⊙作者 / 趙浩天

⊙單位 / 河北省人民醫(yī)院

前言

近年來，下腔靜脈超聲檢查越來越多的應(yīng)用于急重癥心血管疾病患者，在心力衰竭、心源性休克、膿毒癥休克相關(guān)心肌抑制等疾病的液體復(fù)蘇決策中有著重要意義。

然而目前臨床對下腔靜脈超聲指標(biāo)的適用范圍和理解深度存在一定問題，本文將梳理下腔靜脈指標(biāo)的適用性和局限性。

容量狀態(tài)與容量反應(yīng)性

容量狀態(tài)是指心臟所承受的前負(fù)荷，是一個靜態(tài)指標(biāo)。

容量反應(yīng)性是指接受補液治療后心排出量的改善情況，是一個動態(tài)指標(biāo)。

容量反應(yīng)性的評估 「 金標(biāo)準(zhǔn) 」 是補液試驗，即接受補液治療后心排出量或每搏輸出量增幅 ＞10%～15% 。

存在容量反應(yīng)性是液體治療的前提，補液后可通過增加心排出量，改善循環(huán)功能和組織灌注。

而無容量反應(yīng)性的患者，補液后心功能無法相適應(yīng)，過多的液體積聚引起肺水腫、右心衰竭、體循環(huán)淤血等并發(fā)癥，加重器官損傷和循環(huán)崩潰。

盡管補液試驗是容量反應(yīng)性的 「 金標(biāo)準(zhǔn) 」，然而這種「 后知后覺 」的檢驗方法，一旦結(jié)果為陰性，造成的肺水腫和循環(huán)充血后果將難以挽回。

因此我們需要一種「 先知先覺 」的評估手段，減少對無容量反應(yīng)性的患者過量的液體輸入。

下腔靜脈隨呼吸發(fā)生形變的病理生理學(xué)

在實際臨床工作中，下腔靜脈常被錯誤解讀，究其原因，往往是對下腔靜脈形變所反映機體變化的本質(zhì)并未參透。

下腔靜脈是下肢、盆腔和腹腔內(nèi)諸多靜脈血液匯集后，經(jīng)肝臟的腔靜脈窩后穿過膈的腔靜脈孔，最終回流入心臟的主干靜脈，屬于中心靜脈范疇。

下腔靜脈管壁外側(cè)受到腹腔內(nèi)壓力影響，內(nèi)側(cè)受到管腔內(nèi)血壓（即中心靜脈壓）的影響。在無腹腔內(nèi)高壓的前提下，下腔靜脈內(nèi)徑和中心靜脈壓呈線性正相關(guān)（即中心靜脈壓越低，下腔靜脈內(nèi)徑越窄），可用于估測中心靜脈壓（圖 1 ）。

由于中心靜脈壓一定程度上反映機體循環(huán)血容量和心功能的適配性，因此，下腔靜脈表現(xiàn)為「 擴(kuò)張固定 」（視頻 1 ）提示機體容量過負(fù)荷，而下腔靜脈「 纖細(xì)塌陷 」（視頻 2 ）提示容量不足。

下腔靜脈隨呼吸變異度，是源于呼吸模式對胸腔內(nèi)壓的周期性變化。

在自主呼吸模式中，吸氣動作引起胸腔內(nèi)壓下降（負(fù)壓更負(fù)），右心房壓下降，靜脈回流增加；同時膈肌收縮下移引起腹內(nèi)壓增高，二者共同作用導(dǎo)致下腔靜脈塌陷。

需要注意的是，在機械通氣模式中正相反。

以控制型通氣模式（無自主呼吸）為例，正壓通氣（呼吸機送氣）使肺泡擴(kuò)張，導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓增加，右心房壓增加，阻礙了靜脈回流，使得下腔靜脈擴(kuò)張。

因此，在解讀下腔靜脈超聲指標(biāo)時，需基于呼吸模式，進(jìn)行分類解讀。

圖 1 下腔靜脈超聲指標(biāo)對中心靜脈壓的估測方法

視頻 1 擴(kuò)張固定的下腔靜脈

視頻 2 纖細(xì)塌陷的下腔靜脈

下腔靜脈指標(biāo)的正常值范圍

下腔靜脈正常值范圍這是臨床醫(yī)師最關(guān)注的一點，我們分情況討論。

（1） 基于平靜自主呼吸模式，下腔靜脈吸氣發(fā)生塌陷，因此變異度公式為：

下腔靜脈內(nèi)徑按呼氣末算（即最大值，此時為基線）。

（2） 基于控制通氣模式（無自主呼吸），下腔靜脈吸氣發(fā)生擴(kuò)張，因此變異度公式為：

下腔靜脈內(nèi)徑按吸氣末算（即最小值，此時為基線）。

這里需要注明一點：

不要糾結(jié)于為什么有的文獻(xiàn)正常值為 18% ，有的為 12% ，那是因為公式不同，有些醫(yī)師喜歡分母按 IVC 呼氣末算，有些喜歡分母按 IVC 平均值算。

（3） 基于支持通氣、無創(chuàng)通氣等模式（呼吸機送氣和自主呼吸交雜），由于正壓和負(fù)壓通氣共同存在，無法判定胸腔內(nèi)壓變化規(guī)律，下腔靜脈指標(biāo)無法應(yīng)用。

干擾下腔靜脈指標(biāo)準(zhǔn)確性的影響因素

原則

由于下腔靜脈受到循環(huán)血容量、心功能、管壁內(nèi)外壓力等共同作用，因此，任何干擾靜脈回流、心腔通道阻塞、管壁壓力變化的因素均可影響下腔靜脈指標(biāo)的準(zhǔn)確性。

（1） 呼吸模式因素

各種夾雜自主呼吸的機械通氣模式，胸腔內(nèi)壓變化不穩(wěn)定導(dǎo)致下腔靜脈無臨床意義。

此外， COPD 急性發(fā)作期、重癥哮喘等呼氣限流疾病，內(nèi)源性 PEEP 產(chǎn)生也會干擾胸腔內(nèi)壓基線，導(dǎo)致下腔靜脈指標(biāo)與實際不符。

（2） 心腔結(jié)構(gòu)和通道因素

右心室心梗、三尖瓣重度狹窄或大量返流、右心室血栓、肺栓塞、先天性心臟病或機械通氣繼發(fā)卵圓孔開放等，均可導(dǎo)致右心房壓力增高，從而使得下腔靜脈擴(kuò)張，但并不代表此時患者無容量反應(yīng)性。

（3） 下腔靜脈解剖異常

炎癥、縱隔腫瘤或血栓等因素導(dǎo)致的腔靜脈阻塞綜合征，可導(dǎo)致下腔靜脈測量值高于正常。

（4） 各種置管操作

體外膜肺氧合技術(shù)、中心靜脈導(dǎo)管等操作，由于導(dǎo)管終端位于下腔靜脈內(nèi)，可導(dǎo)致管徑測量受到影響。

（5）腹腔內(nèi)壓力

嚴(yán)重腸梗阻、腸積氣等導(dǎo)致腹內(nèi)壓升高甚至腹腔間室綜合征的情況，可壓迫腹腔段下腔靜脈塌陷，導(dǎo)致測量值失準(zhǔn)。

當(dāng)腹腔內(nèi)壓力 ＞12mmHg 時，下腔靜脈指標(biāo)無法預(yù)測容量反應(yīng)性。

（6） 操作者因素

高資歷經(jīng)驗豐富的操作者與新手之間存在著超聲切面標(biāo)準(zhǔn)性和測量誤差的差距。

此外，將擴(kuò)張的肝靜脈或腹主動脈誤認(rèn)為下腔靜脈將導(dǎo)致容量負(fù)荷判定嚴(yán)重錯誤。

（7）患者因素

腹部損傷或開腹術(shù)后敷料包扎的患者，無法獲取下腔靜脈切面。過胖、過瘦、劍突與肋骨夾角過窄均可導(dǎo)致下腔靜脈圖像質(zhì)量，導(dǎo)致測量誤差。

小結(jié)

中心靜脈壓是反映心臟前負(fù)荷壓力的指標(biāo)，并非容量指標(biāo)。因此下腔靜脈與中心靜脈呈線性關(guān)系時，對容量預(yù)測價值有限，僅在「 過量 」或 「 嚴(yán)重不足 」的兩種極端狀態(tài)下有實際意義。

我們不要過分糾結(jié)正常值的臨界值。結(jié)合超聲心動圖其它指標(biāo)綜合評價容量狀態(tài)與容量反應(yīng)性，會更有意義。