#COVID-19 #周葉斌專欄

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撰文 | 周葉斌

責(zé)編 | 徐卓君

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兵荒馬亂的12月和1月過去之后，新冠病毒好像在人群中消失了，大家發(fā)現(xiàn)周圍不再有人陽了。

根據(jù)中國疾病預(yù)防控制中心的通告，2月13日中國內(nèi)陸新冠感染住院病例下降到2.6萬人，不到1月5日峰值160多萬人的2%，核酸陽性人數(shù)也只有高峰時的1.6%。

毫無疑問，我們面對的新冠疫情已經(jīng)出現(xiàn)了巨大轉(zhuǎn)變。面對巨變，不同人對今后的預(yù)期也出現(xiàn)了分歧，有些人開始擔心什么時候會有第二波疫情，另一些人則覺得新冠病毒是不是消失了。

雖然我們沒有預(yù)知未來的水晶球，但我們還是可以嘗試根據(jù)過去三年多疫情的變化趨勢，新冠病毒近期的演變特點和免疫學(xué)的基本規(guī)律，來分析未來疫情的可能變化。

中國與全球疫情均在好轉(zhuǎn)

根據(jù)中國疾控中心2月15日發(fā)布的《全國新型冠狀病毒感染疫情情況》[1]，內(nèi)陸核酸檢測陽性人數(shù)在2022年12月22日達到高峰694萬人，之后逐漸下降，到2月13日只有不到九千人。全國的核酸檢測數(shù)量在不斷減少，會讓不少真實的感染病例因為沒有檢測而無法反映到核酸陽性人數(shù)中。可是陽性檢出率在12月25日達到29.2%的高峰后也不斷下滑，2月13日時已經(jīng)降低到1.6%，可以佐證中國的感染高峰確實已經(jīng)過去。

附圖1. 中國內(nèi)陸核酸檢測陽性數(shù)與檢測陽性率變化（來自參考1）

疫情的好轉(zhuǎn)趨勢不僅在中國，根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）2月8日發(fā)布的新冠流行病學(xué)更新，從1月9日到2月5日，四周的時間內(nèi)，全球新增感染約1050萬例，死亡9萬多例，比上一個四周時間范圍分別下降了89%與8%[2]。

不過這種好轉(zhuǎn)離病毒消失還相去甚遠。我們要注意到新冠病毒早已傳播到了全球各地。說疫情好轉(zhuǎn)是指新增病例相較過往的高峰出現(xiàn)了大幅下降，與疾病嚴重程度相關(guān)的住院、死亡等也逐步走低，這并不是說新冠病毒就要消失了，或者以后不再有疫情。

參考美國的情況，在2022年初的第一波奧密克戎BA.1疫情沖擊過后，當?shù)氐囊咔橐策M入一個比較平穩(wěn)的階段，可每周新冠死亡人數(shù)仍然一直在2000-4000的區(qū)間內(nèi)[3]。即便不再有任何疫情高峰，如果一個疾病每周導(dǎo)致2000人死亡，一年的病死人數(shù)也將超過10萬，而在美國，這會與糖尿病的每年致死人數(shù)相當，位于每年死因前十，是流感與其它肺炎導(dǎo)致死亡總數(shù)的兩倍左右[4]。顯然就算疫情好轉(zhuǎn)了，但新冠病毒沒有消失，仍然在造成影響。

新冠病毒的演變方向意味著它不會消失

在每月全球仍有上千萬人感染新冠的形勢下，我們無法說新冠病毒不見了。這種感染病例數(shù)還是在全球的新冠檢測幅降低的背景下，實際感染病例數(shù)會遠遠超過統(tǒng)計出來的數(shù)字。新冠病毒還在人群中傳播，沒有消失。

從奧密克戎出現(xiàn)后的演變過程來看，新冠病毒恐怕也會一直伴隨人類。最早出現(xiàn)的奧密克戎亞株BA.1與BA.2是憑借自身傳播力強的基礎(chǔ)上又加持了免疫逃逸強，從而取代了其它病毒株，成為全球的主流。在過去一年多的時間里，我們看到BA.5，BQ.1，XBB等突變株系不斷取代之前的主流奧密克戎亞株。這種亞株間的互相取代往往是基于免疫逃逸上不斷加強，帶來的適應(yīng)性優(yōu)勢。

例如BA.5感染后人體會對BA.5形成較高的中和抗體滴度，防止二次感染。可是BQ.1與XBB這些病毒株對BA.5也存在免疫逃逸，使得BA.5感染形成的中和抗體對它們來說滴度并不高，提升了二次感染的可能性。

免疫逃逸上的不斷進化不僅讓新冠病毒可以突破疫苗構(gòu)建的免疫屏障，也能突破過往感染的阻攔，猶如不斷突破“自我”。參考國外的一些病毒基因組跟蹤，新冠病毒的自我突破還極為迅速，例如美國的主流奧密克戎亞株幾乎是3-4個月一換，全世界也存在大量不同的亞株在各個地區(qū)流行[5]。

附圖2. 新冠主流病毒株正以極快的速度更替（來自參考5）

加之我們?nèi)梭w對于新冠這類呼吸道病毒很難形成持久的足以阻斷感染的免疫防護，新冠病毒實際上永遠有大量的易感人群。已經(jīng)擴散到全球各個角落的新冠，自然也會繼續(xù)在各地傳播、演變，不會消失。

疫情正在進入新階段

雖然新冠病毒會一直存在，但疫情已經(jīng)逐漸進入了一個新階段。樂觀地看，我們無法告別新冠病毒，卻有希望告別疫情，至少是嚴重的疫情。

參考經(jīng)歷過多個奧密克戎亞株沖擊的地區(qū)（如美國等地），會發(fā)現(xiàn)疫情的影響對絕大部分人群是逐漸走低。

以往，美國各年齡段的新冠住院率都會隨著一個新突變株的出現(xiàn)而升高。但自2022年4月后，新突變株帶來的疫情反復(fù)只在老年人中引發(fā)了住院率的上升。年輕人中的住院率一直維持在較低水平[6]。

附圖3. 2022年4月后隨疫情波動，美國老年人新冠住院率有增加，而年輕人則變動很少（來自參考6）

而早在2022年9月，美國CDC的一項研究即顯示因新冠住院的患者病死率從德爾塔時期（2021年7-10月）到奧密克戎早期（2022年1-3月）再到奧密克戎晚期（2022年4-6月），呈明顯下降趨勢[7]：

附圖4. 美國德爾塔到奧密克戎時期因新冠住院病人的病死率顯著下降（來自參考7）

也就是說新冠病毒雖然沒有消失，但新冠感染的嚴重性下降了。

為什么會出現(xiàn)這種現(xiàn)象呢？除了奧密克戎病毒株相對過去的德爾塔在致病性上有下降外，更為關(guān)鍵的是人群免疫水平的變化。

前文提到奧密克戎各亞株在免疫逃逸特征上不斷演變進化，人體對呼吸道病毒又無法維持長久的免疫防護，這些都是針對防護新冠病毒的感染而言，相比之下，針對新冠重癥的免疫防護更為長久。這也符合免疫學(xué)的原理，阻斷呼吸道病毒感染更依賴于中和抗體，特別是在呼吸道黏膜處的中和抗體滴度，而人在沒有接觸到病原體時，對應(yīng)的中和抗體滴度會自然衰減，奧密克戎的免疫逃逸也專注在對中和抗體的逃逸?？墒欠雷o重癥時，免疫系統(tǒng)中的免疫記憶、細胞免疫等均得以調(diào)動，相比中和抗體，這些會更持久，也更少受新冠病毒突變的沖擊。

如今全球超過50億人都全程接種了新冠疫苗[8]，反復(fù)的自然感染也在帶來對新冠免疫防護的加強，這使得在世界范圍內(nèi)，人們對新冠的免疫基礎(chǔ)處于一個較高的水平。隨之而來的，則是新冠重癥風(fēng)險的下降。

不僅人群免疫水平的提高降低了重癥風(fēng)險，一些有效的新冠抗病毒藥藥物的使用也降低了高危人群的重癥、死亡風(fēng)險。看到全球范圍內(nèi)新冠重癥、死亡與感染人數(shù)的脫鉤，世界衛(wèi)生組織也在1月30日指出：新冠雖然還是影響全球的緊急公衛(wèi)事件，但新冠疫情已經(jīng)進入了轉(zhuǎn)折點[9]。

如何應(yīng)對不會消失的疫情？

如果新冠病毒不會消失，那是否意味著我們可以高枕無憂，靜待病毒變得更溫順馴良呢？

絕非如此！面對不會消失的新冠病毒，我們還是要主動應(yīng)對，世界衛(wèi)生組織提出的疫情進入轉(zhuǎn)折點，其實是需要我們?nèi)ネ苿由鐣椒€(wěn)地走出疫情，而不是忽視新冠病毒的存在。

參考美國2022年1月到2023年1月一年多時間里，奧密克戎疫情造成的分年齡段新冠感染病例數(shù)與死亡人數(shù)[6]：

附圖5. 2022年1月2日-2023年1月18日美國各年齡段每十萬人新冠累計感染人數(shù)與死亡人數(shù)（來自參考6）

各年齡段的新冠感染人數(shù)類似，可見新冠病毒沒有消失，也沒有偏好感染或繞開某個人群?？墒窃谛鹿诓∷廊藬?shù)上卻高度集中在老年人，尤其是75歲以上老人。其實這也與另外兩個常見的呼吸道傳染病流感與RSV（呼吸道合胞病毒）類似：老年人由于身體脆弱，免疫反應(yīng)也可能存在衰老現(xiàn)象（immune senescence），面對感染后的風(fēng)險更高。而嬰幼兒可能由于沒有免疫基礎(chǔ)，對上呼吸道感染更為敏感，面臨的風(fēng)險也高于一般成人。不同于這些脆弱人群，健康青少年與成人如果有一定的免疫基礎(chǔ)——包括疫苗接種或過往感染帶來的免疫基礎(chǔ)，感染后風(fēng)險很小，更像是對免疫基礎(chǔ)的不斷強化。

因此，我們也需要參考流感等疾病，針對不同人群做一些差異化的防護措施。像老年人需要更好地加強免疫基礎(chǔ)，例如使用高效疫苗完善防護。毫無疑問，不同的新冠疫苗存在有效性、安全性上的差異。這其實也不是新冠疫苗獨有的問題。流感疫苗就有加佐劑與不加佐劑的區(qū)分，一些國家會推薦老年人使用加佐劑的流感疫苗，以獲得更強的免疫反應(yīng)；而普通人群則采用無佐劑的疫苗，減少副作用，提高大眾的接受度[10]。這種差異化的疫苗接種方案可能也是新冠疫苗需要參考的。

在未成年人中新冠整體威脅不大，可是最低齡的嬰幼兒由于缺乏預(yù)存免疫，比其它年齡段的兒童受到更大威脅。雖然相比老年人，嬰幼兒新冠病死率極低，但仍有必要通過盡早為新生兒接種疫苗的方式來提供免疫保護。如今國際上新冠疫苗的最低接種年齡已經(jīng)降至6個月，年齡段更小的新生兒理論上還有妊娠晚期從母親體內(nèi)通過胎盤轉(zhuǎn)運過來的抗體防護。整體來說，嬰幼兒的新冠免疫防護工具是比較充足的，但比較遺憾的是盡管多個新冠疫苗在嬰幼兒中有充分的有效性、安全性數(shù)據(jù)支持，可疫苗猶豫仍然在影響著嬰幼兒、低齡兒童的疫苗接種率，帶來了潛在危險[6]。

對于其它年齡段的人群，我們需要注意有多種基礎(chǔ)疾病的人也會是高危人群，有些嚴重免疫抑制的人面對的新冠重癥風(fēng)險可能不小于高齡老人。他（她）們也會需要高效疫苗或者不同的接種方案來完善免疫防護。除此之外，及時為老人與有基礎(chǔ)疾病的人提供抗病毒藥物也應(yīng)是必須考慮的長期醫(yī)療舉措。

采取這些措施，讓新冠在高危人群中的重癥風(fēng)險長期維持在較低水平，我們或許就能在新冠病毒長期存在的情況下，不必再擔心疫情對社會產(chǎn)生嚴重的健康威脅。此外，普通年輕人在疫苗接種、自然感染等的反復(fù)免疫加強下，新冠重癥、死亡的威脅已經(jīng)極低，但不可新冠感染仍然會是一個生病的過程，所有人都需要社會在康復(fù)、病假等方面的支持。

我們也不能忘記新冠病毒的突變存在不可預(yù)測性，新冠病毒不會消失，也就存在出現(xiàn)能引發(fā)疫情反復(fù)的新突變株的風(fēng)險。這也意味著監(jiān)測新冠病毒株變異會是長期面對新冠病毒時不可缺失的科學(xué)工作。

總之，我們不能也無法指望新冠病毒自行消失，但可以依靠科學(xué)手段讓新冠病毒不再影響我們的日常生活與社會運轉(zhuǎn)。

參考文獻：

1.https://www./jkzt/crb/zl/szkb_11803/jszl_13141/202302/t20230215_263756.html

2.https://www./publications/m/item/weekly-epidemiological-update-on-covid-19---8-february-2023

3.https://covid./covid-data-tracker/#trends_weeklydeaths_select_00

4.https://www./nchs/fastats/leading-causes-of-death.htm

5.https://www./media/164809/download

6.https://www./media/164814/download

7.https://www./mmwr/volumes/71/wr/mm7137a4.htm?s_cid=mm7137a4_w

8.https://covid19./

9.https:///article/health-world-organization-pandemics-covid-2ed2d1e268d3be50fa98ff04c2dec989

10.https://www./flu/prevent/qa_fluzone.htm