病例分享陳舊性股骨頭骨折

wyzhong123 2016-09-08

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陳舊性股骨頭骨折

病例提供者：西安五二一醫(yī)院劉重張朝

患者情況

M 17Y 車禍傷

當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷

1）左側(cè)股骨髁上粉碎性骨折

2）左髕骨粉碎性骨折

3）閉合性顱腦損傷

當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療

1、急診行：

1）左股骨髁上骨折開放復(fù)位克氏針并外固定架固定術(shù)

2）左髕骨骨折開放復(fù)位克氏針并鋼絲張力帶固定術(shù)

3）閉合性顱腦損傷行非手術(shù)專業(yè)治療

2、術(shù)后17天行：

左股骨髁上骨折克氏針并外固定架去除、改用解剖鎖定鋼板固定術(shù)

3、術(shù)后50天發(fā)現(xiàn)：

左股骨手術(shù)傷口感染，轉(zhuǎn)入我院治療

入我院情況

1、入院后進(jìn)行左股骨感染相關(guān)治療（具體治療暫略，另行病例匯報(bào)）

2、另外發(fā)現(xiàn)漏診，其X線片及CT片：

3、補(bǔ)充診斷：

1）左側(cè)股骨頭陳舊性骨折（Pipkin Ⅱ型）

2）左側(cè)髖關(guān)節(jié)陳舊性脫位（后脫位）

討論

1）選擇哪種手術(shù)入路？

2）如何復(fù)位固定？

實(shí)際手術(shù)情況

1、手術(shù)入路：

我們選擇一個(gè)新的入路：大轉(zhuǎn)子截骨髖關(guān)節(jié)前側(cè)入路

該入路優(yōu)點(diǎn)：

1）大轉(zhuǎn)子截骨不損傷臀中肌、臀小肌等軟組織

2）從髖關(guān)節(jié)前側(cè)顯露，避免加重?fù)p傷股骨頭的主要血供——旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈及其分支

3）顯露充分，便于復(fù)位固定手術(shù)操作

2、術(shù)中復(fù)位固定情況

1）術(shù)中所見：股骨頭前內(nèi)側(cè)骨塊游離，將其從髖臼內(nèi)取出，見其大小約4.0X4.0X1.5cm，游離骨塊與主體骨塊之間有較多非常粉碎骨塊，導(dǎo)致游離骨塊斷面與主體骨塊斷面不匹配，直接對合后不能形成較好的球面，預(yù)測如此固定術(shù)后會(huì)形成嚴(yán)重骨性關(guān)節(jié)炎。

2）術(shù)中操作：切取髂骨，修剪成與游離骨塊斷面稍大的博餅狀，墊于兩斷面之間，形成三明治復(fù)位，恢復(fù)其球樣外觀，用3枚埋頭釘加壓固定，將股骨頭復(fù)位至髖臼內(nèi)，截骨的大轉(zhuǎn)子復(fù)位，用2枚螺釘加壓固定。編輯區(qū)添加圖片模板，點(diǎn)擊圖片區(qū)域可以更換圖片。

3、術(shù)后X線片及CT片

專家點(diǎn)評

袁志、李軍、黨小謙、馬興、孟國林、張朝等

記錄整理：袁志

點(diǎn)評要點(diǎn)

這個(gè)病例是關(guān)于陳舊性股骨頭骨折的診治。

首先，這個(gè)病例給我們一個(gè)非常重要的警示：對股骨干骨折，一定要拍骨盆平片及同側(cè)髖關(guān)節(jié)或股骨近端正側(cè)位片，確定該部位是否合并有骨折，避免重要的漏診。一旦漏診，不僅會(huì)引發(fā)醫(yī)療糾紛，更重要的是對病人危害極大，切記！切記！

由此展開，我們還應(yīng)系統(tǒng)總結(jié)并牢記創(chuàng)傷骨科醫(yī)生經(jīng)常遇到的6個(gè)“漏診大坑”：

1、脛骨平臺(tái)骨折、股骨髁部或髁上骨折：一定要確定足背動(dòng)脈搏動(dòng)，必要時(shí)行血管B超或照影，避免漏診腘動(dòng)脈損傷；

2、肱骨髁上骨折：一定要確定橈動(dòng)脈搏動(dòng)及手指運(yùn)動(dòng)、感覺情況，避免漏診肱動(dòng)脈損傷，正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)損傷，及筋膜間隙綜合征；

3、肱骨干中下段骨折：一定要確定手的運(yùn)動(dòng)、感覺情況，避免漏診橈神經(jīng)損傷；

4、股骨干骨折：一定要拍片檢查股骨近端、髖關(guān)節(jié)及骨盆，避免漏診骨盆、髖臼及股骨近端骨折或脫位；

5、踝部骨折：一定要拍片檢查脛腓骨全長，避免漏診高位腓骨骨折，影響骨折類型判斷，導(dǎo)致治療方案的錯(cuò)誤選擇；

6、膝關(guān)節(jié)部位外傷，拍片未發(fā)現(xiàn)骨折，但疼痛較劇烈者：一定要做CT及MIR檢查，避免漏診脛骨平臺(tái)骨折、及半月板或韌帶損傷。

言歸正傳，借助這個(gè)病例，我們要復(fù)習(xí)、討論并明確的是：股骨頭骨折如何分類？選擇什么手術(shù)入路？選擇什么手術(shù)方式？

1、股骨頭骨折分類？

作為創(chuàng)傷骨科醫(yī)生，對各骨折的重要分型應(yīng)該嫻熟于心，竅門就是反復(fù)學(xué)習(xí)，不怕重復(fù)，今天我們就再重復(fù)一次：

1）髖關(guān)節(jié)脫位Thompson和Epstein分型：

（1）Ⅰ型為單純脫位或合并髖臼后壁小塊骨折；

（2）Ⅱ型為脫位合并髖臼后壁單一大塊骨折；

（3）Ⅲ型為脫位合并髖臼后壁粉碎性骨折；

（4）Ⅳ型為脫位合并髖臼頂骨折；

（5）Ⅴ型為脫位合并股骨頭骨折。

2）股骨頭骨折Pipkin分型：

（1）Ⅰ型為股骨頭中央凹下方的骨折；

（2）Ⅱ型為股骨頭中央凹上方的骨折；

（3）Ⅲ型為合并股骨頸骨折；

（4）Ⅳ型為合并髖臼邊緣骨折。

2、股骨頭骨折手術(shù)入路？

1）前側(cè)入路：即Smith-Petersen入路，對常見的股骨頭前內(nèi)側(cè)剪切骨折及髖臼后脫位，顯露、復(fù)位、固定方便，另外對股骨頭最主要血供——走行股骨頸后側(cè)的旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈無進(jìn)一步損害，較后側(cè)入路更有優(yōu)勢，但異位骨化發(fā)生率較高。

2）后側(cè)入路：即Kocher-Langenbeck入路，傳統(tǒng)觀點(diǎn)曾經(jīng)認(rèn)為：髖關(guān)節(jié)后脫位，后方關(guān)節(jié)囊已被破壞，該入路可以保護(hù)來自前關(guān)節(jié)囊的股骨頭血供，但實(shí)際上，這部分血供很少，循證研究已證明兩者在術(shù)后缺血壞死方面無明顯差異；該入路顯露、復(fù)位、固定較困難；此入路僅適合合并有需要切開復(fù)位固定的髖臼后壁骨折病人。

3）大轉(zhuǎn)子截骨的外前側(cè)入路：就是該病例所用的入路，它是一個(gè)較新的入路，兼具前兩個(gè)入路的優(yōu)點(diǎn)，是值得推薦的一個(gè)入路。

3、手術(shù)方式？

1）股骨頭骨折行微創(chuàng)或開放復(fù)位，數(shù)枚無頭釘加壓固定是常規(guī)、規(guī)范的方法。

2）至于因?yàn)楣晒穷^游離骨塊與主骨塊斷面不很匹配，是否在兩者間夾墊髂骨植骨，是需要進(jìn)一步商榷的。

（1）如果我面對這個(gè)病人，我會(huì)選擇不植骨，因?yàn)檫@個(gè)由于漏診而長期脫位的病人的主要矛盾是游離骨塊不愈合及壞死，而不會(huì)糾結(jié)其外形是否更匹配這樣的問題，兩斷面直接對合，較大面積直接密切接觸，加壓固定，使骨折愈合的機(jī)會(huì)應(yīng)該更高些。

（2）撇開外形，單純考慮游離骨塊與主骨塊間植入髂骨是否更容易愈合？一般情況下，植骨會(huì)促進(jìn)愈合，但在這個(gè)具體情況下用這種方式植骨能否促進(jìn)愈合，我持懷疑態(tài)度。至少，在骨干部或干骺端骨折，兩斷端間完全分開，于中間單純夾一骨塊植骨，是不被允許的，除非植的是帶血運(yùn)的骨塊，或必須在側(cè)方也要同時(shí)植骨且要跨過骨折區(qū)與兩斷面?zhèn)确骄谐浞纸佑|才行。一般情況下，植骨不應(yīng)在完全分開的兩骨面之間，至少需要兩斷端骨面有部分的直接接觸，植骨僅在其部分缺損部分或兩斷端周圍。

（3）當(dāng)然，這種創(chuàng)新方法也是有其一定的理論根據(jù)，創(chuàng)新是應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)的，也是值得學(xué)習(xí)的，但臨床創(chuàng)新一定要慎重，依據(jù)要更充分，而且一定要嚴(yán)格遵循醫(yī)學(xué)倫理相關(guān)原則和規(guī)定。我期待看到進(jìn)一步隨訪結(jié)果，我希望我上述的分析判斷是錯(cuò)的，如果以后有循證研究證據(jù)證明該方法更好，我愿意第一時(shí)間糾正觀點(diǎn)并公開道歉。

文章來源：中華骨傷論壇

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來自： wyzhong123 > 《股骨頸》

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