像任何其他神經(jīng)損傷一樣，腓總神經(jīng)麻痹(CPN)是一種嚴(yán)重的功能性損傷，會顯著改變患者的生活質(zhì)量。在初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，神經(jīng)并發(fā)癥的發(fā)生率相對較低，為0.3-3.5%，在翻修關(guān)節(jié)置換術(shù)中增加到7.6%。

可能受影響的神經(jīng)有坐骨神經(jīng)及其兩個末端分支，脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)，股神經(jīng)和閉孔神經(jīng)。CPN損傷是該類手術(shù)最常見的神經(jīng)損傷，約占總神經(jīng)損傷的79%。功能的恢復(fù)程度是不能確定的，并且對于哪些因素可以決定這種損傷的演變沒有共識。CPN的康復(fù)率從18到75%不等。醫(yī)療康復(fù)的程度也不同，從手術(shù)到康復(fù)的時(shí)間也不同。根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，可以應(yīng)用不同的方法進(jìn)行功能治療，各種治療因素之間存在復(fù)雜的關(guān)聯(lián)，完全恢復(fù)的病例在16 - 56%之間，平均15個月。

本研究收集了1240例全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)中的6例（0.478%）術(shù)后還有CPN的病例，5例女性，1例男性，平均61.6歲。這6例CPN患者行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的病理如下:原發(fā)性髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎4例;Crowe型髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良后繼發(fā)性髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎1例;股骨髖臼撞擊1例。體重指數(shù)(BMI)在25到42之間，平均為33.5。值得注意的是，5例患者被歸類為超重，另1例BMI為42的患者被歸類為III類肥胖;該患者同時(shí)患有II型糖尿病(正在口服治療)。

記錄中下肢延長病例三個：1例(髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良)與術(shù)前相比，其長度為3 cm，另外2例分別為1 cm和1.5 cm（圖1）。所有病例在麻醉恢復(fù)后立即進(jìn)行CPN麻痹的診斷，此時(shí)運(yùn)動缺陷的特征是腳或腳趾不能背屈，并且通過麻醉在足背側(cè)和第一腹膜間隙出現(xiàn)感覺缺陷。由于所有患者均未發(fā)現(xiàn)部分、深層或淺表、敏感或運(yùn)動缺陷，因此所有病例的初步診斷均為完全性CPN癱瘓。

圖1.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后外肢體延長可導(dǎo)致CPN癱瘓

導(dǎo)致這種情況的最常涉及的機(jī)制是股骨頭脫位復(fù)位過程中的過度牽引。對于肥胖患者(BMI 42)，可考慮股骨頭脫位處的過度牽引。另一種假說與股骨準(zhǔn)備過程中髖關(guān)節(jié)的位置(屈曲、內(nèi)收和最大外旋)有關(guān)，這可能會增加坐骨神經(jīng)26%的拉伸應(yīng)變。對于矮小和超重的患者，這種位置與股骨的側(cè)傾和大轉(zhuǎn)子后的牽開器位置相關(guān)，在坐骨干產(chǎn)生額外的張力。下肢自身的重量也會導(dǎo)致神經(jīng)伸長（圖2）。

大的血腫發(fā)展在臀區(qū)可導(dǎo)致間接壓迫神經(jīng)干。在本研究中，這種情況被排除，因?yàn)樗谢颊咝g(shù)后至少有24小時(shí)進(jìn)行筋膜下抽吸引流。此外，所有病例都在髖關(guān)節(jié)后部和外側(cè)區(qū)域進(jìn)行了超聲檢查，沒有發(fā)現(xiàn)任何血腫的存在。

圖2.導(dǎo)致坐骨軀干損傷的機(jī)械動作。(a)髖臼預(yù)備時(shí)，髖臼后側(cè)和下方是放置牽開器的危險(xiǎn)區(qū)。(b)在股骨準(zhǔn)備過程中，下肢過度屈曲、內(nèi)收和外旋，并在大轉(zhuǎn)子下放置牽開器。(c)脫位或復(fù)位操作時(shí)過度牽引

所有患者在前48小時(shí)內(nèi)給予4劑地塞米松(間隔12小時(shí))，但神經(jīng)癥狀沒有任何改善。踝關(guān)節(jié)和腳趾用后夾板以90度夾板固定，以避免肌肉骨骼回縮。術(shù)后，采用標(biāo)準(zhǔn)的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)康復(fù)方案，并增加受影響踝關(guān)節(jié)和腳趾的被動活動。所有患者都接受了藥物治療，包括與不同維生素B補(bǔ)充劑相關(guān)的非甾體抗炎藥物。該治療持續(xù)了6到12個月，在最終的功能結(jié)果上沒有差異?，F(xiàn)階段沒有任何證據(jù)表明應(yīng)該實(shí)施怎樣的治療方案，因此，都是一種經(jīng)驗(yàn)療法。

除1例患者外，所有患者均完成了與標(biāo)準(zhǔn)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)康復(fù)計(jì)劃相關(guān)的復(fù)雜功能恢復(fù)計(jì)劃。在治療期間，所有患者都使腿夾墊和踝足矯形器(AFO)，只有1例患者沒有使用任何支持手段。對于這些矯形器的有效性還沒有達(dá)成共識 。一些作者認(rèn)為，在這措施通過避免過度的肌肉收縮和足底屈曲時(shí)的僵硬來保持足部在正確位置。研究證明，使用AFO治療伴有敏感缺乏癥的足下垂患者會增加皮膚破損的風(fēng)險(xiǎn)。AFO也限制了正常的肌肉收縮，導(dǎo)致功能下降和脛骨前肌的相關(guān)萎縮。兩名患者在術(shù)后水腫減輕后至少一個才月開始使用電刺激方案進(jìn)行物理康復(fù)，使用對稱雙相經(jīng)表皮神經(jīng)刺激(TE NS)(20分鐘，頻率35 Hz，強(qiáng)度80 mA)。在一個病例進(jìn)行10個療程，在第二個病例中進(jìn)行20個療程。在這兩種情況下，肌肉力量均得到了一定程度的增強(qiáng)。文獻(xiàn)中的數(shù)據(jù)不支持這種治療的適應(yīng)癥，因?yàn)槿狈ι窠?jīng)支配的局部脊髓反射環(huán)。術(shù)后平均1.5個月進(jìn)行第一次肌電圖檢查。在所有病例中，腓總神經(jīng)缺乏運(yùn)動和感覺功能，脛骨前肌無自主活動。結(jié)論是所有的情況都可以被同化成CPN的徹底癱瘓。跟蹤病例進(jìn)展的神經(jīng)系統(tǒng)方案包括每六個月進(jìn)行一次臨床肌電圖監(jiān)測，持續(xù)至少兩年或直到麻痹緩解。

術(shù)后隨訪至少24個月。在所有6例病例中，肌電圖顯示為完全性CPN癱瘓。所有患者都接受了至少6個月的藥物治療，除1例外，所有患者都使用了1年的AFO。4例患者接受 功能康復(fù)治療，每周至少兩次，持續(xù)一年。其中2例術(shù)后接受了一個月的TENS治療。結(jié)果最差的是老年患者和BMI最高的患者，術(shù)后兩年僅實(shí)現(xiàn)了部分感覺恢復(fù)，并伴有完全的運(yùn)動缺陷。

所有患者在間歇性使用AFO的情況下，都可以在沒有輔助的情況下行走。1例術(shù)后18個月完全康復(fù)?；颊呤且幻嗄昴行?，診斷為繼發(fā)于股骨髖臼撞擊綜合征(cam型)的髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，進(jìn)行無骨水泥的生物型關(guān)節(jié)置換術(shù)。他接受了6個月的藥物治療，沒有佩戴AFO，并以每周5次的速度進(jìn)行了20次TENS訓(xùn)練和持續(xù)的康復(fù)體操訓(xùn)練?；颊咝g(shù)前有L4- L5型椎間盤突出癥，沒有手術(shù)指征。術(shù)后早期(前24小時(shí))進(jìn)行了腰椎MRI檢查，沒有任何與麻痹相關(guān)的顯著變化。

其他3例患者在2年隨訪后僅出現(xiàn)部分恢復(fù):2例完全敏感但沒有運(yùn)動功能，1例不完全敏感和部分運(yùn)動功能(拇背屈)。1例患者(完全感覺，部分運(yùn)動)，52歲，繼發(fā)于CroweIII型髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者，他接受了非骨水泥THA手術(shù)，股骨下移3cm以平衡下肢。

腓總神經(jīng)是坐骨神經(jīng)的一個末端分支，由L4、L5、S1和S2的后部分支組成(圖3)。另一個末端分支是脛神經(jīng)。坐骨神經(jīng)通過梨狀肌下方的坐骨大孔離開骨盆。在近處，它位于臀大肌深處，坐骨后端曲面;它穿過閉孔內(nèi)肌，孖肌，股方肌的后方，并伴隨著股后 皮神經(jīng)和臀下動脈。在遠(yuǎn)端，它經(jīng)過大收肌后方，并在后方 被股二頭肌長頭交叉。神經(jīng)軌跡的解剖學(xué)標(biāo)志是一條線連接坐骨粗隆和大轉(zhuǎn)子的中點(diǎn)和腘窩的頂點(diǎn)。

圖3.坐骨神經(jīng)干起點(diǎn)

坐骨神經(jīng)分成脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)的位置是不固定的。最常見的點(diǎn)是在大腿的中下三分之一處，在腘窩的上角處。在這一位置以上的任何層次上都可能發(fā)生分行，但在這一點(diǎn)以下的情況很少發(fā)生。兩根主要末梢神經(jīng)分別離開骶神經(jīng)叢的情況并不少見。坐骨神經(jīng)的分叉是非常罕見的。坐骨神經(jīng)的高分叉在許多文獻(xiàn)中都有記載。根據(jù)坐骨神經(jīng)及其末端分支相對于梨狀肌的位置，將Beaton和Anson分為六種不同的亞型。在亞型III中，腓總神經(jīng)出現(xiàn)在梨狀肌上方，脛神經(jīng)出現(xiàn)在梨狀肌下方。在文獻(xiàn)中，該亞型的比例約為2 %。另一亞型是通過梨狀肌的腓總神經(jīng)和其下方的脛神經(jīng)( 12%)。在這些病例中，CPN位于梨狀肌之上或通過梨狀肌，當(dāng)牽開器位于大轉(zhuǎn)子后方時(shí)，CPN直接受損的風(fēng)險(xiǎn)較高。

臀大肌股骨止點(diǎn)可從髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋90°開始壓迫坐骨神經(jīng)。這個位置只有在髖關(guān)節(jié)后入路才能達(dá)到，所以對于前入路或外側(cè)入路，這不是CPN癱瘓的可能機(jī)制。對于后路手術(shù)，股骨臀肌松解術(shù)和不松解術(shù)的CPN麻痹發(fā)生率有顯著差異。

CPN損傷的臨床表現(xiàn)包括感覺功能和運(yùn)動功能。踝關(guān)節(jié)、 足部和腳趾背部的皮膚受腓淺神經(jīng)支配。腓深神經(jīng)作為皮 神經(jīng)終止于足背。這刺激了拇趾和第二趾之間的皮膚。作 為運(yùn)動功能，CPN負(fù)責(zé)踝關(guān)節(jié)的背屈、外翻和腳趾的伸展 。腓深神經(jīng)支配小腿前腔室的肌肉，包括脛前肌、長伸肌 、短伸肌、拇長伸肌和短伸肌。受腓淺神經(jīng)支配的肌肉有 長腓骨肌和短腓骨肌。

CPN損傷的臨床體征與感覺和運(yùn)動功能有關(guān)。踝關(guān)節(jié)、足部和腳趾背側(cè)的皮膚由腓淺神經(jīng)支配。腓深神經(jīng)以皮神經(jīng)的形式終止于足背。這支配著大腳趾和第二腳趾之間的皮膚。作為一種運(yùn)動功能，CPN負(fù)責(zé)踝關(guān)節(jié)的背屈、外翻和腳趾的伸展。腓深神經(jīng)支配小腿前室的肌肉，包括脛前肌、指長伸肌、趾短伸肌、拇長伸肌和拇短伸肌。腓淺神經(jīng)支配的肌肉有腓骨長肌和腓骨短肌。CPN損害的臨床表現(xiàn)是足下垂，腳踝背側(cè)屈曲和腳趾伸展不能(繼發(fā)于腳踝和足伸肌麻痹)和足旋后(腓腸肌癱瘓，足屈肌和旋前肌無相對作用)。足部在其背側(cè)和腳踝前面的一小部分上呈現(xiàn)感覺減退/麻木的區(qū)域。這些患者的行走是典型的，雙腳下垂，需要屈膝(階梯式)。與地面的最初接觸不是在腳后跟，而是在腳趾尖端。一旦將腳放在地上，患者就可以通過收縮平衡身體重量的對抗性肌肉(腳踝、足底屈肌和腳趾屈肌)來實(shí)現(xiàn)腳踝的穩(wěn)定。

有三種類型的神經(jīng)損傷被報(bào)道：神經(jīng)性錯位(無軸突斷裂的病變)、軸突斷裂(軸突斷裂)和神經(jīng)錯位(神經(jīng)鞘斷裂)。術(shù)后CPN麻痹多為神經(jīng)性。

CPN可以通過直接或間接的機(jī)制被損壞，直接機(jī)制表現(xiàn)為：

1、后入路時(shí)坐骨神經(jīng)損傷;

2、髖臼后下骨贅切除;

3、骨水泥在聚合相受熱時(shí)的熱損傷;

4、直接接觸用于植骨片、杯、股皮瓣或轉(zhuǎn)子滑動內(nèi)固定的螺釘和鋼絲;

5、牽開 器位置錯誤直接壓迫神經(jīng)。

Wang的一項(xiàng)尸體研究發(fā)現(xiàn)，坐骨神經(jīng)距離髖臼后緣僅2cm，這些機(jī)制可能是CPN病變的原因。

最常見的間接機(jī)制是延伸和壓縮。在由于長頸植入物而導(dǎo)致肢體延長的情況下，延長可以是永久性的，或者是暫時(shí)性的，由股骨頭脫位或復(fù)位操作引起，或者是在側(cè)向方法上準(zhǔn)備股管時(shí)的扭轉(zhuǎn)。一種特殊的情況是髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良(DDH)，當(dāng)降低股骨頭的旋轉(zhuǎn)中心是強(qiáng)制性的，并導(dǎo)致肢體延長。神經(jīng)麻痹可能是由于手術(shù)和牽開器放置過程中對受影響神經(jīng)的壓迫和張力，肢體延長引起的張力，或術(shù)后血腫引起的壓迫。

雖然這似乎是最可能的神經(jīng)損傷機(jī)制，但系統(tǒng)研究表明，即使下肢延長超過2cm，也不會引起CPN癱瘓。神經(jīng)的間接壓迫可由臀部后區(qū)的大血腫引起，繼發(fā)于未識別的出血或大轉(zhuǎn)子后牽開器的錯誤位置，其可壓迫位于大轉(zhuǎn)子后的所有軟組織，包括坐骨神經(jīng)。

另一個可能的機(jī)制是坐骨神經(jīng)血管化的損傷。構(gòu)成該神經(jīng)血管周圍網(wǎng)絡(luò)的血管來自旋股內(nèi)側(cè)動脈和臀下動脈及股深動脈的分支。然而，由于這種血管網(wǎng)絡(luò)的存在，很難理解對上述動脈之一的損傷可能導(dǎo)致繼發(fā)性神經(jīng)損害。在超過一半的病例中，神經(jīng)損傷的病因仍然未知。有一個事實(shí)是肯定的，即與脛神經(jīng)相比，腓總神經(jīng)在髖關(guān)節(jié)手術(shù)中處于更外側(cè)的位置，靠近手術(shù)區(qū)，并且神經(jīng)纖維之間的結(jié)締組織較少，因此腓總神經(jīng)特別危險(xiǎn)[27]。這已經(jīng)被在沒有神經(jīng)術(shù)后臨床癥狀的患者中進(jìn)行的EMG研究所證實(shí)，并且在超過70%的病例中顯示出該神經(jīng)的輕微損傷。

一些作者認(rèn)為癱瘓的機(jī)制是一個決定性因素。Edward等人的結(jié)論是，神經(jīng)伸長比其壓迫更嚴(yán)重，后者的恢復(fù)更可能成功，盡管電生理學(xué)研究假定神經(jīng)對壓迫比對伸長更敏感。其他作者發(fā)現(xiàn)，就恢復(fù)神經(jīng)功能缺損的能力而言，這兩種機(jī)制之間沒有顯著差異。

在文獻(xiàn)中，描述了許多與CPN麻痹相關(guān)的危險(xiǎn)因素:女性患者(1.5%，男性為0.77%)，肥胖，腰椎疾病，吸煙，年齡小于50歲，髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良和創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)病的關(guān)節(jié)成形術(shù)，非骨水泥型THA，翻修和手術(shù)時(shí)間，了解髖部坐骨神經(jīng)和股神經(jīng)的解剖毗鄰有助于減少全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的神經(jīng)損傷。在單側(cè)CroweI-IV型髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的女性患者中，患側(cè)髖關(guān)節(jié)的股神經(jīng)比健康髖關(guān)節(jié)更靠近髖臼前壁。坐骨神經(jīng)損傷可能是創(chuàng)傷性損傷或與外科手術(shù)相關(guān)的醫(yī)源性損傷的結(jié)果。在一些研究中，創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)脫位后坐骨神經(jīng)損傷的發(fā)生率似乎非常低，而在另一些研究中則非常高。還必須考慮到一些研究中可能高估了暫時(shí)性/短暫性神經(jīng)缺損。

處于危險(xiǎn)中的神經(jīng)結(jié)構(gòu)在很大程度上取決于所選擇的方法。在直接前路手術(shù)中有損傷風(fēng)險(xiǎn)的主要神經(jīng)是股外側(cè)皮神經(jīng)。對于后路手術(shù)，有損傷風(fēng)險(xiǎn)的結(jié)構(gòu)是坐骨神經(jīng)，更具體地說，是腓總支。直接外側(cè)入路存在損傷臀上神經(jīng)或股神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)。

在髖部和骨盆手術(shù)中使用術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測可能是避免神經(jīng)損傷的解決方案，但仍有爭議。在大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道中，作者認(rèn)為術(shù)中肌電圖有助于預(yù)防神經(jīng)損傷，并且優(yōu)選對肌肉進(jìn)行連續(xù)脈沖。然而，當(dāng)肌電圖與體感誘發(fā)電位結(jié)合使用時(shí)，靈敏度和敏感度增加。在全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)研究中，所提供的數(shù)據(jù)導(dǎo)致的結(jié)論在常規(guī)實(shí)踐中沒有用。似乎在大多數(shù)情況下，發(fā)出警報(bào)的是可逆操縱(如收縮定位)，這可能不會產(chǎn)生任何術(shù)后影響。對一些作者來說，神經(jīng)功能缺損的初始嚴(yán)重程度是隨后發(fā)展的一個預(yù)后因素。在極少數(shù)情況下，最初的缺陷只是感覺上的，恢復(fù)的機(jī)會是最大的，如果運(yùn)動功能部分喪失，恢復(fù)的機(jī)會會減少，而在完全癱瘓的情況下，恢復(fù)的機(jī)會是最小的。其他作者沒有發(fā)現(xiàn)最初的痛苦程度和治愈之間的直接關(guān)系。然而，同一項(xiàng)研究表明，身體質(zhì)量指數(shù)和愈合之間存在相關(guān)性:它越小，完全康復(fù)的機(jī)會就越大。

初次全髖置換術(shù)后的CPN麻痹是一種非常嚴(yán)重的并發(fā)癥，功能預(yù)后差。雖然許多理論上可以解釋是什么觸發(fā)了損傷的機(jī)制已經(jīng)被描述，但在超過一半的情況下，機(jī)制是未知的。除了明顯的機(jī)制，如螺釘和/或鋼絲與神經(jīng)的碰撞，或可以在緊急情況下通過手術(shù)處理的大血腫，關(guān)于治療或恢復(fù)方案沒有一致意見。與此同時(shí)，不同的危險(xiǎn)因素和損傷機(jī)制之間的相關(guān)性還有待證實(shí)。唯一記錄在案的關(guān)系與年齡、身體質(zhì)量指數(shù)和肢體延長有關(guān)。同時(shí)，年齡和個人康復(fù)計(jì)劃的強(qiáng)度是這種使人虛弱的術(shù)后并發(fā)癥后醫(yī)療恢復(fù)的唯一重要因素。