來(lái)源：影像醫(yī)學(xué)梁小廚

一．概述

新型冠狀病毒肺炎（oronavirus disease 2019，COVID-19），是以肺部病變?yōu)橹鞯男滦蛡魅静?。還可引起胃腸道、肝和神經(jīng)系統(tǒng)損害，臨床表現(xiàn)與其他病毒性肺炎非常相似，主要通過(guò)飛沫、接觸等方式傳播。

二．臨床表現(xiàn)

1)輕型患者僅表現(xiàn)為低熱、輕微乏力等，無(wú)肺炎表現(xiàn)，多數(shù)患者預(yù)后良好，多在1周后恢復(fù)。

2)重癥、危重癥患者在病程中可為中低熱、甚至無(wú)明顯發(fā)熱。重癥患者多在發(fā)病1周后出現(xiàn)呼吸困難和/或低氧血癥，嚴(yán)重者快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、心肌損害、難以糾正的代謝性酸中毒和出血及凝血功能障礙。

3)多數(shù)患者預(yù)后良好。兒童病例癥狀相對(duì)較輕。老年人和有慢性基礎(chǔ)疾病者預(yù)后較差。部分中青年患者由于機(jī)體強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng)進(jìn)而出現(xiàn)暴發(fā)性多器官衰竭(呼吸、循環(huán))，預(yù)后很差，少數(shù)患者病情危重，甚至死亡。

三．影像學(xué)表現(xiàn)

1.X線表現(xiàn):

COVID-19 病變?cè)缙谛夭?X 線檢查多無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。臨床普通型患者可表現(xiàn)為兩肺野外帶胸膜下局限性小斑片狀陰影；重癥患者雙肺多發(fā)滲出、實(shí)變，病灶融合呈大片狀，可伴有少量胸腔積液。

2.CT表現(xiàn)：

(1)雙側(cè)胸膜下單發(fā)或多發(fā)的斑片狀或節(jié)段性磨玻璃密度影（ground glass opacity，GGO），可見(jiàn)肺紋理增粗形成的條索狀、網(wǎng)格狀影（鋪路石征），其內(nèi)或周圍可見(jiàn)增粗血管影。

(2)雙側(cè)胸膜下小結(jié)節(jié)影或條索影。部分實(shí)變，其內(nèi)可見(jiàn)支氣管影與小葉間質(zhì)增厚，牽拉性支氣管擴(kuò)張。

(3)病變?cè)诜蔚仔啬は禄蜓刂夤芊植紴橹鳌?/span>

(4)少空洞改變，未見(jiàn)淋巴結(jié)腫大及胸腔積液。

單個(gè)肺葉單發(fā)毛玻璃影，內(nèi)見(jiàn)線狀血管征及伴行“空氣支氣管征”。

單個(gè)肺葉多發(fā)毛玻璃影，緊貼葉間胸膜。

兩個(gè)肺葉單發(fā)毛玻璃影，左下方毛玻璃影內(nèi)見(jiàn)小葉核心實(shí)變結(jié)節(jié)。

兩個(gè)肺葉多發(fā)毛玻璃影，內(nèi)見(jiàn)“點(diǎn)狀血管征”。

鋪路石征：右上肺片狀毛玻璃影內(nèi)見(jiàn)細(xì)網(wǎng)格狀影。

小葉核心結(jié)節(jié)：左上肺毛玻璃影中心見(jiàn)實(shí)性結(jié)節(jié)，呈小葉核心分布。

血管征：左上肺毛玻璃影內(nèi)見(jiàn)線狀血管影穿行其中。

暈征：右下肺實(shí)性斑條狀影周圍見(jiàn)毛玻璃影環(huán)繞。

空氣支氣管征：左上肺毛玻璃影呈細(xì)網(wǎng)格狀影(鋪路石征)，其內(nèi)見(jiàn)支氣管影像穿行其中。

反暈征：左下肺見(jiàn)環(huán)形實(shí)變影，環(huán)內(nèi)呈毛玻璃影。

局部胸膜肥厚：右下肺毛玻璃影鄰近胸膜局部弧形增厚。

縱隔淋巴結(jié)腫大：氣管隆突上淋巴結(jié)增大

病變?cè)缙?/span>CT表現(xiàn):

病變局限，斑片狀、節(jié)段性分布為主。病變常于外 1/3 肺野、胸膜下分布。表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)磨玻璃樣密度(GGO)結(jié)節(jié)狀、斑片或片狀影。伴或不伴小葉間隔增厚為主，其內(nèi)可見(jiàn)空氣支氣管征和血管增粗表現(xiàn)。

進(jìn)展期 CT 表現(xiàn):

病變進(jìn)展，病灶增多、范圍擴(kuò)大。可累及多個(gè)肺葉，下葉居多。病灶變密實(shí)，GGO 與實(shí)變影或條索影共存，部分實(shí)變或結(jié)構(gòu)扭曲影內(nèi)支氣管柱狀增粗.下葉背側(cè)肺底弧形肺不張。少數(shù)有少量胸腔積液。

重癥期 CT 表現(xiàn):

雙肺呈彌漫性病變，肺實(shí)質(zhì)廣泛滲出、實(shí)變，以實(shí)變影為主，肺結(jié)構(gòu)扭曲，支氣管擴(kuò)張，亞段性肺不張，嚴(yán)重時(shí)呈“白肺”。合并少量胸腔積液。

消散期CT表現(xiàn):

病灶減少、范圍縮??；滲出性病變明顯吸收,原肺實(shí)變影復(fù)張，雙肺散在纖維條索影。

四．病例

1.患者男，39歲，發(fā)熱 2 d，CT 早期影像：右上肺葉間裂（圖 A）、右下肺（圖 C）、左下肺（圖 E）胸膜下小片狀磨玻璃影；3 d后進(jìn)展期影像：雙肺胸膜下可見(jiàn)楔形、扇形多發(fā)磨玻璃影，病變范圍增大，內(nèi)部密度增高（圖 B、D、F），其內(nèi)血管影增多（圖 D、F）。

2.患者女，57歲，發(fā)病8 d，重癥新冠肺炎，圖A、B、C分別顯示不同截面肺部大片磨玻璃密度影，部分實(shí)變，其內(nèi)可見(jiàn)充氣支氣管征。

3.患者男，37歲，發(fā)熱6 d，CT示左肺上葉縱隔胸膜旁小片狀磨玻璃影（圖 A）、左肺下葉胸膜下跨肺亞段的扇形高密度影（圖B）；治療后 2 d 復(fù)查，左上肺病變密度變淡、體積縮?。▓D C），左下肺病變大部分吸收，呈現(xiàn)纖維索條影（圖 D）。

4.患者女，45歲，發(fā)熱3 d，CT示右下肺球形軟組織密度實(shí)變影伴周圍暈征（圖 A）、左下肺胸膜下不規(guī)則軟組織密度實(shí)變影伴周圍暈征（圖B）；治療10 d復(fù)查右下肺病灶基本吸收（圖C），左下肺病灶大部分吸收，但雙下肺胸膜下出現(xiàn)新的多灶性混雜磨玻璃密度影（圖D）。

五．鑒別診斷

1.與其他病毒性肺炎鑒別：病毒性肺炎表現(xiàn)多以肺間質(zhì)改變?yōu)橹?/span>，伴肺泡壁水腫，CT表現(xiàn)為 GGO、實(shí)變、小葉間隔增厚、網(wǎng)格狀影、小葉中央結(jié)節(jié)、樹(shù)芽征、空氣潴留和纖維條索影等。各種病毒性肺炎的影像學(xué)表現(xiàn)類似，最終診斷需結(jié)合臨床資料、流行病學(xué)及實(shí)驗(yàn)室結(jié)果，確診依賴于病原學(xué)檢測(cè)。

2.與甲型流感病毒肺炎鑒別：單側(cè)或雙側(cè)局灶或多發(fā)GGO，伴或不伴實(shí)變，沿支氣管血管束分布或胸膜下分布。COVID-19 早期可表現(xiàn)為小GGO或小片狀GGO內(nèi)見(jiàn)增粗血管影，可能有助于鑒別，最終需借助病原學(xué)檢測(cè)。

3.與禽流感病毒肺炎鑒別：雙肺GGO或伴實(shí)變，充氣支氣管征，早期可見(jiàn)病變同時(shí)發(fā)生于中心區(qū)及周圍區(qū)，胸腔積液較常見(jiàn)，借此可在一定程度上與COVID-19相鑒別。

4.與重癥急性呼吸綜合征鑒別：?jiǎn)蝹?cè)或雙側(cè)GGO，局限性單側(cè)或雙側(cè)實(shí)變，或二者兼有；或GGO伴小葉間隔增厚及“鋪路石征”；少見(jiàn)空洞、鈣化、網(wǎng)格或結(jié)節(jié)、淋巴結(jié)腫大和胸腔積液。重癥急性呼吸綜合征與COVID-19致病病毒同屬冠狀病毒，兩者致病機(jī)制和影像學(xué)表現(xiàn)高度相似，單純影像學(xué)難以鑒別。

5.與支原體肺炎相鑒別：兒童和青少年常見(jiàn)，表現(xiàn)為小葉中心結(jié)節(jié)、及實(shí)變等，可見(jiàn)支氣管壁增厚、細(xì)支氣管“樹(shù)芽征”與肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大。實(shí)驗(yàn)室檢查支原體抗體陽(yáng)性。

6.與急性嗜酸性粒細(xì)胞性肺炎鑒別：彌漫性GGO和微結(jié)節(jié)浸潤(rùn)（輕度病例病變呈散在、局限性分布），胸腔積液少見(jiàn)。外周血液或支氣管肺泡沖洗液中，嗜酸性粒細(xì)胞顯著增高。

7.與過(guò)敏性肺炎鑒別：雙肺片狀或彌漫GGO、邊緣模糊的小葉中央結(jié)節(jié)、馬賽克灌注及呼氣相空氣潴留，慢性期肺野顯示細(xì)網(wǎng)格狀影及支氣管擴(kuò)張。多為飼?shū)B(niǎo)者或有職業(yè)暴露史。

六.參考文獻(xiàn)

[1]史河水,韓小雨,樊艷青,梁波,楊帆,韓萍,鄭傳勝.新型冠狀病毒(2019-nCoV)感染的肺炎臨床特征及影像學(xué)表現(xiàn)[J].臨床放射學(xué)雜志,2020,39(01):8-11.

[2]陳莉,楊先春,李小兵.普通型新型冠狀病毒肺炎的早期影像學(xué)表現(xiàn)(附24例分析)[J].中國(guó)CT和MRI雜志,2022,20(02):48-50.