黃帝內(nèi)經(jīng)講解 / (二）證候

(二）證候

心移熱于肺，傳為鬲消。

《素問(wèn)·氣厥論》

[講解]

本文論述膈消的成因。

“鬲”，即膈。“鬲消”，指上消。由于心肺同居膈上，故心熱傳入肺中，則肺熱，消灼津液，不得敷布，故而形成口渴思飲的消渴病。張志聰注：“心肺居于鬲上，火熱淫于肺金，則金水之液涸矣。鬲消者，鬲上之津液耗竭而為消渴也?！?/p>

心脈......微小為消癉。......肺脈.......微小為消癉。

《靈樞·邪氣藏府病形》

[講解]

本文論述了心肺陰精枯竭是形成上消的原因之一。

“微小”，指脈象略小，與前文“小甚”相対。脈小，即脈來(lái)去如線，軟弱無(wú)力，主氣血皆少。由于心肺脈小，主心肺陰精不足，津液枯涸，發(fā)為消渴。張志聰注：“夫五臟主藏精者也。五臟之血?dú)饨陨?，則津液枯竭，而為消癉。消癉者，三消之證，心肺主上消，脾胃主中消，肝腎主下消也?！?/p>

心移寒于肺，肺消。肺消者，飲一溲二，死不治。

《素問(wèn)·氣厥論》

[講解]

本文論述心陽(yáng)虛寒所致的上消證。

“飲一溲二”，指飲少而尿多?！胺蜗?，即上消。心肺同居上焦。由于心陽(yáng)虛衰，不能溫養(yǎng)肺金，則肺中虛寒，肺為水之上源，火衰則不能蒸化津液，肺寒則不能布達(dá)水精，通調(diào)水道，導(dǎo)致飲入之水不能生化為津液，體內(nèi)原有水液也不能輸布，下趨膀胱，故飲少溲多?！伴T戶失守，本元日竭，故死不能治?！?張景岳語(yǔ)）

胃中熱則消谷，令人懸心善饑。

《靈樞·師傳》

[講解]

本文論述胃中熱所致的中消證。

“懸心”，指胃脘空虛的感覺(jué)?！吧起嚒?，指常有饑餓的感覺(jué)。胃主受納，腐熟水谷。如果胃中有火熱邪氣，火熱性主化物，能磨谷，則谷食易化，使人感到時(shí)常饑餓，胃脘空虛難忍，故胃熱中消證，常見(jiàn)多食易饑之癥。

二陽(yáng)結(jié)謂之消。

《素問(wèn)·陰陽(yáng)別論》

[講解]

本文論述胃腸結(jié)熱所致的中消證。

“二陽(yáng)”，指足陽(yáng)明胃和手陽(yáng)明大腸。胃主受納，腐熟水谷，大腸主傳道，故陽(yáng)熱邪氣結(jié)于胃腸，則受納傳導(dǎo)失職，胃熱則消谷，腸熱則傳化過(guò)速，故使人多食善饑。熱結(jié)傷陰，津液被耗，故善渴。張景岳注：“陽(yáng)邪留結(jié)腸胃，則消渴善饑，其病曰消?！?/p>

脾脈……微小為消癉。

《靈樞·邪氣藏府病形〉〉

[講解]

本文論述脾臟陰精不足所致的中消證。

“小”，指脈小、來(lái)去如線，軟弱無(wú)力，主氣血俱少。脾病不能為胃行其津液，津液不布，則氣血生化之源不足而虧少，氣血不養(yǎng)形身，故消瘦、多食、多飲、多尿，其脈見(jiàn)小。張志聰注：“脾虛而不能為胃行其津液，故為消癉。”.

中熱消癉則便寒。

《靈樞·師傳》

[講解]

本文論述中消證的護(hù)理。

“便”，適宜的意思。即根據(jù)病人的好惡，在護(hù)理上，使病人更加安適舒服，以減少痛苦，加快治愈的過(guò)程。由于中焦有熱而致的消渴證，一般喜寒惡熱，因此，在護(hù)理上要注意寒熱的適調(diào)，特別注意飲食的寒熱和飲食的性質(zhì)。這樣可使病人減少痛苦，盡快康復(fù)。

熱中消中，不可服高梁、芳草、石藥。

《素問(wèn)·腹中論》

[講解]

本文論述消渴病的飲食和藥物禁忌。

“熱中消中”，多飲多尿?yàn)闊嶂校欢嗍扯嗄驗(yàn)橄?。王冰注：“多飲?shù)溲，謂之熱中，多食數(shù)溲，謂之消中?！眱烧叨际?a href="https://www./term/83/" target="_blank">內(nèi)熱之證?！案吡骸?，即“膏粱”。指原味食物。見(jiàn)前講解。“芳草”，指具有芳香燥烈性味的植物藥。“石藥”，指礦物丹石之類的藥物。由于膏粱厚味的食物、芳草和礦物類的藥物都能使體內(nèi)生熱，消灼津液，故凡熱中消中之證，本屬內(nèi)熱，所以應(yīng)當(dāng)忌服忌食這類的藥食之品，以免徒增邪熱，更加傷陰，致病情加重，或遷延不愈。張景岳注：“三者皆能助熱，亦能銷陰，凡病熱者所以禁用?！?/p>

肝脈……微小為消癉……腎脈……微小為消癉。

《靈樞·邪氣藏府病形》

[講解]

本文論述肝腎不足所致的下消證。

“小”，指脈小，脈來(lái)如線，軟弱無(wú)力，主氣血不足。肝腎脈小表示肝腎陰精陽(yáng)氣不足。張景岳說(shuō)：“小者，近于微細(xì)，在陽(yáng)為陽(yáng)虛，在陰為陰弱，脈體屬陰。”故腎陽(yáng)虛則不能蒸化津液，化氣攝水，故為飲少溲多，張景岳注：“腎脈小甚，則元陽(yáng)下衰，故為洞泄。若其微小，真氣亦虧，故為消癉?！比绻文I陰虧，津液枯涸，也發(fā)為消渴。如張志聰注：“精血不足則為消渴?！比羰?a href="https://www./term/5/" target="_blank">肝腎陰虛，肝腎虛陽(yáng)偏亢，消灼津液，也可引起消癉。如張志聰注：“小者血?dú)饨陨伲賱t木火盛，故多飲及為消癉。”馬蒔注：“水不配火，當(dāng)為消癉之證也?！?/p>

帝曰：消癉虛實(shí)何如？岐伯曰：脈實(shí)大，病久可治；脈懸小堅(jiān)，病久不可治。

《素問(wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》

[講解]

本文論述消癉的預(yù)后。

“虛實(shí)”，這里既指脈象的虛實(shí)，又指病理的虛實(shí)。脈之虛實(shí)，即虛脈和實(shí)脈，陰脈和陽(yáng)脈。通過(guò)脈象的虛實(shí)以測(cè)其病理的虛實(shí)?！懊}實(shí)大”，指脈形洪大，浮沉都有力，是實(shí)脈、陽(yáng)脈。“脈懸小堅(jiān)”，《甲乙經(jīng)》“懸”后有一“絕”字，可從。脈懸絕小堅(jiān)，指脈微細(xì)欲絕而有堅(jiān)實(shí)之象。消癉病，雖病已久，但其人脈象實(shí)大，表示氣血尚盛，故為可治，預(yù)后尚可。若其人脈懸絕小堅(jiān)，提示精氣已衰，正氣不支，陽(yáng)氣外浮，脈證相逆，故病久不可治，預(yù)后不良。正如姚止庵注：“消癉之病，實(shí)火者少，虛火者多，其原起于腎虧無(wú)水，津液枯藁，欲得外水以自救。脈實(shí)大，病雖久而可治者，火近于實(shí)，非盡水虧，故猶可救。脈小堅(jiān)而且懸絕者，明屬真水干藁，故病愈久，愈不可治也?！睆埦霸雷?，“消癉者，三消之總稱，謂內(nèi)熱消中而肌膚消瘦也。邪熱在內(nèi)，脈當(dāng)實(shí)大者為順，故病雖久，猶可治。若脈懸小，則陽(yáng)實(shí)陰虛，脈證之逆也，故不可治。

[臨證意義]

消渴病，是以多食多飲多溲，形體消瘦為主證的一類疾病。本病在《內(nèi)經(jīng)》有“肺消”、“鬲消”、“消”、“消中”、“熱中”、“消痺”、“消渴”等不同名稱。后世依據(jù)《內(nèi)經(jīng)》所述，將消渴病分為上中下三消。認(rèn)為上消者，以多飲為主，病在心肺；中消者，以多食為主，病在脾胃；下消者，以多溲為主，病在肝腎。正如張景岳所說(shuō)：“凡多飲而渴不止者，為上消。消谷善饑者，為中消。溲便頻而膏濁不禁者，為下消。如《氣厥論》之云'肺消’、'鬲消’，《奇病論》之云'消渴’，即上消也?！?a href="https://www./book/1/21.html" target="_blank">脈要精微論》癉'成為消中’，《師傳篇》云'胃中熱則消谷，令人善饑’，即中消也?！缎皻馀K腑病形篇》云：”腎脈肝脈微小，皆為消'癉’肝腎在下，即下消也?！?/p>

關(guān)于消渴病的病因病機(jī)，《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為，有飲食不節(jié)者。因過(guò)食肥甘厚味，醇酒炙煿（bo，火烤食物）之類，致脾胃運(yùn)化失職，積熱內(nèi)蘊(yùn)，化燥傷津，發(fā)為消渴?；蛴捎谇橹臼д{(diào)，五志過(guò)激，導(dǎo)致氣機(jī)郁結(jié)，進(jìn)而化火?；馃釤胧?，消灼陰精，發(fā)為消渴。同時(shí)《內(nèi)經(jīng)》提出，本病與素體陰虛有一定關(guān)系。因?yàn)槲迮K主藏精，如果五臟柔弱，素體陰精不足，復(fù)因七情過(guò)激、勞倦房事太過(guò)，飲食不節(jié)、貪食肥甘，致火熱郁積，陰精更耗，發(fā)為消渴。

消渴病的基本病理是陰精不足。但是，引起機(jī)體陰精不足的原因卻是多方面的?；蛞蛩伢w五臟陰精不足；或因房事勞倦太過(guò)而傷精；或因素嗜肥甘、七情郁結(jié)，致燥熱內(nèi)盛，煎熬津液；或因陽(yáng)氣虧虛，陰精津液不能布達(dá)等等。因此，在治療本病時(shí)，應(yīng)當(dāng)找出引起陰精不足的原因，從而對(duì)證治療。

后世根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“肺消”、“鬲消”、“熱中”、“消中”，以及“肝腎脈微小為消痺”等論述，提出“上消”、“中消”、“下消”之分。

上消以多飲而渴不止為特點(diǎn)，以肺熱津傷立論，治宜清熱潤(rùn)肺，生津止渴為主。何夢(mèng)瑤說(shuō)：“上消者，大渴飲多，甚者舌亦赤裂。經(jīng)謂心移熱于肺，傳為鬲消是也。二便如常，知其燥在上焦，白虎加人參湯主之。小便少者，乃熱消爍其水也，亦用前湯加生津滋燥之藥，如花粉、北味、麥冬、干葛之屬?！粜”憷?，所謂飲多溲亦多也，前湯加辛潤(rùn)之品，以開通腠理可也”。如劉選清治一女性患者，38歲，自述五個(gè)月來(lái)，口干舌燥多飲，食量增多，一晝夜間飲水量達(dá)5?6熱水瓶以上，精神萎靡，寐差，尿頻量多。已有身孕6月，面色不華，形體消瘦，手足心發(fā)熱。舌質(zhì)紅，苔薄少津，脈洪數(shù)。此為肺熱熾盛，陰津耗傷，津不敷布，飲水自救。治以清熱潤(rùn)肺，生津止渴。生地、石膏、花粉各30克，知母、沙參、玄參、天冬、麥冬各15克，黃芩12克，葛根、五味子、石斛各9克。六劑后，飲水量明顯減少，日為2?3熱水瓶，口干舌燥減，尿量減少，原方生地、石膏各減半量，連進(jìn)20余劑后，舌轉(zhuǎn)淡紅，苔薄白，脈和緩，諸證基本正常。再予六味地黃丸調(diào)服月余，滋養(yǎng)腎陰而病瘥。（《劉選清臨證經(jīng)驗(yàn)選》）本證乃肺熱熾盛，陰津損傷，故以石膏、知母、黃芩、玄參、生地清其熱；石斛、麥冬、天冬、五味、葛根等以滋陰生津止渴，而合《金匱要略》“渴欲飲水，口干舌燥者、白虎加人參湯主之”之意。

但上消亦不全屬燥熱，如《內(nèi)經(jīng)》有“心移寒于肺，為肺消，飲一溲二”之說(shuō)，后世張景岳以為本證為元陽(yáng)大衰，金寒水冷。陽(yáng)不化氣，水精不布，有降無(wú)升，直入膀胱，故飲一溲二，治療宜補(bǔ)火。

中消常以多食善饑為其特點(diǎn)。尤以胃中燥熱為多，《內(nèi)經(jīng)》有“胃中熱，則消谷善饑”之說(shuō)，治宜清瀉胃火，養(yǎng)陰保津，常用玉女煎（石膏、知母、生地、麥冬、牛膝）加黃連、梔子等。后世還有用下法治療本證者，適用于胃熱能食之癥，不必有便閉。張錫純說(shuō)：“中消多食猶饑，系脾胃蘊(yùn)有實(shí)熱，當(dāng)用調(diào)胃承氣湯下之”。如張路玉治一人，中消善食，脾約便難，形瘦而質(zhì)堅(jiān)，診其脈數(shù)而有力。時(shí)喜飲冷氣酒，此酒之濕熱內(nèi)蘊(yùn)為患，遂以調(diào)胃承氣湯三下，破其蘊(yùn)熱，次以滋腎丸（黃柏、知母、肉桂）數(shù)服滌其余火，遂全安（《張氏醫(yī)通》)。對(duì)于濕熱蘊(yùn)于脾胃，凡渴而多飲，多食善饑，或僅有饑餓感，脘腹痞悶，舌苔黃膩，脈濡數(shù)者，可用黃芩滑石湯，或按張錫純所說(shuō)，“有濕熱郁于中焦作渴者，蒼柏二妙散，丹溪越鞠丸，皆可酌用”。

但中消亦不盡屬于熱，尚有屬脾胃氣虛，或脾弱胃強(qiáng)者，如張路玉說(shuō)：“食已如饑，胃熱消谷，陽(yáng)明脈盛，心火上行，面黃饑瘦，胸滿脅脹，小便赤澀，七味白術(shù)散（人參、白術(shù)、云苓、炙甘草、木香、藿香、葛根）。謝映廬治一人，能食而疲、時(shí)饑嘈雜，小便赤澀，胸膈間若有痛，諸醫(yī)咸謂消中，誤認(rèn)為火，連服生地、麥冬、芩、連、知柏?cái)?shù)月不輟，遂至?xí)r欲得食，旋食旋饑，面黃形瘦，小水愈赤，有進(jìn)竹葉石羔湯者，疑而未服。診得其脈息屬虛，曰：能食而疲，此乃脾弱胃強(qiáng)，法當(dāng)扶脾抑胃，奈何認(rèn)為實(shí)火耶。有以為小便赤澀，豈非火乎。不聞經(jīng)云：’中氣不足，溲便為之變'，且從來(lái)大小二便，豈定為虛實(shí)之確據(jù)耶。今諸君以便赤即認(rèn)為是火，則天下皆醫(yī)矣。遂六君子吞左金丸，數(shù)日稍愈，后除左金，獨(dú)用六君子湯，百余劑而安?！?/p>

下消常以小便頻數(shù)量多為其特點(diǎn)。肝腎陰精不足，津液內(nèi)固，故為消渴。腎虛則固攝失常，津液直趨膀胱，故尿頻尿多。治療本證，常以六味地黃丸為主，隨證加減，著眼于滋養(yǎng)肝腎，益精補(bǔ)血，潤(rùn)燥止渴。若屬陰陽(yáng)兩虛，或偏于陽(yáng)虛者，當(dāng)溫陽(yáng)滋陰補(bǔ)腎，用金匱腎氣丸?！督饏T要略》說(shuō)：“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之?！北痉揭粤兜攸S丸滋陰補(bǔ)腎，用桂附溫陽(yáng)，取“少火生氣”之義?！?a href="https://www./book/442/" target="_blank">醫(yī)貫》說(shuō)：“蓋因命門火衰，不能腐水谷，水谷之氣，不能薰蒸，上潤(rùn)于肺，如釜底無(wú)薪，鍋蓋干燥，故渴。至于肺亦無(wú)所稟，不能四布水津，并行五經(jīng)，其所飲之水，未經(jīng)火化，直入膀胱，正謂飲一升溺一升，飲一斗溲一斗。試賞其味甘而不咸可知矣。故用附子、肉桂之辛熱，壯其少火，灶底加薪，枯籠蒸溽，稿禾得雨，生意維新?！薄?a href="https://www./book/104/" target="_blank">證治匯補(bǔ)》亦說(shuō)：“久病宜滋腎養(yǎng)脾，蓋五臟之津液，皆本于腎，故腎暖則氣上升而肺潤(rùn)，腎冷則氣不升則肺枯，故腎氣丸為消渴良方也”。

《內(nèi)經(jīng)》指出本病應(yīng)當(dāng)注意預(yù)防和護(hù)理，首先要節(jié)制飲食，不宜過(guò)食肥甘和醇酒炙煿、辛辣之品，以免助長(zhǎng)邪熱，損傷陰精。同時(shí)要注意調(diào)暢情志，不令七情過(guò)激，五志化火，消爍陰精；生活要有規(guī)律，注意勞逸結(jié)合，這也是防止本病發(fā)生的重要措施之一。