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華醫(yī)世界  舌苔水滑，痰清稀落地為水才能用小青龍湯？ 面色黧黑一定是有水飲嗎？ 為什么患者是明確的小青龍湯指征，用藥后卻不見效？ 答案就在這篇文章中。 12月27日，李楠教授在華醫(yī)世界直播講《經(jīng)方治療咳嗽》 此課程是由中國中醫(yī)科學院培訓中心和華醫(yī)世界”聯(lián)名共創(chuàng)課：跟名醫(yī)學經(jīng)方.臨床實戰(zhàn)營的第三場直播課。 李楠教授把小青龍湯有關的知識，結(jié)合自己的臨床實踐經(jīng)驗，以風趣幽默的語言，詳細講解經(jīng)方治療咳嗽的經(jīng)驗。 同時還結(jié)合了自己遇到的病人，講解了自己的思考過程。 可以幫助我們在臨床少走彎路。 好的知識小師妹不敢獨享， 下面就讓我們走進李楠教授的課堂，同頻成長。 壹 治咳經(jīng)方小青龍湯  小青龍湯條文 傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之。（40） 傷寒，心下有水氣，咳而微喘，發(fā)熱不渴，服湯已，渴者，此寒去欲解也，小青龍湯主之。（41） 李楠教授解析，第40條，第一句話說明表邪還在，此句話需要想到的是太陽證的提綱證； 第二句話心下有水氣，表明有水飲。 這兩句話可以理解為病機，也就是常說的表寒里飲。 因為心下有水氣，所以有嘔的情況，表不解所以發(fā)熱，還有咳嗽。 以上這些癥狀是核心癥狀，后面的癥狀是兼證。 小青龍湯（方藥） 小青龍湯方 麻黃去節(jié) 芍藥 細辛 干姜 甘草炙 桂枝去皮，各三兩 五味子半升 半夏洗，半升 若渴者，去半夏，加栝蔞根三兩； 若微利者，去麻黃，加蕘花（如一雞子，熬令赤色）； 若噎者，去麻黃，加附子一枚（炮）； 若小便不利、少腹?jié)M者，去麻黃，加茯苓四兩； 若喘者，去麻黃，加杏仁半升（去皮尖）。 且蕘花不治利，麻黃主喘。今此語反之，疑非仲景意。 李楠教授解析，麻黃、桂枝、白芍這三味藥可理解為桂枝湯的底方加一個麻黃， 干姜、五味子可理解為治水飲；細辛既可走表又可走里，在表可以散寒，在里可以化飲；半夏可以止嘔，還能散結(jié)；炙甘草調(diào)和諸藥。 《金匱要略》小青龍湯條文 《金匱要略?痰飲咳嗽病脈證并治第十二》：病溢飲者，當發(fā)其汗，大青龍湯主之，小青龍湯亦主之。 《金匱要略?痰飲咳嗽病脈證并治第十二》：咳逆倚息，不得臥，小青龍湯主之（方見上及肺癰中）。 《金匱要略?婦人雜病脈證并治第二十二》：婦人吐涎沫，醫(yī)反下之，心下即痞，當先治其吐涎沫，小青龍湯主之；涎沫止，乃治痞，瀉心湯主之。 李楠教授解析，《金匱要略?痰飲咳嗽病脈證并治第十二》“病溢飲者”可理解為水飲溢于肌膚，腫。這里張仲景有一個原則，腰以上者發(fā)汗，腰以下腫利小便。 “大青龍湯主之，小青龍湯亦主之”表寒勝，無汗，惡寒，身疼痛，這些癥狀比較明顯。不汗出而煩躁者，這時候是大青龍湯證，那這時候雖然是溢飲，但里面是沒有水的，用大青龍湯往外發(fā)汗，往外透。 小青龍湯除了往外發(fā)散的作用以外，里面有水飲。溢飲的同時往往心下有水氣，往往有咳嗽，嘔這些癥狀。 李楠教授解析《金匱要略?痰飲咳嗽病脈證并治第十二》，“咳逆倚息”，靠著時候咳嗽，氣往上頂?！安坏门P”的意思是身體里面有水飲，躺不下，也趴不平。 就如有些患者躺下咳嗽的很厲害，一躺下就覺得氣往上頂，就咳嗽。 小青龍湯（方證） 表寒證——發(fā)熱、惡寒、頭痛 里飲證——喘、咳、痰涎清稀（水飲犯肺） 里飲證——嘔、吐涎沫（水飲停胃） 里飲證——水腫（溢飲） 脈——脈浮而緊，脈浮而弦 李楠教授提醒大家，“痰涎清稀”是小青龍湯中很重要的一個癥狀，咳出來的痰就像雞蛋清，量很大。但是有的人咳嗽，不一定能咳出痰涎來，有干咳的病人也是用小青龍湯，此時患者的舌很潤，是一個是水滑苔，這種狀態(tài)常常也是有水飲的。 李楠教授舉例，一位老年患者，和朋友在外喝冰鎮(zhèn)啤酒，回家后感冒，頭疼，自己針灸后，感冒好了，但有呃逆，吐涎沫。觀舌苔黑膩苔。 患者脈弦，有一典型特點吐涎沫，看診期間起來多次吐涎沫。 舌苔黑，表明到了一種極致，或者寒極，或者熱極，判斷方法是寒極的人有水，苔潤。 方用理中丸病情痊愈。 隔幾個月后，又因呃逆來看診，脈浮，表寒里飲同在，怕冷，身上沉重。方用小青龍湯，后病情痊愈。 小青龍湯可以治療水腫，往往顏面先腫。 李楠教授建議大家用經(jīng)方能涵蓋到就足夠了，盡量少加減，有合方的依據(jù)再進行合方。 貳 病案  李楠教授：“有些病案很經(jīng)典，仔細品味，是再現(xiàn)臨床的過程” 01 咳嗽（鄭重光醫(yī)案）《素圃醫(yī)案?女病治效》 張其相兄未出室令愛，首春咳嗽，乃恣食生冷。 肺收寒邪，所謂形寒飲冷則傷肺也。 前醫(yī)初作傷風，以蘇、前解表，殊不知邪不在表而直傷肺，不知溫肺，致寒不解，咳甚吐血。 前醫(yī)見血，遂改用歸、芍、丹皮、蘇子、杏仁、貝母以滋肺熱。 服二劑，遂發(fā)寒戰(zhàn)栗，手足厥冷，身痛腰疼，咳吐冷水，脈沉細緊，表里皆寒。 正合小青龍加附子證，用麻黃、桂枝、細辛、赤芍、干姜、附子、半夏、茯苓、杏仁、甘草。 二劑手足回溫，四劑通身冷汗大出，咳止大半，再去麻黃、附子，二劑痊愈。若泥吐血陰虛，遲疑其間，安得有此速效耶？ 李楠教授提示，當患者有咳血的情況時，一定注意血的顏色和狀態(tài)。 患者來時一定要仔細問癥狀，患者說全身疼，腰疼的特別厲害，這時有兩種可能，一種是腰疼是全身痛的一部分，腰疼的厲害一點，還有一類真的腰很疼，和身體其他地方疼不一樣，要識別清楚。 脈沉細緊，表里皆寒，所以這時要考慮加上附子。 兩劑后手足回溫，咳嗽也好了大半。  02 咳嗽身熱納減（徐守愚醫(yī)案）《醫(yī)案夢記》 剡西丁家舜年乃郎安瀾，自五月患咳嗽證，至七月醫(yī)治罔效，漸加身熱氣急，胃減肉削，嘔惡頻頻。 醫(yī)者咸謂癆瘵將成，不能遽療。余診脈浮弦而緊，兼見有力。 其父問余曰：小兒是癆病否？余直決之曰：非也。 揣其病情，不過因見嗽治嗽，日以元參、沙參、麥冬、桔梗、阿膠、生地等味用事；見熱治熱，日以柴胡、地骨皮、黃芩、丹皮、龜板、鱉甲等味用事，不明《金匱》咳嗽多挾水飲之旨，所以愈治愈劇耳。 其父起而揖余曰：小兒婚期在秋杪，賤荊一聞癆病之說，遂涕泣至今，日夜不安。先生云非癆病，乞賜一速愈良方，俾小兒脫然無累，得如期完婚，則幸甚。 余曰：此證舍小青龍湯，另無別法。蓋咳嗽必挾水飲，目下脈弦緊有力，弦則為飲，緊則為寒，其為水飲無疑。小青龍湯日服一劑，每日繼服杏酪一杯。 四日之間嗽止熱退，飲食漸加，調(diào)理月余而愈。 這里身熱消瘦，不一定是陰虛的內(nèi)熱，也有可能是長期的低熱，兩個多月沒有食欲沒有胃口，是因為有水飲，長期嘔食欲不好，也會瘦。 03 慢性支氣管炎（劉渡舟醫(yī)案） 《劉渡舟臨證驗案精選》 柴某，男，53歲。1991年12月3日就診。 患咳喘十余年，冬重夏輕，經(jīng)許多大醫(yī)院均診為慢性支氣管炎，或慢支并發(fā)肺氣腫。選用中西藥治療而效果不顯。 就診時，患者氣喘憋悶，聳肩提肚，咳吐稀白之痰，每到夜晚則加重，不能平臥，晨起則吐痰盈杯盈碗，背部惡寒。 視其面色黧黑，舌苔水滑，切其脈弦，寸有滑象。斷為寒飲內(nèi)伏，上射于肺之證，為疏小青龍湯內(nèi)溫肺胃以散水寒。 麻黃9g，桂枝10g，干姜9g，五味子9g細辛6g，半夏14g，白芍9g，炙甘草10g。 服七劑咳喘大減，吐痰減少，夜能臥寐，胸中覺暢。后以《金匱》之桂苓五味甘草湯加杏仁、半夏、干姜正邪并顧之法治療而愈。 李楠教授講，背部惡寒，是很明顯有水飲的表現(xiàn)。 面色黧黑有三種情況，一種是腎虛，一種是水飲上泛，一種是瘀血證面色黧黑。瘀血的面色黧黑和水飲的面色黧黑，區(qū)別在于水飲證的面色黧黑，皮膚是偏潤的，水滑苔；瘀血的面色黧黑，皮膚是干枯的，經(jīng)常有肌膚甲錯。 04 喘息性支氣管炎（趙紹琴醫(yī)案） 《趙紹琴臨證驗案精選》 祁某，男，47歲。 初診：喘咳10余年，遇寒即發(fā)，痰多清稀，甚則喘急不能平臥。近因感寒，喘咳又作，入夜尤甚。舌白苔膩水滑，脈象沉弦，按之緊數(shù)。寒飲相搏，氣逆上沖，喘咳由是而作。溫化寒飲，以定其喘，小青龍湯法。 麻黃6g，桂枝6g，半夏10g，細辛3g，白芍10g，干姜6g，炙甘草6g。七付。 二診：藥后喘咳漸減，痰量亦少。脈仍沉弦，舌白且潤。仍以前法進退。 麻黃3g，桂枝6g，半夏10g，細辛3g，干姜6g，白芍10g，炙草6g，杏仁10g，旋復花10g。七付。 三診：兩進小青龍湯，咳喘漸平，食少痰多，脈沉已起，舌白苔潤。仍以宣肺化痰方法。 蘇葉子各10g，杏仁10g，浙貝母10g，萊菔子10g，白芥子6g，炒枳殼6g，桔梗10g，焦三仙各10g，半夏10g，陳皮10g。七付。 藥后咳喘皆止，納食增加。囑其忌食寒涼飲食，運動鍛煉以增強體質(zhì)，預防感冒以防其復發(fā)。 最后李楠教授總結(jié)，小青龍湯關鍵點用病機總結(jié)叫表寒里飲，重點在里飲，觀察各種分泌物，鼻涕，痰，唾液等非常清稀，如水狀，這是提示有水飲，同時還有咳嗽，喘。水飲在胃有嘔，這都是里飲證。 還有人有水腫，臉色可以是白的，也可以面黑。 第二個表寒證，注意脈浮，以及身體的酸，重，痛。 受涼后有一個特別重要的癥狀——困，寒邪束縛到陽氣之后，陽氣不能正常運轉(zhuǎn)，就會犯困。 小青龍湯第二個關鍵點，不要忽略患者出汗的情況，雖然有汗無汗皆能用，但是麻黃發(fā)汗力很強，所以要關注患者，出汗太多的人，可以把麻黃拿掉，不出汗的人可以用。 李楠教授在這里舉例自己看診的一個病人，患者是小青龍湯的指征，所以用的小青龍湯原方，但服用三劑后，癥狀沒有減輕。 經(jīng)過查找資料，詢問老師，小青龍湯在應用時要注意，患者的出汗情況，如果出汗嚴重，完全可以將麻黃拿掉，最后李楠教授，將1診方麻黃從6克，減至3克，患者反饋，服藥1劑咳嗽即減輕很多。 |
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