GIST規(guī)范化外科治療中國專家共識更新 

2018年國內GIST外科學界一件重要的大事就是GIST外科共識在2015版的基礎上進行了更新。近年來，國內外GIST診療指南、共識根據新的循證醫(yī)學證據和臨床實際情況不斷做出更新調整，如美國NCCN指南每年對GIST相關內容做出更新，而中國GIST診療專家共識也在2017年推出了最新版。在這一背景下，為進一步提高臨床外科醫(yī)師對GIST規(guī)范化外科治療的認識，中華醫(yī)學會外科學分會胃腸外科學組及中國醫(yī)師協會外科醫(yī)師分會胃腸間質瘤診療專業(yè)委員會組織國內相關領域部分專家進行了GIST外科共識的更新（圖1）。本次更新在GIST影像學評估、結直腸GIST的手術治療、腹腔鏡技術的應用、GIST的內鏡下處理等多個方面有一定幅度的更新調整，對于指導臨床實踐具有重要意義。

圖1、GIST外科共識2018版編寫委員會

腹腔鏡手術 

近年來隨著手術技術及器械的進步以及微創(chuàng)理念的推廣，對于將腹腔鏡手術運用于GIST治療的適應癥在各國/各地區(qū)的指南中逐步放寬。腹腔鏡技術與開腹手術相比，在治療GIST上究竟何種技術更有優(yōu)勢？美國學者2018在Surgical Endoscopy雜志上發(fā)表了基于大數據（美國國家癌癥數據庫，NCDB）的對比研究。該研究納入了2010~2014年NCDB數據庫中的5096例GIST病例，是目前已發(fā)表的研究腹腔鏡與開腹手術GIST療效對比樣本量最大的研究。該研究結果發(fā)現，腹腔鏡組與開腹組之間90天死亡率無明顯差異。長期預后分析顯示腹腔鏡切除可以改善I期和II期患者的總生存，而對于III期患者兩組生存分析無明顯差異（圖2）。上述結果支持對于GIST治療，腹腔鏡技術是可行的和潛在更獲益的方式。目前，國內外指南共識推薦腹腔鏡技術用于胃適宜解剖部位（胃前壁、大彎側）的GIST，對于非上述部位的胃GIST，腹腔鏡技術尚缺乏可靠的循證醫(yī)學證據支持。基于此，2018年7月，中華胃腸外科雜志社組織國內相關領域專家召開了“胃腸論道——胃GIST的腹腔鏡手術進展及臨床研究探討”專題研討會，會議上就開展相關臨床研究的必要性達成了共識，由曹暉教授牽頭開展的國內多中心前瞻性腹腔鏡治療胃GIST臨床研究有望于近期啟動。

圖2、腹腔鏡對比開放手術治療GIST數據（自上而下依次為I期，II期和III期病例）

手術在晚期GIST中的應用 

靶向藥物給晚期GIST的治療帶來了根本性的改變，在靶向藥物大大延長了晚期GIST病人的生存期的背景下，外科手術是否應該適時介入和如何介入也成為GIST臨床診療中的一個焦點問題。圍繞這一問題，2018年來自國內各個中心的研究者交出了各自的答卷。中山大學腫瘤醫(yī)院團隊在Medicine雜志發(fā)表一項單中心回顧性研究結果，156例晚期GIST患者中87例患者接受手術切除，69例維持TKI治療。中位隨訪時間為38.3個月，OS和PFS手術組患者優(yōu)于非手術組，PFS：46.1 vs. 33.8個月（P<0,01），os：54.8 vs.="" 40.4個月。結論為晚期gist患者接受減瘤手術有助于延長os，tki治療有反應的患者可考慮手術治療。另一項來自國內十余家中心的隊列研究則探索了晚期gist減瘤手術后靶向藥物治療的選擇。共97例患者入組該研究，其中41例為術后舒尼替尼治療組，56例為伊馬替尼治療組，30例局灶進展患者，67例廣泛進展患者，43例接受r0/r1手術，54例接受r2手術，最終，減瘤術后直接換用舒尼替尼組患者pfs優(yōu)于繼續(xù)伊馬替尼治療組（30.0="" vs.="" 12.0個月，p="0.009）；亞組分析中，舒尼替尼組在廣泛性進展患者中，優(yōu)于伊馬替尼組（25.5" vs.="" 12.0個月，p="0.008），局灶性進展患者中顯示改善趨勢（39.0" vs.="" 13.0個月，p="0.156）；直接換用舒尼替尼組對比繼續(xù)伊馬替尼耐藥后再次換用舒尼替尼的總體PFS比較中，直接換用舒尼替尼依舊占優(yōu)（30.0" vs.="" 21.0個月，p="0.012），兩組總生存無顯著性差異（37.0" vs.="">

圖3、晚期GIST減瘤手術后舒尼替尼對照伊馬替尼研究數據

表觀遺傳學 

以microRNA為代表的表觀遺傳學研究在GIST研究領域可謂方興未艾， Pubmed可檢索到的2018年發(fā)表的GIST表觀遺傳學研究文獻達十余篇，占據GIST基礎研究不小一部分，提示表觀遺傳學研究目前及接下去一段時間內仍是GIST基礎研究一大熱點方向。包括microRNA、lncRNA和circRNA等在內的非編碼RNA，之前其生物學功能被忽視，近年來成為科研新方向，其背景在于各種新技術（尤其是高通量測序技術）的發(fā)展及分子調控網絡的被認識。在2018年新發(fā)表的這些研究的方向來看，有關于KIT及其相關信號通路的表觀遺傳學調控的研究，有耐藥標志物的研究，也有治療敏感性相關標志物篩選的，但是目前GIST中尚無具有明確診斷、檢測或治療靶點價值的非編碼RNA被發(fā)現，因此從臨床轉化來看仍有大量工作有待完成。

分子生物學技術 

以液相活檢技術和二代測序技術為代表的分子生物學新技術在GIST診療中的應用一直受到大量研究者關注。2018年在該領域也有不少新的研究見諸報道，如數字PCR在GIST腫瘤組織與ctDNA中KIT外顯子檢測的應用；ctDNA+靶向二代測序檢測GIST腫瘤異質性及腫瘤符負荷；二代測序技術用于監(jiān)測GIST新的基因突變等，但是總體來說，在該領域沒有如GIST新藥一樣的重磅研究，這些新的分子生物學技術在GIST中的應用價值還有待探索。

影像學技術在GIST中的應用

影像技術尤其是功能影像學技術近年來取得了長足的進步，在GIST研究領域也出現了越來越多的影像學研究?？上驳氖?018年我國的中青年學者在該領域頗有建樹。北京大學腫瘤醫(yī)院唐磊團隊發(fā)表了一項MRI預測GIST靶向治療療效的研究結果，發(fā)現GIST靶向治療后兩周的ADC值（表觀擴散系數）變化率，可較 T2WI-CNR（對比噪聲比）和長徑變化率更好的預測早期療效。南方醫(yī)院陳韜團隊報道一項人工智能影像組學研究，認為影像學諾模圖可較準確預測GIST惡性潛能，可作為指導GIST術前臨床決策的有效工具。相信隨著影像學技術的進一步發(fā)展，影像技術在GIST術前評估和靶向藥物療效評價上將會有更大的用武之地。

回首過去的2018年，GIST研究領域可謂精彩紛呈，取得了全面性進展。GIST作為一小瘤種可以在近20年來吸引全世界研究者如此高度的關注實在難能可貴，這也從一個側面展現了精準醫(yī)療的魅力所在。在過去的一年里，GIST藥物治療方面不僅新藥輩出，為患者帶來更多的治療選擇，而且越來越多的研究證實伊馬替尼仍是GIST治療的中流砥柱。此外，隨著臨床研究的不斷進展，GIST手術治療指南共識也在不斷完善，其他輔助技術、基礎領域的研究呈現出百花齊放的局面。希望在2019以及之后的10年、20年，中國的GIST研究者可以在各自的研究領域收獲碩果，在國際舞臺上發(fā)出越來越多的中國好聲音，為我國GIST研究事業(yè)留下濃墨重彩的一筆。