——淺談糖尿病及并發(fā)癥的中醫(yī)治療

    一、 糖尿病概述

    糖尿病是一種常見的內(nèi)分泌——代謝病。基本病理生理改變是由于胰島素絕對或相對不足，引起糖、脂肪、蛋白質(zhì)和繼發(fā)的水、電解質(zhì)代謝紊亂。早期無癥狀，典型癥狀為多尿、多飲、多食、消瘦的“三多一少”表現(xiàn)。并發(fā)癥有酮癥酸中毒、感染、動(dòng)脈粥樣硬化、腎和視網(wǎng)膜等的微血管病變及神經(jīng)病變。

    糖尿病在癥狀上大致是相同的，但在病型上又是不同的，1980年世界衛(wèi)生組織的糖尿病專家委員會(huì)建議把糖尿病病型分為三類：胰島素依賴型糖尿病（IDDM）即I型糖尿病、非胰島素依賴型糖尿?。?/span>NIDDM）即II型糖尿病、其他的糖尿病。

    胰島素依賴型糖尿病的發(fā)病主要與遺傳因素、自身免疫、病毒感染有關(guān)。發(fā)病年齡多在15~20歲以下，病人起病急，病情嚴(yán)重，很多人有酮癥酸中毒。臨床上多飲、多食、多尿、消瘦的“三多一少”癥狀十分明顯，血漿中胰島素水平很低，治療必須應(yīng)用胰島素，對胰島素也較敏感。

    非胰島素依賴型糖尿病的發(fā)病主要與遺傳因素、過食肥胖有關(guān)。發(fā)病年齡多在40歲以上，病人發(fā)病較I型糖尿病為緩。多數(shù)病人體質(zhì)較胖，發(fā)病時(shí)無特殊的癥狀，有時(shí)在體檢或其他疾病的診斷中偶然被發(fā)現(xiàn)。本病不依賴外來胰島素，亦無酮癥酸中毒發(fā)生的傾向,僅胰島素分泌相對不足，臨床上不需用胰島素進(jìn)行治療，常應(yīng)用飲食控制或口服降糖藥治療。

    其他類型是指由其他特定的疾病所引起的糖尿病。如由胰腺疾病、內(nèi)分泌疾病、藥物使用不當(dāng)、營養(yǎng)失調(diào)等原因而導(dǎo)致的糖尿病，只要把原來的疾病治愈后，血糖也會(huì)下降。

    二、 祖國醫(yī)學(xué)對糖尿病的認(rèn)識

    糖尿病在祖國醫(yī)學(xué)中屬于“消渴病”的辨證范疇。古代醫(yī)籍中有關(guān)消渴病的病因、病機(jī)、癥狀及治療的描述，包含了糖尿病的基本內(nèi)容。

    消渴病之名首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·奇病論》：“帝曰：病有口干者，病名為何！何以得之？歧伯曰：此五氣之濫也，名曰脾癉；……此肥美之所發(fā)也。此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢轉(zhuǎn)為消渴……?！?/span>

    仲景在《金匱》中不取“消癉”，似突破《內(nèi)經(jīng)》重消輕渴之意。癥狀上重視小便多的癥狀，其治療從腎入手，所用之白虎加人參湯、文蛤散、特別是腎氣丸開后世消渴治腎之先河。

    歷經(jīng)唐宋諸醫(yī)家根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，逐漸形成了三消分治。到了金元時(shí)期臨床醫(yī)家各稟所學(xué)于消渴之探討，尤進(jìn)一步。劉河間《三消論》主燥熱之論：“補(bǔ)腎水陰寒之虛而瀉心火陽熱之實(shí)，除腸胃燥熱之甚，濟(jì)身中津液之衰，使通路散而不結(jié)，津液生而不枯，氣血利而不澀，則病日已矣?！比∫颉⒉C(jī)、癥狀、治療，皆已齊備。朱丹溪正式提出上消、中消、下消之名。李東垣提出：“能食而渴，白虎加人參湯，不能食者錢氏白術(shù)散倍葛根治之?！毖a(bǔ)脾治消，空谷足音，嘉惠后世。以至明清，葉天士之《臨證指南醫(yī)案》問世，所論：“三消一證，雖有上中下之分，其實(shí)不越陰虧陽亢，津虧熱淫而已?！逼浜筢t(yī)家偏執(zhí)燥熱陰傷，恣用甘寒養(yǎng)陰，幾乎成為流弊。然應(yīng)怪罪后人讀書偏執(zhí)一語，一葉障目不見泰山之故，其實(shí)在《臨證指南醫(yī)案·消渴按語》中接著上文即說：“考古治法，惟仲景之腎氣丸，助真火益化源，上升津液；……萬世之準(zhǔn)繩矣?！?/span>

    趙獻(xiàn)可在《消渴論》“命門火衰，不能腐熟水谷。水谷之氣，不能熏蒸上潤乎肺，如釜底無薪，鍋蓋干燥，故渴……壯其少火灶底加薪，枯籠蒸溽，槁禾得雨，生意維新……”中的論述并未引起臨床醫(yī)家的廣泛重視。

    張景岳在論消渴時(shí)，亦頗為全面，于火、熱、陰虛全面論述，又自出機(jī)杼，提出“陰消”之概念：“消有陰陽不可不察，如多渴者，曰消渴；善饑者，曰消谷；小便淋濁如膏者，曰腎消。凡此者多由于火，火盛則陰虛，是皆陽消之證也。至于陰消之義，則未有知之者。蓋消者消爍也，亦消耗也，凡陰陽血?dú)庵畬?，日見消失者，皆謂之消，故不可盡以火證為實(shí)。如《氣絕論》曰：心移寒于肺，為肺消，飲一溲二，死不治。此正以元?dú)庵?，而金寒水冷，谷水不化氣，而氣悉化水，豈非陽虛之陰證乎？又如《邪氣臟腑病形篇》言：五臟之脈細(xì)小者，皆為消癉。豈以細(xì)小之脈，而為有余之陽證乎？此《內(nèi)經(jīng)》陰消之義，固已顯然言之。故凡治消證，必當(dāng)察其脈氣病形，但見本元虧竭，及假火等證，必當(dāng)速救根本，以資化源。若但知為火而專務(wù)清涼，未有不敗者矣?！本霸乐撓胺碴庩栄?dú)庵畬?，日見消失者，皆謂之消，”顯然失之寬泛。但陰消之提出，卻是振聾發(fā)聵之創(chuàng)舉。

    綜上所述，臨床上陰虛和燥熱是糖尿病的兩個(gè)互為因果的表現(xiàn)，燥熱愈甚陰愈虛，陰愈虛則燥熱愈甚。病變臟腑著重在于肺、胃、腎，而以腎最為關(guān)鍵。三個(gè)臟腑雖有所側(cè)重，但往往又相互影響。肺主治節(jié)，為水之上源，如肺燥陰虛，津液失于滋布，則胃失濡潤，腎失滋源；胃火偏盛，則可灼傷肺津，損耗腎陰；而腎陰不足，陰虛火旺，亦可上炎肺胃。常見肺燥、胃熱、腎虛同時(shí)存在，多飲、多食、多尿、消瘦亦常相互并見。

    病情遷延日久，陰損及陽，可見氣陰兩傷或陰陽具虛，甚則表現(xiàn)腎陽式微之候。亦有起初即兼有氣虛或陽虛者，多與患者素體陽虛氣餒有關(guān)，臨床上不可忽視。

    三、 明辨陰陽，洞悉三消，中醫(yī)辨證論治糖尿病

    《內(nèi)經(jīng)》曰：“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本始，神明之府也。治病必求于本?！庇衷唬骸吧圃\者，察色按脈，先別陰陽，審清濁而知部分，視喘息、聽音聲而知所苦；觀權(quán)衡規(guī)矩而知病所主；按尺寸、觀浮沉滑澀而知病所生。以治無過，以診則不失矣?！惫手嗅t(yī)治療糖尿病，首先要明辨陰陽。諸如吳昆曰：“色脈皆有陰陽，色之陰陽，陽舒陰慘也；脈之陰陽，太過為陽，不及為陰也?！庇衷唬骸吧宥?，病在陽分；色濁而暗，病在陰分?！?/span>

    本病陰陽既明，還需洞悉其三消。對于糖尿病，祖國醫(yī)學(xué)有上、中、下三消之分，肺燥、胃熱、腎虛之別，但實(shí)際上三消癥狀往往同時(shí)存在，僅僅在表現(xiàn)程度上有輕重的不同，或者有明顯的多飲，而其他二者不甚顯著；或以多食為主，而其他二者為次；或以多尿?yàn)橹?，而其他二者較輕。由于三消癥狀各有偏重，故冠以上、中、下三消之名，作為辨證的標(biāo)志。祖國醫(yī)學(xué)常把多飲癥狀較突出者稱為上消，多食癥狀較突出者稱為中消，多尿癥狀較突出者稱為下消。在臨床的治療中發(fā)現(xiàn)，辨證消渴病的標(biāo)本虛實(shí)、消渴病與其并發(fā)癥的關(guān)系對于患者的治療和康復(fù)也是非常的重要。

    臨床上以養(yǎng)陰清熱作為糖尿病的基本治療原則。在治法上《醫(yī)學(xué)心悟·三消篇》曰：“治上消者，宜潤其肺，兼清其胃”；“治中消者，宜清其胃，兼滋其腎”；“治下消者，宜滋其腎，兼補(bǔ)其肺”；宗其法可謂深得治療消渴病之大旨也。一般說來，本病初期多以燥熱為主，病程較長者則陰虛與燥熱互見，病久則以陰虛為主。

    在治療上消時(shí)，若無腎虛宜潤其肺，兼清其胃，但是若見腎陽虛火衰，不可一味用滋陰潤肺、清胃瀉火之品，而應(yīng)溫補(bǔ)腎陽，以桂附八味救命門之火。正如明代醫(yī)學(xué)家趙獻(xiàn)可在《消渴論》中曰：“命門火衰，不能腐熟水谷。水谷之氣，不能熏蒸上潤乎肺，如釜底無薪，鍋蓋干燥，故渴……壯其少火灶底加薪，枯籠蒸溽，槁禾得雨，生意維新……”然而遺憾的是趙獻(xiàn)可的論述，并未引起臨床醫(yī)家的廣泛重視。

    相反葉天士之《臨證指南醫(yī)案》問世，所論：“三消一證，雖有上中下之分，其實(shí)不越陰虧陽亢，津虧熱淫而已。”的觀點(diǎn)，對后世影響頗深，終成偏執(zhí)陰虛燥熱論治消渴之流弊。直到近代諸多醫(yī)籍和教材，在論述消渴一病時(shí)，也多執(zhí)陰虛燥熱之說，將治療消渴局限與于滋陰瀉火的框圈之內(nèi)。

    我在長期的臨床實(shí)踐中，發(fā)現(xiàn)諸多消渴病人，雖經(jīng)醫(yī)家久用滋陰清燥之品而療效甚微。后經(jīng)余臨證辨診時(shí)發(fā)現(xiàn)其雖有口渴，卻無舌紅少津，反見其面色晄白，精神不振，頭暈?zāi)垦＃鼓蝾l多，腰膝冷痛，甚或少氣懶言，男子陽痿，脈沉細(xì)無力，兩尺脈尤甚，舌淡苔白滑，舌體胖多齒痕的陽衰諸癥。其口渴者是因腎陽虛衰，氣化功能失職，氣不化津，津不上達(dá)所致；有降無升，故小便清長；脾不運(yùn)化水谷之精微，使精微隨小便排出，故雖多食善饑但日見消瘦。為此張仲景在《金匱要略》中指出：“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之。”由此可知，其病系腎陽虛衰，不能蒸騰津液，氣虛不能化氣攝水，溫腎健脾以化飲，從而消除致渴之根源。臨證時(shí)余重用炙附子18~ 30g（先煎），峻補(bǔ)腎陽，重用桂枝15~18g溫陽化氣，同時(shí)加生白芍15~20g斂陰和陽，加細(xì)辛10~15g以助桂附以溫腎，加炒白術(shù)助茯苓健脾滲濕共奏其效。

    相反，若見患者或燥熱口渴，或潮熱盜汗，舌紅少苔甚或舌紅無苔，脈細(xì)數(shù)的陰虛癥狀不可妄用辛溫以補(bǔ)腎陽，而以滋陰潤燥，或清熱瀉火之品來治療。

    然而，上消之證并非盡是病在肺。正如民國醫(yī)學(xué)家張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》指出：“上消口干舌燥，飲水不能解，渴之證不全在肺熱不能生水，而與心移熱于肺亦有關(guān)。”對于上消的治療，醫(yī)家習(xí)慣用白虎加人參湯，而張錫純則“曾試驗(yàn)多次，然必胃腑兼有實(shí)熱者，用之方的”。

    在治療中消時(shí)，常用清瀉胃火，兼滋腎陰，但是且勿過用寒涼，而釀禍也。正如明末醫(yī)學(xué)家喻嘉言在《醫(yī)門法律》中所言：“凡治中消病成，不急救金水二臟，泉之竭矣。不云自中，醫(yī)之罪也?！薄胺仓蜗什。煤疀鎏^，乃至水勝火滅，猶不知反，漸成腫滿不救，醫(yī)之罪也?！?/span>

    又如張錫純提出，中消多食猶饑者，多系脾胃蘊(yùn)有實(shí)熱。然間或有因中氣不足者，此系胸中大氣下陷，中氣亦隨之而下陷。所致脾胃蘊(yùn)有實(shí)熱者，當(dāng)用調(diào)胃承氣下之，使用之時(shí)“須細(xì)為斟酌”，應(yīng)以“其右部之脈滑而且實(shí)”為其適應(yīng)癥。如“其人飲食甚勤，一時(shí)不食即心中怔忡，且脈象微弱者……，宜用升補(bǔ)氣分之藥，而佐以收澀之品與健補(bǔ)脾胃之品”，以升陷湯治之，并指出“若誤用承氣下之，則危不旋踵”。

    我在治療中消時(shí)，若見患者有因中氣不足者，常選用張錫純的升陷湯加減治之。

    在治療下消時(shí)，常用滋腎陰，兼補(bǔ)其肺，但是一定要注意，糖尿病三消日久，則出現(xiàn)陰陽兩虛。這是因?yàn)殛帗p及陽，火不蒸騰而致，臨證時(shí)余常用金匱腎氣丸加味合降糖藥（如黃芪配生山藥、山萸肉降尿糖，蒼術(shù)配知母、元參降血糖）治療。臨證時(shí)我們應(yīng)當(dāng)知道，由于陰陽互根，氣血相關(guān)，陰可及陽，陽可累陰，氣病及血，血病礙氣，故臨床上所見糖尿病單純、簡單的類型少，交錯(cuò)復(fù)雜的類型多。所以辨證分型并不是絕對的。若病至中晚期，病程越長，就越容易出現(xiàn)虛實(shí)夾雜，寒熱互見，陰陽俱損，氣血同病的情況，只有把握病機(jī)，辨證施治，才不致失治、誤治。