhì)淡胖，舌苔潤(rùn)。這種人即《金匱要略》所謂的“骨弱肌膚盛”的“尊容人”。營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩、缺乏體力運(yùn)動(dòng)往往足該體質(zhì)形成的原因。

其二，與類似方作鑒別。本方與越婢湯都治療“風(fēng)水”，所主皆有浮腫、關(guān)節(jié)痛、多汗、尿量減少。區(qū)別在于：越婢湯適合麻黃體質(zhì)者，體力比較充實(shí)，皮膚比較粗厚，看上去偏暗，平素少汗；防己黃芪湯適合黃芪體質(zhì)者，體力比較低下，皮膚較細(xì)嫩，平素易出汗。越婢湯證病程較短，并有口渴、身熱等熱象，其浮腫往往是全身性的；防己黃芪湯證病程較長(zhǎng)，常反復(fù)發(fā)作，多伴有畏風(fēng)、疲勞感，浮腫多見(jiàn)于下肢。防己茯苓湯也主水氣，與本方相比，少白術(shù)而重用茯苓，無(wú)生姜、大棗而有桂枝。所主為“四肢腫”、“四肢聶聶動(dòng)”。本方所主水氣側(cè)重于下身，以身重汗出為主證。防己茯苓湯可看作防己黃芪湯和苓桂劑的合方，其鎮(zhèn)靜作用要強(qiáng)于本方。

其三，關(guān)于本方的劑量，日本醫(yī)家丹波元簡(jiǎn)認(rèn)為是后人改動(dòng)，而《干金方》所載卻是原方。當(dāng)為：防己四兩、甘草一兩、白術(shù)三兩、黃芪五兩、生姜：三兩、大棗十二枚。因此，本方單獨(dú)應(yīng)用時(shí)可用大劑量，加味或合方時(shí)，可用小所致，因此也可用本方治療。如阮士軍用本方原方（防己、黃芪各30g、白術(shù)15g、甘草6g、生姜9g、大棗20g）治療12例狐臭，全部治愈，療程最短2個(gè)月，最長(zhǎng)6，5個(gè)月（貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)）。日本的矢數(shù)道明也用此方治愈一名15年病程的狐臭患者，形體肥胖，肌肉松軟，腋下汗出甚多，全身倦怠，服藥后第二天即大量排尿，出汗小減少，癥狀隨之逐漸消失（日本東洋醫(yī)學(xué)會(huì)，11卷4號(hào)）。

使用本方要注意以下幾個(gè)問(wèn)題。

其一，“黃芪體質(zhì)”的識(shí)別是關(guān)鍵?！包S芪體質(zhì)”是指適用于黃芪類力的一種體質(zhì)類型，以巾老年人多見(jiàn)。特征如下：面色黃白或黃紅隱隱，或黃暗，都缺乏光澤。外形呈浮腫貌，目無(wú)光彩。肌肉松軟，腹部較膨滿，但腹壁軟弱無(wú)力，猶如棉花枕頭，按之無(wú)抵抗感及痛脹感。腹肌萎縮而脂肪堆積，肚臍相對(duì)顯得深凹，編者謂之“黃芪肚”。整個(gè)人就像一個(gè)盛水的皮囊。平時(shí)易于出汗，畏風(fēng)，遇風(fēng)冷易于過(guò)敏，或鼻塞，或咳喘，或感冒。大便不成形，或先干后溏。易于浮腫，特別是足腫，手足易麻木。舌質(zhì)淡胖，舌苔潤(rùn)。這種人即《金匱要略》所謂的“骨弱肌膚盛”的“尊容人”。營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩、缺乏體力運(yùn)動(dòng)往往足該體質(zhì)形成的原因。

其二，與類似方作鑒別。本方與越婢湯都治療“風(fēng)水”，所主皆有浮腫、關(guān)節(jié)痛、多汗、尿量減少。區(qū)別在于：越婢湯適合麻黃體質(zhì)者，體力比較充實(shí)，皮膚比較粗厚，看上去偏暗，平素少汗；防己黃芪湯適合黃芪體質(zhì)者，體力比較低下，皮膚較細(xì)嫩，平素易出汗。越婢湯證病程較短，并有口渴、身熱等熱象，其浮腫往往是全身性的；防己黃芪湯證病程較長(zhǎng)，常反復(fù)發(fā)作，多伴有畏風(fēng)、疲勞感，浮腫多見(jiàn)于下肢。防己茯苓湯也主水氣，與本方相比，少白術(shù)而重用茯苓，無(wú)生姜、大棗而有桂枝。所主為“四肢腫”、“四肢聶聶動(dòng)”。本方所主水氣側(cè)重于下身，以身重汗出為主證。防己茯苓湯可看作防己黃芪湯和苓桂劑的合方，其鎮(zhèn)靜作用要強(qiáng)于本方。

其三，關(guān)于本方的劑量，日本醫(yī)家丹波元簡(jiǎn)認(rèn)為是后人改動(dòng)，而《干金方》所載卻是原方。當(dāng)為：防己四兩、甘草一兩、白術(shù)三兩、黃芪五兩、生姜：三兩、大棗十二枚。因此，本方單獨(dú)應(yīng)用時(shí)可用大劑量，加味或合方時(shí)，可用小劑量。許多臨床報(bào)道中，黃芪和防己的用量都較大，均在60克以上，可參考使用。而甘草的用量不宜過(guò)大，3至6克為適宜。另外木方的劑量也應(yīng)參考患者的體重，大致上應(yīng)與體重呈正比。

其四、本方常加味或介方，如氣喘者，加麻黃、杏仁。腹痛者加芍藥。汗多伴口渴、身熱者，加石膏。增加利水消腫的功效，常加茯苓、澤瀉。惡寒、關(guān)節(jié)冷痛者加附子、細(xì)辛等。如本方證伴有易感冒、鼻塞時(shí)合五屏風(fēng)散。腰身疼痛，脈沉惡寒。無(wú)汗或汗出不暢時(shí)合麻黃附子細(xì)辛湯?？诳?、尿量減少伴心悸、眩暈者合五苓散，同時(shí)呈現(xiàn)精神委靡，下肢腫甚者合真武湯等。臨床可隨證加減使用。

最后，還要注意其他方面問(wèn)題。如方中防己的品種應(yīng)采用防己科多年生藤本植物粉防己的根，此又稱漢防己。服用本方后，往往小便量增大，可作為取效指標(biāo)之一。

[原文點(diǎn)睛11．風(fēng)濕，脈浮、身重，汗曲惡鳳者，防己黃芪湯主之。（《金匱要略》第二篇第二十；條）

2．風(fēng)水，脈浮身重，汗曲惡風(fēng)者，防己黃芪湯主之。腹痛加芍藥。（《金匱要略》第十四篇第；十；條）

3．《外臺(tái)》防己黃芪湯：治風(fēng)水，脈浮為在表，其人或頭汗出，表無(wú)他病．病者但下重，從腰以上為和，腰以下當(dāng)腫及陰，難以屈伸。（《金匱要略》第十四篇附方）

防己一兩、甘草半兩（炒）、白術(shù)七錢半、黃芪一兩一分（去蘆）。

上到麻豆大，每抄五錢匕，生姜四片，大棗一枚，水盞半，煎八分；去滓，溫服，良久再服。喘者加麻黃半兩，胃中不和者加芍藥三分，氣上沖者加桂枝三分，下有陳寒者加細(xì)辛三分。服后當(dāng)如蟲(chóng)行皮中，從腰以下如冰，后坐被上，又以一被繞腰以下，溫令微汗，差。

[注論精選]

尤在涇：風(fēng)濕在表，法當(dāng)以汗而解，乃汗不待友而自出，表尚未解而巳虛，汗解之法不可守矣。故不用麻黃出之皮毛之表，而用防己驅(qū)之肌膚之里。服后如蟲(chóng)行皮中，及以腰下如冰，皆濕下行之征也。然非芪、術(shù)、甘草，焉能使：衛(wèi)陽(yáng)復(fù)振，而驅(qū)濕下行哉（《金匱要略心典》）。

陳修園：……川黃芪以走表塞空，棗、革、白術(shù)以補(bǔ)土勝濕，牛姜辛以上風(fēng)，溫以行水，重用防己之走而不守者，領(lǐng)諸藥環(huán)轉(zhuǎn)于周身，使上行下出，外通內(nèi)達(dá)，迅掃而無(wú)余矣（《金匱方歌括》）。

趙以德：脈浮表也，汗出惡風(fēng)，表之虛也，身重，水客分肉也。防己疔風(fēng)腫、水腫，通腠理；黃芪溫分肉，補(bǔ)衛(wèi)虛；白術(shù)治皮風(fēng)止汗；巳草和藥益土；生姜、大棗辛甘發(fā)散。腹痛者，陰陽(yáng)氣塞，不得升降，故加芍藥收陰（《金匱方論衍義》）。

吳謙等：脈浮者，風(fēng)也，身重，濕也，寒濕則脈沉，風(fēng)濕則脈浮。若浮而汗不出惡風(fēng)者，為實(shí)邪，可與麻黃杏仁薏苡甘草湯主之；浮而汗出惡風(fēng)者，為虛邪，故以防己、白術(shù)以去濕，黃芪、甘草以固表，生姜、大棗以和營(yíng)衛(wèi)也（《醫(yī)宗金鑒》）。

018、黃芪桂枝五物湯

[組成用法]

黃芪10～158、桂枝10～1g、白芍10—15 S、生姜20—30 S＼大棗12枚。水煎服，每日3次。

[方證]

1．肢體無(wú)力沉重，活動(dòng)不靈，麻木不仁，酸痛，或肌肉萎縮。

2．浮腫，自汗，惡風(fēng)；舌質(zhì)暗淡。

[現(xiàn)代應(yīng)用]

1．以肢體麻木不仁、感覺(jué)減退或感覺(jué)異常為主證的疾病。如多發(fā)性末梢神經(jīng)炎、糖尿病性周圍神經(jīng)炎、硬皮病、皮肌炎、面神經(jīng)麻痹、腓總神經(jīng)麻痹、雷諾氏病、血管閉塞性脈管炎、多發(fā)性大動(dòng)脈炎（又稱無(wú)脈癥）、肢端血管舒縮功能障礙等。下肢慢性潰瘍、褥瘡、蕁麻疹、血小板減少性紫癜等皮膚科疾病也可參照使用。

2．以肢體疼痛、無(wú)力、僵硬，陣攣、運(yùn)動(dòng)障礙及肌肉萎縮為特征的疾病。如坐骨神經(jīng)痛、頸椎病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、肩周炎、骨質(zhì)增生癥、原發(fā)性腦萎縮、中風(fēng)后遺癥、局限性癲癇、不寧腿綜合征、面肌震顫和面肌痙攣、低鈣抽搐、低鉀性周期麻痹等。

3．產(chǎn)后多血虛，因此產(chǎn)后的諸多病癥也多見(jiàn)本方證。如產(chǎn)后尿潴留、產(chǎn)后痙證、產(chǎn)后身痛、產(chǎn)后自汗盜汗、產(chǎn)后指掌麻脹、產(chǎn)后足痿不用等。其他的婦產(chǎn)科疾病如妊娠惡阻、轉(zhuǎn)胞（妊娠期因胎兒壓迫膀胱等原因，導(dǎo)致小便不出）、帶下、痛經(jīng)、月經(jīng)后期等也可參照辨治。

4．其他方面還用于腎炎、慢性前列腺炎、盜汗、肥胖癥、小兒多汗癥、半身無(wú)汗癥、肝硬化腹水、冠心病、竇性心動(dòng)過(guò)緩、血管神經(jīng)性水腫、原發(fā)性低血壓、慢性腸炎、胃竇炎、慢性鼻炎、肺炎、神經(jīng)衰弱、反復(fù)感冒等。

[經(jīng)驗(yàn)參考]

黃芪桂枝五物湯主治“血痹”，其證為“身體不仁，如風(fēng)痹狀”。所謂“身體不仁”，即肢體酸麻，關(guān)節(jié)活動(dòng)不靈活，受風(fēng)遇冷癥狀加重．“如風(fēng)痹狀”故可有疼痛，但較輕微，主要以酸麻為主。本方證多見(jiàn)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的末梢神經(jīng)疾病和末梢循環(huán)障礙，但后世醫(yī)家對(duì)本方的使用已經(jīng)突破廠這些范疇。如對(duì)治療不寧腿綜合征有比較好的療效。此癥表現(xiàn)為雙側(cè)小腿和足部深處絞痛、困脹、沉緊、瘙癢、蟲(chóng)爬和燒灼等難以形容的不適感，每以黃昏或睡前加重，活動(dòng)和揉搓后癥狀緩解，體格檢查無(wú)明顯陽(yáng)性體征。周世杰等用黃芪、赤白芍、木瓜、牛膝各30g，桂枝12g，當(dāng)歸15g，生姜6g，甘草10g，大棗6枚，為基本方。灼熱加柴胡、梔子、忍冬藤，瘙癢加蒼術(shù)、蟬蛻、苦參，疼痛加桃仁、紅花、川芎。每日一劑，日服三次，十劑為一療程，療程間休息4天。治療31例，觀察3個(gè)療程，痊愈21例，顯效?例，好轉(zhuǎn)3例，治愈率67．7％，總有效率100％（周世杰等，河南中醫(yī)，1993；4：165）。

黃芪桂枝五物湯治療長(zhǎng)期發(fā)熱也有效果。如劉殿青治一35歲女性，低熱兩年余，體溫常在37．5℃左右，偶爾達(dá)38°C。伴有惡風(fēng)怕冷，白汗津津，聲低氣短，食欲不振，大便溏薄，周身乏力等。舌苔薄白，舌質(zhì)淡紅而胖，脈細(xì)緩無(wú)力。給予黃芪30g、桂枝10g、白芍10g、焦白術(shù)1／）g、炙甘草3g 、生姜3片、大棗5枚。服12劑后，癥狀基本消失（江蘇中醫(yī)雜志，1994；l：27）／）。趙克安治療一名4歲遷延性肺炎患兒，中醫(yī)治療—個(gè)月之久，仍低熱不退，體溫在37．5～38°C之間，肺部中、小濕噦音不消，面色蒼白，氣短神疲，虛煩不寧，動(dòng)則氣喘，時(shí)自汗。予黃芪9g、白芍6g、桂枝3g、大棗3枚、干姜3g、附片4g。服一劑，次日煩減神安。再予3劑，體溫降至37°C以下，左肺濕噦音已消失，右肺明顯減少，但仍自汗，原方去姜、附加煅龍牡、五味子，3劑后痊愈（山西中醫(yī)，1994；6；29）。這電可以看作“甘溫除熱”之法的靈活運(yùn)用吧。另外。婦女在妊娠期及產(chǎn)后期間，常因長(zhǎng)時(shí)間缺少運(yùn)動(dòng)、過(guò)多進(jìn)補(bǔ)以及不正確的保養(yǎng)觀念等原因，導(dǎo)致體形肥胖，肌肉松軟，動(dòng)作不靈活，易出現(xiàn)“尊榮人”的特殊體質(zhì)，此時(shí)，本方的運(yùn)用機(jī)會(huì)也相當(dāng)大。本方證除了有身體不仁外，還可見(jiàn)有汗出一證，既可以是自汗，也可以是盜汗，且汗出常見(jiàn)色黃粘衣。

本方中黃芪用量宜大，當(dāng)用至50～100g，尤其是治療雷諾氏病等末梢循環(huán)障礙時(shí)。生姜的作用也同樣不可忽視，原方用六兩，為黃芪、芍藥、桂枝的二倍。生姜可以促進(jìn)周圍血液循環(huán)，服后全身溫暖，引起發(fā)汗、能夠祛風(fēng)散寒，通血痹。臨床應(yīng)用本方時(shí)，可以加桃仁、紅花、川芎、當(dāng)歸、丹參等活血化瘀的藥物，以增強(qiáng)療效。治療面神經(jīng)麻痹多與牽正散合用；治療汗出或無(wú)汗合玉屏風(fēng)散；無(wú)汗者生姜用量要加大；病在上肢者加葛根、桑枝、片姜黃，病在下肢加牛膝等不一而論。當(dāng)歸四逆湯所主也是末梢的循環(huán)障礙，但其證側(cè)重于“經(jīng)”，而本方證則側(cè)重于“絡(luò)”，且寒象要比本方嚴(yán)重。桂枝湯中桂枝、生姜為外藥，芍藥、甘草、大棗為內(nèi)藥。本方可看作桂枝湯去甘草、重用生姜再加黃芪。去甘草則方劑的作用走里減弱，重用生姜?jiǎng)t方劑趨向偏于走表；黃芪也走表，吉益東洞謂之主“肌表之水”。一減二加使整個(gè)方子所主趨于肌膚之間，其所主比桂枝湯更為表淺?；騿?wèn)何不去芍藥?《農(nóng)本草經(jīng)》謂芍藥“除血痹”，故不可去之。總之，本方證的病理狀態(tài)為輕度體力降低（氣血不足）或末梢循環(huán)不良、末梢神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良伴隨自主神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)，引起皮膚感覺(jué)障礙、肌肉攣縮、汗腺分泌異常，有時(shí)出現(xiàn)腹部攣急疼痛（張豐強(qiáng)主編《中醫(yī)名方應(yīng)用大全一一現(xiàn)代方證學(xué)》，中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，1992，85）。本方的治療機(jī)理也是通過(guò)增加末梢血液循環(huán)為局部組織提供充足的營(yíng)養(yǎng)，并能促進(jìn)末梢神經(jīng)的代謝和修復(fù)。

[原文點(diǎn)睛]

1．問(wèn)曰：血痹病從何得之?師曰：夫草襲人骨弱肌膚盛，重因疲勞汗出，臥不時(shí)動(dòng)搖，加被微風(fēng)，遂得之。但以脈自微澀，在寸，、關(guān)上小緊，宜針陽(yáng)氣，令脈和緊去則愈。（《金匱要略》第六篇第一條）

2．血痹陰陽(yáng)俱微，寸9關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如鳳痹狀，黃芪桂枝五物湯主之。（《金匱要咯》第六篇第二條）

黃芪三兩、芍藥三兩、桂枝三兩、生姜六兩、大棗十二枚。上五味，以水六升，煮取；升，溫服七合，日三服。一方有人參。

[注論精選]

尤在涇：陰剛俱微，該人迎、跌陽(yáng)、太溪為言。寸口關(guān)上微，尺中小緊，即陽(yáng)不足而陰為痹之象。不仁者，肌膚頑痹，痛癢不覺(jué)，如風(fēng)痹狀，而實(shí)非風(fēng)也。黃芪桂枝五物和榮之滯，助衛(wèi)之行，亦針引陽(yáng)氣之意。以脈陰陽(yáng)俱微，故不可針而可藥，經(jīng)所謂陰陽(yáng)形氣俱不足者，勿刺以針而調(diào)以甘藥也（《金匱要略心典》）。

魏荔彤：黃芪桂枝五物湯在風(fēng)痹可治，在血痹亦可治也。以黃芪為主固表補(bǔ)中，佐以大棗，以桂枝助衛(wèi)升陽(yáng)，佐以生姜，以芍藥人榮理血，共成厥美，五物而榮衛(wèi)兼理，且表里榮衛(wèi)胃陽(yáng)亦兼理矣。推之中風(fēng)于皮膚肌肉者，亦兼理矣，故不必多求他法也（《金匱要略方論本義》）。

周揚(yáng)?。喝粞宰C以不仁概之，蓋身為我身，則體為我體，而或?yàn)樘弁?，或?yàn)槁槟荆颗c我相阻，其為不十：：甚矣，故以風(fēng)痹象之而非真風(fēng)痹也。經(jīng)口：風(fēng)寒濕三者合而成痹，然何以單言風(fēng)痹也?邪有兼中，人之受之者必有所偏，如多于風(fēng)者，則其痛流行不常，淫于四末。蓋血以養(yǎng)筋，血不通行，則筋節(jié)為之阻塞，且血藏于肝，肝為腎子，腎既受傷，則血無(wú)不壅滯，于是以黃芪固衛(wèi)，芍藥養(yǎng)榮，桂枝調(diào)和榮衛(wèi)，托實(shí)表里，驅(qū)邪外出，佐以生姜宣胃，大棗益脾，豈非至當(dāng)不易者乎。

019、黃芪白芍桂枝苦酒湯

[組成用法]

黃芪30～100g、桂枝10～20g、芍藥10～20g、米醋30～100ml。

米醋與水相合，與其他三藥同煎，溫服。

[方證]

汗出而色黃，浮腫、發(fā)熱、口渴、脈沉。

[現(xiàn)代應(yīng)用）

本方的治療面較專一，即專治黃汗。

[經(jīng)驗(yàn)參考]

本方可以看作“黃汗”的專方，如胡希恕治一女性，30歲。閱長(zhǎng)期發(fā)熱，屢經(jīng)西醫(yī)檢查未見(jiàn)任何器質(zhì)性病變，服中藥未效。證見(jiàn)口渴，出黃汗，惡風(fēng)，虛極無(wú)力，下肢腫重，舌苔薄白，脈沉細(xì)。查黃疸指數(shù)正常，身體皮膚無(wú)黃染。擬黃芪芍桂苦酒湯。生黃芪15g，芍藥10g，桂枝10g，米醋30g。上藥服6劑，諸癥盡去（北京中醫(yī)，1983；4：7）。劉景棋治一女，48歲。因勞動(dòng)后在小河中洗澡，受涼后引起全身發(fā)黃浮腫，為凹陷性，四肢無(wú)力，兩小腿發(fā)涼怕冷，上身出汗，下身不出汗，汗發(fā)黃，內(nèi)衣汗浸后呈淡黃色，腰部經(jīng)常串痛，煩躁，下午低燒，小便不利。檢查：肝脾未觸及，心肺聽(tīng)診無(wú)異常，血、尿常規(guī)化驗(yàn)正常，黃疸指數(shù)4單位。脈沉緊，舌苔薄白。服芪芍桂枝苦酒湯。黃芪30g，桂枝18g，白芍18g。水二茶杯，米醋半茶杯，與藥同煎。共服6劑，全身浮腫消退，皮膚顏色轉(zhuǎn)正常，納食增加（山東中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1980；2：55）。以上兩病例均為黃汗病，一有身黃，—無(wú)身黃，用芪芍桂酒湯原方皆愈，可見(jiàn)此方為專病而設(shè)。

這種黃汗并不伴有黃疸，臨床要注意。本方中有苦酒（即米醋），煎服時(shí)有兩種方法，可將醋與水按1：6的量相餛合，煎煮其他三味藥，取汁服用，也可以先煎三味藥，濾出，將醋倒人藥汁中，再放火上沸騰后服用。方中黃芪用五兩，為仲景方中之最。大劑量的黃民用于浮腫汗出，且汗出的量較多，常使衣衫浸濕，這可作為判斷應(yīng)用此方的著眼點(diǎn)。本方與桂枝加黃芪湯均主治黃汁，藥物的組成也近似，主證皆有汗出惡風(fēng)，發(fā)熱，身腫。但本方有口渴，脈多沉，桂枝加黃芪湯有身體疼痛，脈多浮。本方主“水從汗孔人得之”，其病乃外來(lái)。有苦酒，《名醫(yī)別錄》謂其“散水氣”，可知本方證側(cè)重于實(shí)。故應(yīng)用本方時(shí)，可以加薏仁、黃柏、芮陳等以增強(qiáng)泄熱利濕之功。彼方有甘草、大棗、生姜，其證偏于虛和寒，而且還用于黃疸。另外，從黃芪的用量上來(lái)看，本方證的汗出、身腫程度應(yīng)更明顯。細(xì)細(xì)比較，差異自明。

[原文點(diǎn)睛]

問(wèn)曰：黃汗之為病，身體腫（一作重）。發(fā)熱汗曲而渴，狀如風(fēng)水，汗沾衣，色正黃如柏汁，脈自沉，何從得之?師曰：以汗出入水中浴，水從汗孔入得之，宜芪芍桂酒湯主之。（《金匱要略》第十四篇第；十八條）

黃芪五兩、芍藥三兩、桂枝三兩。上三味，以苦酒一升，水一升，相和，煮取三升，溫服一升，當(dāng)心煩，服至六七日乃解。若《煩不止者，以苦酒阻故也。一方用美酒醯代苦酒。

[注論精選]

尤在涇：黃汗之病，與風(fēng)水相似．但風(fēng)水脈浮，而黃汗脈沉，風(fēng)水惡風(fēng)，而黃汁不惡風(fēng)為異，其汗沾衣色正黃如柏汁．則黃汗之所獨(dú)也。風(fēng)水為風(fēng)氣外合水氣，黃汗為水氣內(nèi)遏熱氣，熱被水遏，水與熱得，交蒸互郁，汗液則黃。黃芪、桂枝、芍藥行陽(yáng)益陰，得灑則氣益和而行愈周，蓋欲使榮衛(wèi)大行，而邪氣畢達(dá)耳。云苦酒阻者，欲行而未得遽行，久積藥力，乃自行耳，故曰服至六七日乃解（《金匱要略心典》）。

徐忠可：謂身腫似皮水，發(fā)熱汗出而渴如風(fēng)水，則脈不宜沉而自沉，使非風(fēng)濕相搏，何以有此，故問(wèn)所從得，度有不止于風(fēng)者也。所以仲景答汗出入水中浴，水從汗孔入得之。蓋汗出則腠疏，客水之氣，從毛孔而傷其心，故水火相爭(zhēng)而色黃，水氣搏結(jié)而脈沉，此證亦有從酒后汗出當(dāng)風(fēng)所致者，蓋雖無(wú)外水所出之汗，因風(fēng)內(nèi)反，亦是水也。但此只就入水浴者而言之，其理當(dāng)參會(huì)耳。藥用芪芍桂酒，蓋桂芍乃祛風(fēng)圣藥，得芪酒而遍走肌肉，不治濕而濕去，風(fēng)能勝濕也。然心得補(bǔ)氣熱藥當(dāng)暫煩，病去方解，故曰當(dāng)心煩至六七日乃解。然非增病，故但曰苦酒阻故也（《金匱要略論注》）。

陳元犀：桂枝行陽(yáng)，芍藥益陰，黃芪氣味輕清，外皮最厚，故外達(dá)）：皮膚最捷，今煮以苦酒，則直協(xié)苦酒之酸以止汗……桂枝湯雖調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，啜粥可令作汗，然恐其力量不及，故又加黃芪以助之，黃芪善走皮膚，故前方得苦酒之酸而能收，此方得姜桂之辛而能發(fā)也，前方止汗是治黃汗之正病法，此方令微汗，是治黃汗之變證法（《金匱方歌括》）。

020、麻黃湯

[組成用法]

麻黃10～25g、桂枝10～15g、甘蘋5～10g、杏仁10～15g。

水煎服，分2～3次飯后溫服。蓋被取汗為度，不可大汗淋漓。

[方證]

1．發(fā)熱、喘而無(wú)汗、惡寒、體痛、脈浮緊。

2．肌膚灼手、起疹、鼻中干燥或咳喘而胸滿者。

3．頭身腫痛，喜熱，遇陰冷潮濕則加重，舌淡脈浮者。

[現(xiàn)代應(yīng)用]

1．以發(fā)熱、無(wú)汗、惡風(fēng)為主的外感性疾病。如普通感冒、流感、風(fēng)濕熱、肺炎、腦炎等；局灶性化膿性感染，如急性乳腺炎的初期，乳腺管閉塞癥見(jiàn)發(fā)冷發(fā)熱如瘧狀，苔薄白，脈浮緊者可用本方。

2．以無(wú)汗、疼痛為主要表現(xiàn)的疾病。如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、外傷性關(guān)節(jié)炎、頸椎病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、腰肌勞損、雷諾氏病、肩周炎、強(qiáng)直性脊柱炎、坐骨神經(jīng)痛、三叉神經(jīng)痛、偏頭痛、鼻竇炎、皮肌炎、硬皮病。

3. 以無(wú)汗而喘為主的疾病，如支氣管哮喘、慢性支氣管炎（喘息型）、慢性阻塞性肺氣腫、花粉癥、心包積液。

4．以千燥，無(wú)汗、惡風(fēng)、脈浮，遇陰冷潮濕而加重為主的皮膚科疾病，如濕疹、蕁麻疹，凍瘡。

5．其他方面，麻黃湯還用于五官科的鼻炎、鼻息肉、喉炎、中耳炎；泌尿科的怠慢性腎小球腎炎、腎盂腎炎、前列腺增生；另外，尿崩癥、肝硬化腹水、血栓性靜脈炎、變態(tài)反應(yīng)性水腫、日光性皮炎等也有運(yùn)用麻黃湯的機(jī)會(huì)。

[經(jīng)驗(yàn)參考]

麻黃湯治療咳喘的經(jīng)驗(yàn)很多，如《外臺(tái)秘要》載深師剛本方治“新久咳嗽，唾膿血，連年不瘥，晝夜肩息”；《傷寒九十論》載許叔微以本方治療一喘而胸滿、脈浮長(zhǎng)、身熱頭痛、腰脊強(qiáng)、鼻干、不得臥的患者，得汗而解；《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》載曹穎甫先生用本方治療范氏形寒發(fā)熱、無(wú)汗而喘、頭項(xiàng)腰脊疼痛而脈浮緊；《類聚方廣義》治哮喘痰潮，聲音不出，不得臥，惡寒發(fā)熱，冷汗如油，合生姜半夏湯用之，則立效。所主治的咳喘多為并發(fā)外感，或?yàn)橥飧兄笏T發(fā)。

麻黃湯對(duì)不伴有咳喘的外感傷寒也常有速效，如《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》載一頭疼，惡寒，脈浮緊但發(fā)熱不甚，胃氣虛弱的患者，用本方加生姜、大棗，一劑若失?！督?jīng)方傳真》載一陳姓男孩因汗后洗冷水澡而惡寒，發(fā)熱，頭痛，全身酸痛，口不渴，苔薄白，脈浮緊，胡老與麻黃湯，蓋被取微汗出，熱退而解；劉渡舟治療一50歲男性，隆冬時(shí)節(jié)，出差感寒，當(dāng)晚即高熱惡寒，周身痛而無(wú)汗，舌苔薄白，脈浮緊有力。處以麻黃9g、桂枝6g、杏仁12g、炙甘草3g。服藥后溫覆衣被，須臾，通身汗出而解（《劉渡舟臨證驗(yàn)案精選》，學(xué)苑出版社，1996，1），此類多以惡寒無(wú)汗為辨證眼目。

值得介紹的是經(jīng)方家舒弛遠(yuǎn)用麻黃湯催牛的經(jīng)驗(yàn)。舒氏治一產(chǎn)婦，“發(fā)動(dòng)六日，兒已出胞，頭已向下，而竟不產(chǎn)。醫(yī)用催生諸方，義用催生靈符，又求靈神爐丹俱無(wú)效。延予診之，其身壯熱無(wú)汗，頭項(xiàng)腰背強(qiáng)痛，此太陽(yáng)寒傷營(yíng)也，法主麻黃湯，作一大劑投之，令溫服，少頃得汗，熱退身安，乃索食。食訖豁然而生?！保ā杜埔獩Q》）。日本漢方家，也有相同的治驗(yàn)?！堕俅皶?shū)影》載淺田宗伯先生曾治療—婦人臨產(chǎn)破漿后，振寒腰痛如折，不能分娩，前醫(yī)與破血?jiǎng)?，先生診曰：脈浮數(shù)而肌熱，恐系外感，與麻黃湯加附子，溫覆使發(fā)汗，須臾腰痛稍寬，而發(fā)陣縮，余謂產(chǎn)期將至，使坐草，俄產(chǎn)—女。此兩案雖為難產(chǎn)，但都有麻黃湯證，故投之而獲顯效。這兩個(gè)案例既說(shuō)明了解表的重要性，即使是分娩這樣的生理過(guò)程，表證不解生產(chǎn)也不會(huì)順利。更說(shuō)明了麻黃湯應(yīng)用相當(dāng)廣泛，提示我們不要將其應(yīng)用界定在感冒的層面。另外，在兒科也有應(yīng)用的機(jī)會(huì)，如《類聚方廣義》載“初生兒，時(shí)發(fā)熱，鼻塞不通，哺乳不能者，用此方即愈?！甭辄S湯雖然是久用不衰的咳喘專藥，但臨床運(yùn)用一定要辨證。長(zhǎng)期服用或使用不當(dāng)會(huì)伐陰動(dòng)陽(yáng)、拔動(dòng)腎根。尤其是針對(duì)一些久治不愈的慢性咳喘病、老年咳喘病、虛人咳喘病時(shí)，更要跳出麻黃治喘的慣性思維。但體形胖腫、肌肉發(fā)達(dá)、皮膚粗黃、不易出汗等麻黃體質(zhì)的患者除外。相反，遇到患者肌膚白皙、疏松，有上沖感，易烘熱、汗出，甚至撫摸時(shí)濕潤(rùn)沾手；脈浮緩或尺脈沉細(xì)；平素易頭暈、目眩、鼻衄或心腹動(dòng)悸以及喘咳伴泄瀉、無(wú)尿、失神者均應(yīng)禁用。對(duì)于高血壓、心臟病、神經(jīng)官能癥、糖尿病、瘡口破潰而肌膚松軟、小便澀少、尺脈沉澀、久病體虛或有大量失血史者都要慎用麻黃湯及麻黃制劑。對(duì)于脈沉弱者，不妨先予調(diào)理，再用本方。如《傷寒九十論》載許叔微治一邱姓傷寒患者，因尺脈沉弱而先用小建中湯加味調(diào)理數(shù)日，待其尺脈充盛后，數(shù)劑而安。對(duì)于喘證，臨床也有使用柴胡類方的機(jī)會(huì)，要注意。

麻黃湯具有較強(qiáng)的發(fā)汗作用，所以運(yùn)用時(shí)一定要根據(jù)汗出的情況，來(lái)斟酌給藥的劑量與時(shí)間，以溫覆汗出證減為度。未汗，服至汗出，但不要令汗出過(guò)多以致心慌、肢冷。不過(guò)，除了解除外感癥狀以外，麻黃湯用于一些慢性疾病，如鼻炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、肩周炎、腰椎間盤突出及各種疼痛性疾病時(shí)，不必一定非要待其汗出。麻黃湯藥味精煉、配伍嚴(yán)謹(jǐn)，為臨床所常用。三拗湯、覆杯湯、小青龍湯、續(xù)命湯、還魂湯等許多古方都是本方演化而成。因麻黃有迪經(jīng)、散寒、破癥瘕積聚的功效，所以用本方加茯苓、丹皮、桃仁、艾葉、芍藥、川芎等治療婦科盆腔炎、子宮肌瘤、附件炎等療效十分顯著。用本方治療皮膚病時(shí)用量不宜太重，取其輕清外達(dá)、微微出汗即可。用于兒科病及慢性咽喉炎等五官利‘疾病時(shí)，要少飲頻服為宜。

[原文點(diǎn)睛]

1．太陽(yáng)病，或巳發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，呃逆，脈陰陽(yáng)俱腎者，為傷寒。（3）

2．太陽(yáng)病，頭痛發(fā)熱，身疼腰痛，惡風(fēng)，無(wú)汗而喘者，麻黃湯主之。（35）

3．太陽(yáng)與陽(yáng)明合病，喘而胸滿者，不可下，宜麻黃湯。（36）

4．大陽(yáng)病，十日已去，脈浮細(xì)而嗜臥者，外已解也；設(shè)胸滿脅痛者，與小柴胡湯；脈但浮者，與麻黃湯。（37）

5．太陽(yáng)病，脈浮緊，無(wú)汗發(fā)熱，身疼痛，八九日不解，表證仍在，此當(dāng)發(fā)其汗。服藥已微除，其人發(fā)煩目瞑，劇者必衄，衄乃解。所以然者，陽(yáng)氣重故也。麻黃湯主之。（46）

6．脈浮者，病在表，可發(fā)汗，宜麻黃湯。（51）

7．脈浮而數(shù)者，可發(fā)汗，宜麻黃湯。（52）

8．陽(yáng)明脈浮緊，不發(fā)汗，囚致衄者，麻黃湯主之。（55）

9．脈但浮，無(wú)余證者，與麻黃湯；若不尿，腹?jié)M加噦者，不治。（232）

10．陽(yáng)明病，脈浮，無(wú)汗而喘者，發(fā)汗則愈，宜麻黃湯。（235）

麻黃三兩（去節(jié)）、桂枝二兩（去皮）、甘草一兩（炙）、杏仁七十個(gè)（去皮尖）。上四味，以水九升，先煮麻黃減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取二升半，去滓，溫服八合，覆取微似汗，不須啜粥，余如桂枝法將息。 ’[注論精選]

胡希?。郝辄S為一有力的發(fā)汗藥，佐以桂枝再宜致汗。杏仁定喘，甘草緩急，故治太m病表實(shí)無(wú)汗、身疼痛而喘者（《經(jīng)方傳真》）。

章虛谷：因此方純乎發(fā)表，故先煮麻黃，又用甘草以緩其性，使陽(yáng)氣周遍，以取微似有汗，若發(fā)散迅速，大汗淋漓，陽(yáng)氣不及周行而外奔，其邪反未能出也，故甘草只用一兩，不同桂枝湯之甘草重用，取其守中，為調(diào)營(yíng)衛(wèi)之法；此為治寒傷營(yíng)之主方也（《傷寒論本旨》）。

尤在涇：人之傷于寒也，陽(yáng)氣郁而成熱，皮膚閉而成實(shí)，麻黃輕以取實(shí)。

辛以散寒，溫以行陽(yáng)；杏仁：佐麻黃，達(dá)肺氣泄皮毛止咳急。正好古謂其治衛(wèi)實(shí)之藥是也。然泄而不收，升而不降．桂枝甘草雖曰佐之，實(shí)以監(jiān)之耳（《傷寒貫珠集》）。