|
近期，我國新冠疫情防控政策經(jīng)歷了一系列重大調(diào)整，疫情防控工作進(jìn)入了新的階段1。在新形勢下，國家政策以及臨床醫(yī)護(hù)都更加關(guān)注重癥高風(fēng)險人群。前列腺癌患者多為老年患者，且大多免疫功能低下，屬于新冠感染重癥高風(fēng)險人群。如何在新形勢下管理好前列腺癌患者，助力廣大患者安全、平穩(wěn)度過難關(guān)，是廣大泌尿外科醫(yī)生不得不面對的難題。 本文中，解放軍總醫(yī)院張旭院士，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院葉定偉教授，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院邢念增教授，圍繞“新形勢下，前列腺癌患者的優(yōu)化管理策略”這一話題，高屋建瓴分享了寶貴意見。 疫情新形勢下 關(guān)于新冠重癥患者的預(yù)防，根據(jù)此前發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎防控方案（第九版）》，重癥新冠感染的高危因素包括高齡（60歲以上），伴有基礎(chǔ)疾?。ㄈ缒[瘤、心腦血管疾病、慢性肺部疾病等），免疫功能缺陷等2，可見腫瘤患者位列重癥新冠感染高危人群。然而不容忽視的是，腫瘤患者往往還同時伴有其他多個高危因素。 以前列腺癌為例，作為男性最常見的泌尿系統(tǒng)腫瘤之一，我國前列腺癌的發(fā)病率近年呈上升趨勢，平均發(fā)病年齡約為72.35歲（高齡）3；另有數(shù)據(jù)顯示，40％的前列腺癌患者存在心腦血管疾病、糖尿病等慢性疾?。ɑA(chǔ)疾?。?/span>4；前列腺患者由于疾病及治療原因，往往處于免疫抑制狀態(tài)（免疫功能缺陷）。以上信息都在說明，面對新冠感染，前列腺癌患者面臨著相較于健康人群更為嚴(yán)峻的考驗，臨床醫(yī)生需要給予前列腺癌患者更多的愛護(hù)。 下面以“未陽”、“已陽”、“陽康”作為區(qū)分，為這三類前列腺癌患者給予疫情期間的特殊指導(dǎo)。 “未陽”患者： 接種疫苗一直以來都是公認(rèn)降低新冠感染風(fēng)險的最有效方法。國務(wù)院應(yīng)對新型冠狀病毒感染疫情聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制綜合組發(fā)布的《關(guān)于對新型冠狀病毒感染實施“乙類乙管”的總體方案》1也指出，未來要加快提高疫苗加強(qiáng)免疫接種覆蓋率。 對于腫瘤患者，最新發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎疫情期間實體腫瘤患者防護(hù)和診治管理相關(guān)問題中國專家共識（2022版）》（下文簡稱《共識》）指出，實體惡性腫瘤患者新冠病毒感染風(fēng)險、感染后的重癥率及死亡率均高于正常人群，更需疫苗防護(hù)。在綜合評價患者身體狀態(tài)、免疫功能及病情后，應(yīng)鼓勵患者積極接種新冠疫苗，建議足量、足療程、按照推薦劑量和劑次完成5。前列腺癌患者也不例外。 除了積極接種疫苗外，“未陽”前列腺癌患者的管理流程也需進(jìn)一步優(yōu)化。醫(yī)生應(yīng)當(dāng)建議患者減少線下就醫(yī)次數(shù)，充分利用日間診療、網(wǎng)絡(luò)問診、門診訪視等資源，優(yōu)化管理流程，維持總體療效，降低腫瘤患者新冠病毒感染風(fēng)險。 在前列腺癌治療方案的選擇上，盡量選擇口服藥物居家治療方案，優(yōu)選療效確切、不良反應(yīng)可控，尤其是藥物相互作用風(fēng)險較低的藥物，為感染新冠后留出用藥機(jī)會。 “已陽”患者： 對于已經(jīng)感染新冠的前列腺癌患者來說，醫(yī)生需要兼顧前列腺癌治療和新冠感染治療。就當(dāng)前臨床常用、可及的新冠感染治療藥物來說，兩類疾病治療藥物間的相互作用是尤其要關(guān)注的重點。 在“保健康 防重癥”的總體工作目標(biāo)之下，醫(yī)學(xué)界也針對性地推出諸多舉措。其中，小分子抗病毒藥物Paxlovid的使用成為社會各界關(guān)注的熱點之一。該藥物是國內(nèi)外新冠防控相關(guān)“指南”一致推薦的抗病毒藥物，在我國也成功獲批用于伴有進(jìn)展為重癥高風(fēng)險因素的輕至中度新冠感染成人患者。 在新形勢下，隨著Paxlovid在我國臨床中的應(yīng)用逐漸增加，其較為顯著的藥物相互作用也受到越來越多的關(guān)注。根據(jù)Paxlovid說明書，包括阿帕他胺、色瑞替尼、伊布替尼在內(nèi)的多種抗腫瘤藥物，在與Paxlovid聯(lián)用時均會由于利托那韋對 CYP3A的抑制作用而升高血清濃度，進(jìn)而可能導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生率的增加6，對前列腺癌患者來說，阿帕他胺可導(dǎo)致利托那韋的暴露量降低以及病毒學(xué)應(yīng)答的潛在喪失，并可能導(dǎo)致嚴(yán)重不良事件的發(fā)生，包括癲癇發(fā)作，因此不建議阿帕他胺與Paxlovid聯(lián)用6。從機(jī)制來看，Paxlovid是利托那韋和奈瑪特韋兩種成分的組合包裝，而利托那韋是P450酶 3A4的抑制劑，2C9和2C19的誘導(dǎo)劑，也是 P糖蛋白抑制劑，與多種藥物存在相互作用，尤其是可能大幅度提升經(jīng)3A4代謝藥物的濃度，有嚴(yán)重不良反應(yīng)風(fēng)險7。因此，服用以上藥物的腫瘤患者應(yīng)當(dāng)注意，避免與Paxlovid同時服用。 對于前列腺癌患者來說，如果感染新冠且需要服用Paxlovid，可優(yōu)選無藥物相互作用風(fēng)險的藥物，如達(dá)羅他胺等。加拿大泌尿外科協(xié)會推出的“關(guān)注潛在藥物相互作用”的文件顯示，與達(dá)羅他胺存在相互作用的藥物數(shù)量遠(yuǎn)低于其他同類型藥物，約為阿帕他胺的1/98。 盡管重癥的預(yù)防是當(dāng)下疫情防控的重點，也是前列腺癌患者更為關(guān)注的問題，但在臨床中仍有部分前列腺癌患者在感染新冠后病情穩(wěn)定，癥狀輕微，綜合權(quán)衡后選擇僅以解熱鎮(zhèn)痛類常規(guī)藥物來應(yīng)對新冠感染。然而對于這部分患者來說，仍不可忽視藥物相互作用的潛在風(fēng)險。 對于臨床常用的兩大類解熱鎮(zhèn)痛藥：布洛芬和對乙酰氨基酚，由于二者同時服用可能增加不良反應(yīng)風(fēng)險，因此多部國內(nèi)外指南不建議患者同時服用9，對于前列腺癌患者來說更應(yīng)謹(jǐn)慎。 對于解熱鎮(zhèn)痛藥物與前列腺癌抗腫瘤藥物的聯(lián)合用藥，由于布洛芬主要通過CYP2C9通路代謝10，而阿帕他胺與此類藥物聯(lián)合用藥時會降低聯(lián)用藥物的血藥濃度11，因此會影響退熱效果，因此也不建議此類藥物同時服用。 在制訂前列腺癌治療方案時，除了要考慮藥物相互作用外，抗腫瘤治療與新冠感染疾病特征的影響也是核心考量要素之一。放化療由于可抑制免疫，因此在感染新冠后建議暫停，待轉(zhuǎn)陰后再重啟，或在醫(yī)生指導(dǎo)下使用。靶向治療、內(nèi)分泌治療等對免疫功能影響很小，即使感染也可繼續(xù)使用；激素類藥物由于普遍存在的免疫抑制效果，在新冠感染前列腺癌患者中也應(yīng)避免使用，如阿比特龍+潑尼松的聯(lián)合治療方案等。 綜上，針對“已陽”前列腺癌患者，既要密切關(guān)注新冠藥物與抗腫瘤藥物之間的相互作用，也需關(guān)注新冠感染患者的身體狀況對于抗腫瘤治療方案選擇的影響。臨床可盡量選擇藥物作用少、能夠安全用于“已陽”患者的藥物，如達(dá)羅他胺。 “陽康”患者： 盡管“已陽”前列腺癌患者可選用安全性好的藥物，在感染期間繼續(xù)抗腫瘤治療。但仍有部分患者因綜合因素，不得不暫停了抗腫瘤治療。對于這部分患者來說，在“陽康”后重啟治療是不容置喙的，但何時重啟還需要考量。建議在相關(guān)癥狀完全緩解、新冠病毒核酸檢測陰性（連續(xù)2次，間隔24ｈ）時，可考慮重啟抗腫瘤治療，但需要對患者進(jìn)行個體化討論，充分評估抗腫瘤治療指征、治療目標(biāo)以及治療耐受性等因素5。 需要提醒的是，“陽康”前列腺癌患者重啟抗腫瘤治療后，在腫瘤本身相關(guān)并發(fā)癥或治療相關(guān)不良反應(yīng)處理通用原則基礎(chǔ)上，還應(yīng)適當(dāng)加強(qiáng)一級預(yù)防處理措施，減少上述情況導(dǎo)致的非預(yù)期就醫(yī)需求5。 結(jié)語：自新冠疫情爆發(fā)以來，我國始終堅持人民至上、生命至上，全國人民同心抗疫、堅韌奉獻(xiàn)，創(chuàng)造了人類同疾病斗爭史上的防控奇跡。在當(dāng)前新冠疫情防控的新階段，面對重癥高風(fēng)險的前列腺癌患者，更加需要醫(yī)護(hù)攜手，在前列腺癌管理路徑、用藥選擇方面做出科學(xué)決策，優(yōu)化管理流程，降低“未陽”患者感染風(fēng)險。綜合權(quán)衡新冠治療藥物和前列腺癌治療藥物，規(guī)避“已陽”患者藥物相互作用風(fēng)險。個體化考量多方因素，為“陽康”患者及時重啟抗腫瘤治療。多方攜手，多措并舉，共同助力前列腺癌患者安全、平穩(wěn)度過難關(guān)。 最后，向所有奮戰(zhàn)在抗疫一線的醫(yī)務(wù)工作者們致敬！  張旭 院士 主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師 中國科學(xué)院院士 解放軍總醫(yī)院泌尿外科醫(yī)學(xué)部主任 中華醫(yī)學(xué)會泌尿外科分會候任主任委員 專家組成員 《微創(chuàng)泌尿外科雜志》主編 葉定偉 教授 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院副院長、泌尿腫瘤MDT首席專家 上海市泌尿腫瘤研究所所長 復(fù)旦大學(xué)前列腺腫瘤研究所所長 中國臨床腫瘤學(xué)會（CSCO）前列腺癌專家委員會主任委員 中國初級衛(wèi)生保健基金會泌尿外科專委會主任委員 中國抗癌協(xié)會泌尿男生殖系腫瘤專委會（CACA-GU）前任主任委員 中華醫(yī)學(xué)會泌尿外科學(xué)分會（CUA）腫瘤學(xué)組副組長、CPCC主任委員 中國臨床腫瘤學(xué)會（CSCO）尿路上皮癌專家委員會、腎癌專委會、免疫治療專委會副主任委員 中國腫瘤醫(yī)院泌尿腫瘤協(xié)作組（UCOG）主任委員 中國抗癌協(xié)會常務(wù)理事、中國臨床腫瘤學(xué)會常務(wù)理事 中國抗癌協(xié)會泌尿男生殖系腫瘤專委會（CACA-GU）前列腺癌學(xué)組組長 NCCN腎癌診治指南中國版編寫組副組長 NCCN前列腺癌、腎癌、膀胱癌亞洲診治共識專家委員會委員 晚期前列腺癌圣加侖共識專家委員會委員等 邢念增 教授 主任醫(yī)師、博士研究生及博士后導(dǎo)師 國家癌癥中心/中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院副院長、泌尿外科主任、山西醫(yī)院總院長 全國政協(xié)委員、“百千萬人才工程”國家級人才、國家＂有突出貢獻(xiàn)中青年專家“ 國之名醫(yī)、“吳楊獎”獲得者、享受國務(wù)院特殊津貼 中國醫(yī)師協(xié)會泌尿外科醫(yī)師分會會長 中華醫(yī)學(xué)會泌尿外科分會委員兼副秘書長 全球華人醫(yī)師協(xié)會理事兼泌尿分會副會長 中華腔鏡泌尿外科雜志副總編 亞洲機(jī)器人泌尿外科協(xié)會（ARUS）委員 中華泌尿外科雜志常委編委、J of Urol編委、UroPrecision主編 參考文獻(xiàn) 1. 國務(wù)院應(yīng)對新型冠狀病毒感染疫情聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制綜合組.關(guān)于印發(fā)對新型冠狀病毒感染實施“乙類乙管”總體方案的通知.2022年12月26日. 2. 國家衛(wèi)生健康委員會.《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版）》. 3. 李星,曾曉勇.中國前列腺癌流行病學(xué)研究進(jìn)展[J]. 腫瘤防治研究, 2021, 48(1):5. 4. 宋琴琴等. 前列腺癌病人共病及其管理的研究現(xiàn)狀[J]. 全科護(hù)理, 2019(9):3. 5. 中國抗癌協(xié)會腫瘤支持治療專業(yè)委員會,中國抗癌協(xié)會腫瘤臨床化療專業(yè)委員會.新型冠狀病毒肺炎疫情期間實體腫瘤患者防護(hù)和診治管理相關(guān)問題中國專家共識(2022版)[J].中華腫瘤雜志,2022,44(10): 1083-1090. 6. 奈瑪特韋片/利托那韋片組合包裝說明書.2022年11月18日更新. 7. 國家呼吸醫(yī)學(xué)中心.《中日醫(yī)院成人Omicron病毒感染初始診療方案》.鏈接：https:// mp.weixin. qq.com/s /KZCT718 osQlEW7ryIumGXA. 8. The Canadian Urological Association.Notice of potential drug-drug interactions. https:// www. cua.org/ sites/default/ files/ Flipbooks/ CPD/DDI/ mobile/ index.html. 9.米潔,等. 聯(lián)合或交替使用解熱鎮(zhèn)痛藥的處方分析[J]. 藥學(xué)服務(wù)與研究, 2021, 21(5):4. 10. Capparelli EV. Pharmacologic, pharmacodynamic, and pharmacokinetic considerations with intravenous ibuprofen lysine [J]. J Pediatr Pharmacol Ther, 2007, 12(3): 158170. DOI: 10.5863/1551677612.3.158 11.Shore N, et al.Evaluation of Clinically Relevant Drug-Drug Interactions and Population Pharmacokinetics of Darolutamide in Patients with Nonmetastatic Castration-Resistant Prostate Cancer: Results of Pre-Specified and Post Hoc Analyses of the Phase III ARAMIS Trial.Target Oncol. 2019 Oct;14(5):527-539. doi: 10.1007/ s11523-019-00674-0. |
|
|
