喘證診療失誤后及補救醫(yī)案一例

姜某某，女，49歲。綿陽市小枧鎮(zhèn)小學(xué)教師，居處環(huán)境佳，無生活工作壓力，無明顯不良嗜好。發(fā)病2018年1月，余接診時間2018年3月18日。

患者2018年1月3日，因受涼后咳嗽1周就診。家父接診，給予疏風(fēng)散寒，宣肺止咳治療，以麻黃湯合干姜甘草湯加減，兩劑，患者咳嗽咯痰明顯減輕，外感表證消失；二診給予止咳化痰，以鞏固治療。因時近新年，未再復(fù)診。

2018年3月7日，患者以咳嗽夾痰就診。述從1月始一直余有輕微咳嗽，近日痰多不易咳，家父遂給予清肺化痰治療，藥兩劑。2018年3月14日二診，患者再次強調(diào)咳嗽未愈，當(dāng)日家父因就診患者較多，未做詳細(xì)問診，考慮咳嗽日久，恐傷肺陰，遂以沙貝散兩劑（經(jīng)驗方），斂肺養(yǎng)陰，潤肺止咳，方中含北沙參、百合、天冬、貓爪草、當(dāng)歸、丹參、黃芩、蜜百部、枳殼、瓜蔞殼、桔梗、海浮石、甘草，一劑兩日，一日三次。

2018年3月18日，患者復(fù)診時情緒激動，問其原因，在服用“沙貝散”約4次后，出現(xiàn)胸悶氣緊，痰粘不易咳，服藥過程中，自感癥狀漸重，昨日突發(fā)咳喘氣緊，為安撫患者，家父改由我應(yīng)診處理。

本次診治經(jīng)過：

患者因咳嗽喘促3天就診。詳細(xì)詢問病史。

患者2月前因受涼后咳嗽咯痰，經(jīng)家父治療后控制，但余邪未盡，外感諸癥消失，獨留輕微咳嗽夾痰，春節(jié)期間未再服藥，飲食隨意，未做忌口。節(jié)后，又至泰國旅游，時至3月泰國已進(jìn)“熱季”，期間日均最低溫度23℃ ，日均最高溫度35℃ ，旅游期間氣候炎熱，患者貪食大量水果生冷之品以解暑。3月4日返回綿陽，查詢當(dāng)日氣溫，時溫14℃，濕度63%，小雨?；颊咧圮噭陬D，受寒受熱，遂感不適，咳嗽咯痰癥狀有所加重，自服感冒藥后，于3月7日就診，余同前述。

察其四診所見：就診時呼吸略快，喘咳并不明顯，偶有咳嗽，咳嗽低頓，胸部脹悶，痰色白質(zhì)黏，不易咳出，口不渴，舌苔薄黃，脈濡。查體：雙肺呼吸音粗，有少量散在濕羅音，未聞及典型的喘鳴。余（—）。

診斷為：喘證-寒痰阻肺?？紤]患者情緒激動，慎重起見方擬小青龍湯加味，1劑，以求化痰平喘，并囑患者，忌食生冷瓜果，如有癥狀加重變化及時復(fù)診。

二診：2天后復(fù)診（復(fù)診時間2018年3月20日）患者述服藥后癥狀未減，自感胸悶，痰阻部位甚至有所下移，描述中再次表露出不滿情緒。察視患者，神情安定，氣息平穩(wěn)，咳嗽夾有痰聲，但患者仍述胸悶氣緊，痰咳不利，面白略青，咽紅，唇紅，舌紅苔黃微膩，脈濡滑有力。辨證，患者前日在泰國旅游，外受暑熱，內(nèi)受濕寒，恐會凝痰于胸，返回綿陽后忽受外寒，家父辨證不慎，給予天冬等滋膩之品恐有斂邪之弊，然前方投以小青龍湯雖患者述無明顯效果，但觀其呼吸平穩(wěn)，考慮為患者病時較長，痰阻較重，方應(yīng)有所效果，當(dāng)繼以宣肺化痰治療。遂調(diào)整處方為加味大青龍（經(jīng)驗方），以增強宣肺化痰之力，藥：炙麻黃18g 杏仁30g 石膏30g 桂枝18g 炮姜6g 前胡30g 北細(xì)辛3g 浙貝母15g 瓜蔞殼15g 焦三楂10g 黃芩15g 砂仁6g 甘草3g 桑白皮30g 大棗30g 蘇子15g 桔梗15g 白芥子15g，2劑水煎服，兩日一劑，一日三次。

三診，6天后復(fù)診（復(fù)診時間2018年3月27日）患者就診，面帶笑容而入，心情大悅，問起原因，胸悶氣緊之癥盡數(shù)消失，咳嗽大減，現(xiàn)痰多，色白，極易咳出，所咳為白色泡沫粘痰，聽診呼吸音粗，有痰鳴，舌淡紅，苔白，脈滑較前有所平復(fù)。此為肺氣已通，痰濕阻絡(luò)之證，法當(dāng)化痰止咳，調(diào)暢氣機。在前方基礎(chǔ)上，減少麻桂，石膏等用量，套以六安煎行氣化痰，2劑水煎服，兩日一劑，一日三次。

四診，7天后復(fù)診（復(fù)診時間2018年4月3日），患者復(fù)診時，述先前諸證基本消失，近兩日幾乎無咳嗽，偶可咳出少量白痰。另，近日入睡較平時略有困難，大便秘結(jié)不爽，舌淡紅，苔薄潤，脈平緩。考慮患者為津滯日久，余有伏痰不化，津氣阻于心腎，患者可有心腎不交之表現(xiàn)；胃腸受濕而弛，大便秘結(jié)不爽，此亦為津氣郁結(jié)之證，故用陳潮祖教授之驗方“五通湯”去麻黃，加桔梗、瓜蔞，酸棗仁，夜交藤，以健脾化濕，補虛通滯，2劑水煎服，兩日一劑，一日三次?？紤]患者服藥日久，囑患者，如癥狀盡數(shù)消失即可停藥。

日后，患者后以他病就診得知，時藥畢證止，咳喘咯痰等證盡消，睡眠，大便也漸恢復(fù)至正常，其后未再反復(fù)，病愈。

按語：喘證典型證候，以氣急喘促，胸悶喘鳴為其發(fā)作之表現(xiàn)。而此患者病程因前病遷延未愈，復(fù)受寒熱之邪，導(dǎo)致痰濕阻肺于內(nèi)，后受外邪引動，醫(yī)者診查不慎，過早使用收斂養(yǎng)陰之品，恐有斂邪加重病情之顧。本病實則為痰氣相搏，肺氣壅塞之證，初以常法小青龍治療，然對病程長久，病機復(fù)雜考慮不周，以致藥力較輕，未撼動伏痰，進(jìn)而加重藥力后，使得肺氣開，痰邪出，再以化痰通絡(luò)，將痰邪聚殲與外，大有誘敵而出，圍而滅之之勢。

本次診療之得失，兼因治“氣”之法，前有收斂止咳，致氣內(nèi)壅，后因勢利導(dǎo)，宣之，降之，使得氣調(diào)痰順，《內(nèi)經(jīng)》“百病皆于氣”實為真言，而“從之則治，逆之則亂”實為治療之道也。

作者：丁爽

中西醫(yī)結(jié)合主治醫(yī)師；醫(yī)師考試高級講師；涪城丁氏中醫(yī)第四代。