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提示：“三高”（血糖升高、血壓升高、血脂升高）以及血尿酸升高的痛風(fēng)和脂肪在肝臟或皮下堆積的脂肪肝與肥胖癥是當(dāng)今國人的頭號健康殺手，患病率越來越高。僅用西藥“高”能降下，但治標(biāo)不治本，久用正氣受損。同時用中藥，而且是以中醫(yī)中藥為主，則標(biāo)本兼治，病人可盡享天年。我傳承室學(xué)術(shù)指導(dǎo)老師曾慶明教授在中醫(yī)中藥診治這些疾病方面，經(jīng)驗(yàn)豐富。茲摘數(shù)案每周一案刊出，拋磚引玉與同行交流，也略展中醫(yī)之粹，與”三高“朋友分享。 一、病案簡介 詹某，男，46歲，已婚，白領(lǐng)，身高176厘米。自幼素健，喜愛運(yùn)動。40歲以前“四力”（精力、體力、記憶力、性能力）均好，幾無感冒。近10年來，因工作與生活壓力大，熬夜與應(yīng)酬多、運(yùn)動少。脂肪肝5年，高脂血癥2年，無高血壓病和糖尿病。 一診：2015年6月14日 近二年來胃口可，但多吃脘脹、便溏、腹瀉，少吃則饑餓、心慌。動則汗出，“四力”日衰，體重從2年前的72公斤增至89公斤，腹凸如孕?？淘\：臉龐似腫，四肢沉重乏力，越乏力越不想運(yùn)動，動則汗出，大便稀溏，舌淡紫稍胖、有明顯齒印、苔薄略膩，脈弦細(xì)尺沉弱。腹部B超示：中度脂肪肝，血清總膽固醇6.81mmol/L↑、低密度脂蛋白膽固醇4.32mmol/L↑甘油三酯2.28mmol/L↑，高密度脂蛋白膽固醇0.812.28mmol/L↓。BMI:28.73kg/m2。血壓135/80mmHg；空腹血糖6.0mmol/L。西醫(yī)診斷：1、單純性肥胖癥（中度）、2、中度脂肪肝；3、高脂血癥。此太陰脾陽不足，運(yùn)化不及，痰濕內(nèi)生，壅塞皮下及內(nèi)臟，理中湯、五苓散、陳平湯加減： 黨參10克 桂枝10克 干姜10克 茯苓30克 蒼術(shù)10克 炒白術(shù)10克 陳皮10克 姜半夏10克 炙甘草5克 藿香10克 澤瀉15克 豬苓10克 厚樸10克 炒薏苡仁30克 桔梗5克 14劑，每劑煎2次，分成3份，三餐飯后溫服。并囑全程堅(jiān)持健康生活方式：少吃、多動、睡足、少思，尤其不吃高脂肪和高糖類食物。 二診：2015年7月12日 餐后胃脹明顯減輕，四肢漸覺有力，大便軟多稀少，每天能步行8000-10000步。遂原方自行再服14劑。胃口開，大便軟條，體重減輕2公斤，“四力”漸起，舌齒印減輕；但自汗仍多，舌嫩胖、苔薄白，脈弦細(xì)尺沉弱。效不更方，合參苓白術(shù)散加減： 即一診方加白扁豆15克 山藥15克 砂仁2.5克 桔梗5克 芡實(shí)10克 14劑。每劑煎2次，分成3份，早晚各服1次，中午服附子理中丸，共服21天。并再囑每天12000-15000步，或快走或慢跑45分鐘。 三診：2015年11月21日 精力與體力基本復(fù)原，已續(xù)舊好球類運(yùn)動和游泳。于8月6日微信囑其如法原方再服14劑，來診時體重又減8公斤，刻診為73公斤，腹凸消失，大便正常，汗出減輕。B超示：輕度脂肪肝，血脂也降到接近正常水平，而血糖與血壓值均正常；舌淡胖、苔薄潤，脈弦細(xì)尺沉弱。治兼啟動溫化少陰陽氣，以促太陰脾運(yùn)，二診方合真武湯和腎四味加減，并易湯為丸： 生曬參10克 桂枝10克 干姜10克 制附子5克 白芍10克 茯苓30克 蒼術(shù)10克 炒白術(shù)10克 陳皮10克 炙甘草5克 生薏苡仁30克 芡實(shí)10克 藿香5克澤瀉15克 豬苓10克 厚樸10克 白扁豆15克 山藥20克 丹參10克 仙靈脾10克 補(bǔ)骨脂10克 菟絲子10克 14劑，做成水丸。每次10克，每日3次，共服3個月。并遵醫(yī)囑飲食和生活起居。 2018年12月20日告：2016年3月體重降至68公斤，諸癥繼續(xù)向愈。此后，在遵守合理膳食和生活起居的基礎(chǔ)上，每3個月服1料三診藥丸，停3個月，累計(jì)服4料。二年來，體重一直控制在65-70公斤，脂肪肝消失，血脂各項(xiàng)指標(biāo)正常，“四力”恢復(fù)到而立之初。 二、病案分析 生活進(jìn)入小康以來，脂肪肝、糖尿病、高血壓病、高脂血癥、痛風(fēng)（高尿酸血癥）、肥胖癥等國人健康和長壽的頭號無聲“殺手”確與日俱增。西醫(yī)認(rèn)為代謝異常是這些疾病的共同發(fā)病基礎(chǔ)；而中醫(yī)則認(rèn)為三陰虧虛和痰瘀互結(jié)是它們的共同病機(jī)。其中，脂肪肝常早或同時發(fā)生于這些疾病。因此，一經(jīng)出現(xiàn)脂肪肝，尤其同時發(fā)生其他一種以上代謝性疾病時，要早干預(yù)、早治療。而脂肪肝也常是治療其他代謝性疾病治療好壞的風(fēng)向標(biāo)，尤其從重度轉(zhuǎn)向中、輕度再到脂肪肝消失，其他代謝性疾病也多隨之而消失或減輕。如何治療脂肪肝，仍要辨證。筆者體會，實(shí)證多在三陽痰瘀互結(jié)，而虛證多在三陰陽虛痰濁壅結(jié)。本案屬后者。 1、補(bǔ)太陰、溫少陰、化三焦?jié)駶嵋詼p肥降脂：脂肪肝診斷多從腹部B診斷，但對于肥胖之人可從減重中預(yù)測其治療進(jìn)展。因?yàn)榉逝职Y與脂肪肝都是“脂肪”和血中脂質(zhì)堆積的結(jié)果，前者是多余的脂肪堆積在皮下，后者則是過多的脂質(zhì)堆積在肝臟。多余的脂肪與脂質(zhì)本質(zhì)都是痰濁或瘀血。本案乃內(nèi)在太陰氣弱無力運(yùn)化水濕和少陰陽虛無力化氣利水，以致多余的痰濕（即脂肪和血脂等）儲存于皮下和肝臟的結(jié)果。而皮下的“脂肪”與血中的“血脂”只要多余就是一種有形的痰濕或瘀血之邪。因此，治療既要補(bǔ)脾氣以倍其運(yùn)化痰濕，又要溫腎陽以強(qiáng)其蒸津化氣。而本案治療則是抓住多食則脹、便溏、舌淡胖苔膩、尺沉弱等脾虛痰濕之脈證，而補(bǔ)太陰以增強(qiáng)運(yùn)化水濕，用理中丸和參苓白術(shù)散。緊扣“四力”下降、脈尺沉等腎虛脈證，而強(qiáng)少陰以加強(qiáng)蒸津化氣，用真武湯和腎四味。在此基礎(chǔ)上，針對已生痰濕（脂肪與血脂），采用上焦芳化水濕用藿香與桔梗、中焦燥化痰濕用陳平湯、下焦?jié)B利水濕用五苓散，使有形之“脂”從三焦而化?！瓣惼綔睘楣P者所命名，即二陳湯與平胃散合方，二陳湯乃化痰之祖方，平胃散乃祛濕之元老。兩者合方，既和胃又燥脾，既化痰又除濕，用治脾胃不和導(dǎo)致的痰濕內(nèi)阻之消化類癥狀，如不思飲食、胸膈痞悶、脘腹脹滿、肢體倦怠、惡心嘔吐、噯氣泄瀉、苔厚膩、脈滑等，可謂無不應(yīng)驗(yàn)。但移治濕濁彌漫全身的肥胖癥和高脂血癥，不免只局限在中焦，而未及上焦之芳化和下焦之滲利。故本案如此選方用藥。而本案“尺脈沉”獨(dú)宜著眼，結(jié)合舌淡胖，乃少陰陽氣不足，治療無需“急溫之”，但需“當(dāng)溫之”。從溫振少陰腎陽以助太陰脾陽，清升才能濁降，這是《傷寒論》“自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也，當(dāng)溫之，宜服四逆輩”，補(bǔ)火以生土的含義所在。筆者二種情況會用附子等補(bǔ)火藥：一是吐利、食少、腹脹等脾陽虛甚時；二是需久補(bǔ)慢溫時。陽虛甚者，四逆湯、附子湯可也，而水津代謝異常的脂質(zhì)異常之陽虛者，則真武湯更合適。 2、本案選方用藥分析：肥胖癥有肝肪肝就是脂肪和脂質(zhì)過多地堆積在皮下、肝臟和血液，其本實(shí)就是痰濕、瘀血或痰瘀互結(jié)。作為第二致病因子，痰瘀又是導(dǎo)致其他代謝性疾病和心腦血管疾病的重要因素。因此，治療肥胖癥、脂肪肝和高脂血癥，都要注意有無痰濕和瘀血。本案并無疼痛、色暗、脈澀等瘀血脈癥，但有苔膩、便溏、多食脘脹等太陰脾虛濕濁表現(xiàn)。所以緊扣化痰祛濕，用理中湯、五苓散、陳平湯、參苓白術(shù)散。然痰瘀極易互結(jié)，即便沒有明顯的瘀血跡象，也可因其病機(jī)而加活血。故三診之后加活血之丹參。 3、“少吃、多動、睡足、少思”是取效和續(xù)效的關(guān)鍵：可把這四大要素規(guī)定為科學(xué)減肥和消除脂肪肝的健康生活方式。其中，“少吃”最為關(guān)鍵，它是管住能量的“入口”，“入口”管好了，才有能力去消化既生和將生之“脂”?！吧俪浴辈煌谏鐣L(fēng)行的“辟谷”或“禁食”，后者是只飲水或兼吃些帶有點(diǎn)神秘色彩的排毒包、能量包，淀粉之類食物，主食概然沒有，蛋白質(zhì)也少。如此節(jié)食短期內(nèi)效果確能立竿見影，但營養(yǎng)不良、安全性差、反彈更強(qiáng)。本案所講的“少吃”有幾個要素組成：一是治療早期只能五六分飽，即半饑狀態(tài)，與古人所講“未飽先止”相同，能量負(fù)平衡才能消耗熱量能減重。減到理想體重后可過度到常說的“七八分飽”，即一有飽感，就止后食。二是進(jìn)食前要有饑餓感，不饑不吃，知饑才吃，即古人所說“積饑乃食”。三是平衡膳食，即什么都吃，什么都無太過不及。但肥胖和脂肪肝病人與普通人的“平衡”要求更要嚴(yán)，即高脂肪、高糖類食物和零食果鋪等食物要禁止；對高熱量（脂肪和紅肉等）和淀粉類食物要控制。體重減到設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)后，再在淀粉、蛋白質(zhì)、脂肪、果蔬中找到平衡點(diǎn)。四是多吃粗糧，少吃精制主食。張仲景的“損谷則愈”，不獨(dú)宜于脾虛不能消谷的“病新瘥”外感病人，也宜于長期飽食而損傷脾胃的肥胖、脂肪肝等代謝性疾病。 “多動”指每天都有適量的運(yùn)動，通過運(yùn)動來消耗多余之“脂”，這是開放能量的“出口”。中醫(yī)講“動能生陽”，陽氣生則痰濕化。因此，運(yùn)動能否到位，同樣決定減肥與消脂效果。所謂的“適量運(yùn)動”只是對普通人而言，但對于減肥降脂的人來說，運(yùn)動作為一種主動治療手段，要“每天多運(yùn)動”。所謂“多”，包括一是“持續(xù)”，每天都有。有人提出“三、五、七”運(yùn)動觀，其中的“五”指的是每周要運(yùn)動5次以上，其實(shí)就是每天都運(yùn)動。不能“三天打魚二天曬網(wǎng)”，更不能“二天打魚五天曬網(wǎng)”。二是“堅(jiān)持”，運(yùn)動是一輩子的事，如同吃飯、睡覺，天天要有，這需要毅力。對于確實(shí)無暇整塊運(yùn)動者，工作日可萬步走，五六層樓梯不坐梯，一二站路步行去，周末再安排二次較激烈的運(yùn)動。作為生活的一部分，養(yǎng)成習(xí)慣，運(yùn)動的時間就擠出來了。三是有“有序”，即循序漸進(jìn)。從經(jīng)受得住開始，量力而行，漸行漸加。長期疏于運(yùn)動者，初期運(yùn)動強(qiáng)度不宜太大、時間不宜過長，循序漸進(jìn)才有堅(jiān)持的基礎(chǔ)。有些人就是因?yàn)槌跏歼^量運(yùn)動，感到體力不支，而放棄運(yùn)動，形成“累—>不運(yùn)動—>更累—>更不運(yùn)動”的惡性循環(huán)。缺少運(yùn)動肥胖、脂肪肝等代謝性疾病的禍?zhǔn)字?，必須?zhàn)而勝之。 “睡足”和“少思”的前提是心理平衡，平衡則人體氣機(jī)舒展，舒展則津液輸布，氣血運(yùn)動有序。反之，氣聚津凝，痰瘀脂濁內(nèi)生。因此，長期壓力過大、熬夜過多、睡眠太少之人，不及40歲，形體就肥胖，血脂、血糖、尿酸等就升高  曾慶明 省名中醫(yī)、市名中醫(yī) 原深圳市羅湖區(qū)中醫(yī)院院長 主任中醫(yī)師 教授 博士研究生導(dǎo)師 深圳市現(xiàn)代經(jīng)方全科中醫(yī)臨床領(lǐng)軍人物
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