由于胃間質(zhì)瘤多呈膨脹性生長，一般不侵犯鄰近組織結(jié)構(gòu)或器官，主要通過血行轉(zhuǎn)移或直接侵犯鄰近器官，極少通過淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，所以對多數(shù)胃間質(zhì)瘤行楔形或節(jié)段性切除即可，不需常規(guī)清掃淋巴結(jié)，術(shù)式選擇應(yīng)依據(jù)腫瘤大小與位置進(jìn)行個體化治療［3］。術(shù)中需遵循以下原則：第一，達(dá)到R0切除，保證切緣陰性；第二，保留盡可能多的正常胃壁組織，維持其正常的生理功能；第三，腫瘤破裂是 GIST 預(yù)后的獨(dú)立危險因素，術(shù)中應(yīng)注意無瘤原則，操作輕柔，避免暴力，可以通過使用保護(hù)套和標(biāo)本袋等方法措施來避免醫(yī)源性腫瘤破裂和腹腔內(nèi)播散［4］。

開腹手術(shù)曾被認(rèn)為是外科治療胃GIST的標(biāo)準(zhǔn)方法，但傳統(tǒng)開腹術(shù)手術(shù)切口大，帶來切口疼痛、易感染、術(shù)后恢復(fù)慢等問題。上個世紀(jì)90年代初腹腔鏡治療胃間質(zhì)瘤被首次報道，此后有多項研究證實了腹腔鏡手術(shù)對胃間質(zhì)瘤治療的療效，同時在臨床上具有安全性與可操作性。

有國內(nèi)學(xué)者回顧性分析了胃間質(zhì)瘤患者臨床資料，分為開腹手術(shù)組和腹腔鏡手術(shù)組，其中腹腔鏡組平均手術(shù)時間（104±32）min，術(shù)中出血量（25±30）ml，排氣時間（36±15）h，術(shù)后住院（8.4±1.8）d，在術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、恢復(fù)進(jìn)食及住院時間方面均顯著少于開腹手術(shù)組，中位隨訪44個月，均未見腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，無瘤生存率100%，得出結(jié)論對于胃間質(zhì)瘤患者進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)治療安全可靠，中、長期隨訪效果滿意，與開腹手術(shù)相比長期治療效果方面無差異［5］。

有國外學(xué)者通過區(qū)間匹配法研究80例大小相近（直徑差距≤2 cm）的胃間質(zhì)瘤，腹腔鏡組和開腹組各40例，兩組手術(shù)操作時間相近（腹腔鏡組96 min，開腹組89 min，P=0.32），腹腔鏡組術(shù)中出血量明顯少于開腹組（腹腔鏡組25 ml，開腹組100 ml，P=0.006），開腹組與腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義［6］。

Pelletier等［7］和Piessen等［8］研究表明腹腔鏡下胃間質(zhì)瘤切除相較于傳統(tǒng)開腹手術(shù)在患者的手術(shù)滿意度、平均住院時間、術(shù)后疼痛和術(shù)后腸功能恢復(fù)方面以及手術(shù)安全性和術(shù)后效果上均具有一定的優(yōu)勢。Cai等［9］的研究包含156例病例，經(jīng)過8年的回顧性隊列研究指出與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡下胃間質(zhì)瘤治療無論是在技術(shù)難度、安全性還是預(yù)后效果方面均具有安全性與可行性。

由于腹腔鏡手術(shù)術(shù)野放大，定位準(zhǔn)確，手術(shù)切口小，術(shù)中出血量少，手術(shù)時間短，減輕了對胃腸功能干擾，在治療胃間質(zhì)瘤方面有優(yōu)勢，但治療效果與術(shù)者經(jīng)驗、技術(shù)水平以及疾病本身因素等相關(guān)，其優(yōu)勢有待更多的臨床研究證實。

腹腔鏡治療胃間質(zhì)瘤的手術(shù)可分為單純使用腹腔鏡的手術(shù)和聯(lián)合內(nèi)鏡的腹腔鏡手術(shù)。單純使用腹腔鏡的手術(shù)可以根據(jù)切除腫瘤后是否需要進(jìn)行消化道重建分為兩大類：需要進(jìn)行消化道重建的手術(shù)方式和不需要進(jìn)行消化道重建的手術(shù)方式。

1.需要進(jìn)行消化道重建的手術(shù)方式：胃間質(zhì)瘤的生長方式主要分為腔內(nèi)生長和腔外生長兩種，極少發(fā)生胃壁內(nèi)的擴(kuò)展，多數(shù)只需要局部切除，保證切緣陰性，無需擴(kuò)大切除。對于一些腫瘤體積較大的胃間質(zhì)瘤，局部切除后無法保證消化道連續(xù)性，則需要行胃切除術(shù)及消化道重建。具體術(shù)式包括腹腔鏡全胃切除、次全胃切除、遠(yuǎn)端胃切除、殘胃切除、近端胃切除術(shù)。根據(jù)2021中國臨床腫瘤學(xué)會（CSCO）胃腸道間質(zhì)瘤指南，如果腫瘤巨大，需要行近端胃切除或全胃切除者，建議先行術(shù)前治療。因此，除急診情況外，原發(fā)胃間質(zhì)瘤行全胃切除或近端胃切除的病例較少。

2.不需要進(jìn)行消化道重建的手術(shù)方式：對于體積較小的腫瘤，局部切除后可恢復(fù)消化道的連續(xù)性，無需行消化道重建，其中包括：腹腔鏡胃楔形切除、腹腔鏡經(jīng)胃切除、腹腔鏡胃漿肌層切除、腹腔鏡胃內(nèi)黏膜下層切除等幾種方式［10］。

①腹腔鏡胃楔形切除術(shù)：胃大彎及胃底體是腹腔鏡器械容易操作的部位，因此胃楔形切除適用于生長在上述部位的間質(zhì)瘤。手術(shù)路徑為：腹腔鏡監(jiān)視下確定預(yù)切除線后，使用腸鉗把含有瘤體在內(nèi)的胃壁固定，用腔鏡下直線型切割器于腫瘤基底部行切除吻合，完成包括腫瘤在內(nèi)的胃壁楔形切除。

②腹腔鏡經(jīng)胃切除術(shù)：當(dāng)腫瘤為內(nèi)生型，且位于胃系膜側(cè)或接近賁門后壁時，難以實施楔形切除，可采用本方法。手術(shù)路徑為：裸化腫瘤附近的胃壁，沿著腫瘤周圍正常將胃壁組織全層切開后將腫瘤完整切除，缺損的胃壁以手工縫合或直線型切割器垂直于胃長軸進(jìn)行縫合關(guān)閉。

③腹腔鏡胃漿肌層切除：當(dāng)腫瘤位于近賁門或幽門時，手術(shù)容易引起消化道的狹窄或梗阻，因間質(zhì)瘤大多生長在黏膜外，若腫瘤未累及黏膜層可選用該術(shù)式。因其最大可能地保留了胃黏膜層，能減少術(shù)后狹窄梗阻的概率。手術(shù)路徑為：首先使用超聲刀沿腫瘤邊緣切開漿肌層，用無損傷抓鉗提起腫瘤，沿黏膜外間隙繼續(xù)分離，直至將腫瘤完整切除。移除腫瘤后，檢查黏膜層有無損傷，若損傷黏膜層，可使用可吸收縫線手工縫合黏膜；若黏膜無損傷，則使用可吸收縫線縫合漿肌層。縫合結(jié)束后可加做術(shù)中胃鏡，確定無活動性出血及消化道梗阻。

④腹腔鏡胃內(nèi)黏膜下層切除：對于內(nèi)生型腫瘤，若采用漿肌層切除，會較難辨認(rèn)黏膜層，因此，對于腫瘤位于賁門或幽門附近，術(shù)前胃鏡或超聲胃鏡提示邊界清楚，質(zhì)地均勻，且為內(nèi)生型的腫瘤，可采取腹腔鏡胃內(nèi)黏膜下層切除的手術(shù)方式。手術(shù)路徑為：在胃體大彎側(cè)以超聲刀做1個直徑12 mm切口，將腹壁處12 mm戳卡由此處置入胃腔內(nèi)并充氣，鏡頭由此戳卡進(jìn)入胃腔內(nèi)，另將操作戳卡及輔助戳卡插入胃腔內(nèi)。腹腔鏡器械進(jìn)入胃腔內(nèi)，腫瘤邊緣切開黏膜層，然后沿著黏膜下層分離，切除黏膜下層以及與腫瘤相關(guān)的固有肌層，將腫瘤完整切除。置入標(biāo)本袋。以可吸收縫線縫合黏膜缺損。標(biāo)本連同戳卡取出。胃壁缺口以可吸收縫線全層縫合，漿肌層縫合加固。

單純腹腔鏡手術(shù)治療胃間質(zhì)瘤有諸多優(yōu)勢，但也存在一定的局限性，如缺乏觸覺反饋，對瘤體較小或未侵及漿膜層腫瘤等不容易定位。而對于賁門和幽門附近的胃間質(zhì)瘤如利用腹腔鏡手術(shù)可能導(dǎo)致消化道的狹窄。因此，LECS應(yīng)運(yùn)而生。

有學(xué)者提出了經(jīng)典的LECS，認(rèn)為其優(yōu)點在于既可以最小損傷切除腫瘤，又保證了切緣足夠［11］，適用于胃間質(zhì)瘤的切除。經(jīng)典的LECS主要適用于直徑<5 cm、無黏膜缺損的胃間質(zhì)瘤的手術(shù)治療，且不受腫瘤部位的限制［12］。

LECS具有定位準(zhǔn)確，保證腫瘤完整切除等優(yōu)點。對于特殊部位（如賁門或幽門）的GIST，在利用腹腔鏡進(jìn)行腫瘤切除時可通過胃鏡觀察吻合口是否通暢，并可用胃鏡作為支撐，避免縫合過程中導(dǎo)致消化道狹窄梗阻，盡量保留胃腸正常功能。同時避免了胃穿孔、胃出血、感染等并發(fā)癥，對于隱匿位置腫瘤，通過術(shù)中胃鏡聯(lián)合腹腔鏡能夠更好地切除，拓寬了腹腔鏡手術(shù)治療適用范圍［13］。

但LECS的安全性仍需要大樣本量、長期隨訪資料的支持，以及隨機(jī)對照研究的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，目前仍缺乏國際上統(tǒng)一的雙鏡聯(lián)合技術(shù)治療指南。

1.針對腫瘤大小的適應(yīng)證爭議：自從1992年第1例腹腔鏡治療GIST的病例報道以來，腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于治療胃間質(zhì)瘤經(jīng)歷了一個較長的歷程。在腫瘤大小的適應(yīng)證方面美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南至今沒有明確的規(guī)定。2021年歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會指南提及腹腔鏡手術(shù)（包括機(jī)器人）不推薦用于較大的間質(zhì)瘤手術(shù)治療，但并未具體描述腫瘤的大小界定。2021年的CSCO胃腸道間質(zhì)瘤指南提及對于位于胃大彎側(cè)、胃前壁的GIST，有經(jīng)驗的中心可考慮采用腹腔鏡手術(shù)治療，但并未明確界定腫瘤大?。?4］。

腹腔鏡手術(shù)方式適用于直徑多大的胃間質(zhì)瘤目前尚沒有明確的指南界定，仍是值得探索的課題。

2.針對淋巴結(jié)清掃的爭議：由于胃間質(zhì)瘤大多呈局限性生長，極少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此，除術(shù)中發(fā)現(xiàn)病理性腫大或術(shù)前確診為琥珀酸脫氫酶缺陷型GIST外，常規(guī)術(shù)中不需要進(jìn)行淋巴結(jié)清掃［15］。

但是在實際操作中，GIST屬于琥珀酸脫氫酶缺陷型的結(jié)論往往在術(shù)后病理獲知，術(shù)前無法明確，因此，對于這類患者往往未進(jìn)行淋巴結(jié)清掃。如何解決這一問題也是值得進(jìn)一步探索的課題。

3.針對腫瘤有利和不利部位的爭議：根據(jù)2014年版的美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南，將位于胃食管連接處、胃小彎側(cè)近賁門、幽門處或者胃后壁、胃竇等不利于操作部位定義為不利部位［16］。在腹腔鏡下不利部位暴露術(shù)野和操作難度大，專家對腹腔鏡下手術(shù)持有謹(jǐn)慎態(tài)度，對于不利部位腹腔鏡下胃間質(zhì)瘤切除的報道較少［17］。

近年來Liao等、Tao等和陳清風(fēng)等對腹腔鏡切除不利部位和有利部位的胃間質(zhì)瘤進(jìn)行對比分析，得出結(jié)論為：與有利部位相比，腹腔鏡切除不利部位胃間質(zhì)瘤安全可行，腹腔鏡組的短期預(yù)后優(yōu)于開腹組，遠(yuǎn)期效果沒有明顯的區(qū)別［10、18, 19］。Lyu等對10例食管胃結(jié)合部（EGJ）附近的內(nèi)生型胃GIST順利地進(jìn)行全腹腔鏡下切除術(shù)，無術(shù)后并發(fā)癥。Chen等對胃賁門或靠近EGJ或位于胃竇的黏膜下腫瘤進(jìn)行腹腔鏡切除，均取得良好效果［20, 21］。

在有經(jīng)驗的胃腸外科治療中心，對手術(shù)適應(yīng)證把握嚴(yán)格，利用腹腔鏡手術(shù)切除胃不利部位胃間質(zhì)瘤安全和可行，與開腹手術(shù)效果相當(dāng)。當(dāng)然，對于胃不利部位的腹腔鏡胃間質(zhì)瘤切除術(shù)還需更大樣本量的研究。

目前日漸興起的機(jī)器人系統(tǒng)可以由主刀控制術(shù)野的放大程度，其仿生機(jī)械臂使手術(shù)更加精細(xì)化，在反向操作、鏡下縫合、位于特殊部位的間質(zhì)瘤等情況下，有著腹腔鏡無法企及的優(yōu)勢，能彌補(bǔ)腹腔鏡操作不方便的缺陷，臨床上應(yīng)用機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)切除不利部位胃間質(zhì)瘤有著自身的優(yōu)勢［22, 23］。二十世紀(jì)初有學(xué)者首先使用達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)對5例腫瘤位于胃不利部位的GIST患者順利完成了R0切除術(shù)，術(shù)后隨訪18個月，無病生存率為100%。2018年Avseneaux等［24］報道了用機(jī)器人行胃不利部位手術(shù)3例，術(shù)后均無出現(xiàn)并發(fā)癥。Solaini等［25］報道了五個中心101例胃間質(zhì)瘤切除病例，將開腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)和機(jī)器人手術(shù)進(jìn)行比較，各組并發(fā)癥方面無明顯差異，但腹腔鏡切除和機(jī)器人手術(shù)的亞組分析顯示機(jī)器人組的手術(shù)時間更長（P=0.007）。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)應(yīng)用于GIST手術(shù)耗時長、費(fèi)用較高，且目前針對胃不利部位進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)或機(jī)器人手術(shù)的對比研究尚少，入組的病例數(shù)也不多，有待更高質(zhì)量的臨床研究來提供支持依據(jù)。

隨著微創(chuàng)治療方法的快速發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)相比開腹手術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)快和并發(fā)癥較少的優(yōu)點，但目前文獻(xiàn)報道的資料多為單中心小樣本，且多為回顧性研究，還需多次大樣本的前瞻性隨機(jī)對照研究進(jìn)一步證實，評估其應(yīng)用價值、可靠性及安全性。同時內(nèi)鏡下治療胃間質(zhì)瘤已經(jīng)進(jìn)入高速發(fā)展時期，雙鏡聯(lián)合為臨床醫(yī)師治療胃間質(zhì)瘤打開了新思路。近年來，機(jī)器人輔助胃間質(zhì)瘤切除逐漸得到推廣，但仍存在不少制約因素，期望未來能得到解決。

作為外科醫(yī)生應(yīng)該做好術(shù)前判斷，嚴(yán)格把握指征，充分考慮腫瘤大小、腫瘤位置等因素，在腹腔鏡治療基礎(chǔ)上與消化內(nèi)科、腫瘤科、病理科、放射科等多學(xué)科共同合作，為患者選擇個性化的治療方案，這也是治療胃間質(zhì)瘤未來的趨勢。相信通過不斷探索和實踐，腹腔鏡治療胃間質(zhì)瘤將會有無比廣闊的前景。