良孑：
兩上肺可見(jiàn)多發(fā)片狀及條狀密度增高影，大部沿支氣管血管束分部，部分隨機(jī)分步，片狀影呈網(wǎng)格狀，左上病灶可見(jiàn)引流支氣管，引流支氣管扭曲變形，雙側(cè)胸膜下亦可見(jiàn)片狀及楔形影，冠狀位有多發(fā)反暈征，內(nèi)可見(jiàn)絲狀影，暈壁似可見(jiàn)結(jié)節(jié)堆徹，暈周有纖維索條影，患者年輕，影像上可排除惡性占位，分布及暈征可除外血管炎，臨床有低熱，影像上有反暈，壁結(jié)節(jié)堆徹及肺內(nèi)間質(zhì)改變，間質(zhì)TB首先要考慮，反暈及影像上的多形態(tài)及暈內(nèi)絲狀影，胸膜下楔形影Op及侵襲性曲霉菌也要考慮，建議做G和GM試驗(yàn)排除一下曲霉
初學(xué)者:
反暈。ANCA陽(yáng)性?還是什么SLE.感覺(jué)臨床病史最重要

全紅 :
雙肺支氣管血管束走行區(qū)及胸膜下多發(fā)斑片磨玻灶，融合見(jiàn)暈及反暈，以胸膜下為著，部分有梗死，伴左上胸膜增厚，目測(cè)暈壁無(wú)明顯結(jié)節(jié)，部分壁似厚無(wú)縱隔窗無(wú)明顯增大淋巴結(jié) ，反暈征常見(jiàn)感染性病變1.機(jī)化性肺炎、2.結(jié)核3. 侵襲性真菌感染4. 肉芽腫性血管炎，GPA5. PcP， 非感染性病變 ，結(jié)節(jié)病、腺癌 ，轉(zhuǎn)移，MAL丅，靑年女性免疫力低相關(guān)實(shí)驗(yàn)室資料不全 ，傾向感染性疾病，侵襲性真菌感染，OP或丅B，待排除pCP結(jié)節(jié)病及腺癌 .

冥冥之中 :

病史應(yīng)該不算短了，不知道實(shí)驗(yàn)室檢查，能想到的疾病就結(jié)核，OP，病毒。

小魚(yú)：
嗜酸粒細(xì)胞有無(wú)異常，整體病灶鋪路石，外周和沿支氣管分布，部分支氣管擴(kuò)張，邊界清晰，反暈征，無(wú)樹(shù)芽等，考慮OP

這個(gè)病灶分布，還有膜玻璃陰影不是結(jié)節(jié)聚集，覺(jué)得不是結(jié)核

嗜酸性粒細(xì)胞多少？

一切∮隨緣:
雙肺多發(fā)班片狀磨玻璃影，邊緣較清，以支氣管血管樹(shù)及胸膜下分布，部分伴有反暈征，考慮1，血管炎2，淋巴瘤3，OP4，結(jié)核

南邊 ：
年輕女性 30歲咳嗽，體重減輕和低燒?？上](méi)提病程多長(zhǎng)

GGO 實(shí)變，反暈征。分布上肺外帶胸膜下為主

暈環(huán)還是比較清，無(wú)結(jié)節(jié)感

南邊 :
有哪些病變可能？

先列出來(lái)那些可能？

良孑 :
首選TB，其次OP或曲霉，有TB中毒征狀
快樂(lè)馳騁 :
TB,UIP,op
光明 :
感染,間質(zhì)性結(jié)核，非感染：血管炎，結(jié)締組織病，嗜酸細(xì)胞肺炎，過(guò)敏性肺炎，結(jié)節(jié)病……結(jié)核不是妖嗎？

真菌和病毒病史不太符合

小魚(yú) ：
OP.CEP.TB.PAP.腺癌等

Robust ：
ep

Forever：
還是考慮慢性病多見(jiàn)，嗜酸性肺炎 op pap

雪上一枝蒿：
間質(zhì)性肺結(jié)核，op，嗜酸性肺炎

南邊：
大家提到的有：TB？OP？曲霉菌？UIP？血管炎？淋巴瘤？病毒？嗜酸？PAP？腺癌？

跟著自己走：
外周分布、反暈征可以考慮哪些疾??？
小米周 ：
反暈征，上肺為主，圖不清楚，好像沒(méi)有彌漫結(jié)節(jié)，常規(guī)是OP和CEP。反暈征沒(méi)有結(jié)節(jié)感就可以排除結(jié)核

源 ：
嗜酸性肺炎 op 吸入性肺炎, pap，CEP

結(jié)核形態(tài)是太單一,先不考慮

沒(méi)有地圖要改變,部分邊緣不夠清晰,不考慮ＰAP

南邊 ：
我們來(lái)捋一捋，GGO 實(shí)變，上肺外帶為主的有哪些？
女性 30歲咳嗽，體重減輕和低燒。

OP、CEP、結(jié)核

這三類常見(jiàn)這樣的表現(xiàn)，PAP：考慮嗎？如何鑒別開(kāi)？

PAP實(shí)性的少，而且臨床癥狀輕微，一般不發(fā)熱

曲霉菌：一般反暈征周圍實(shí)變多為血道來(lái)源，類圓形或胸膜下楔形，罕見(jiàn)帶狀，而且其內(nèi)不會(huì)這么均勻
淋巴瘤：以GGO為主的罕見(jiàn)，大片狀的分布多沿支氣管多見(jiàn)，而且其內(nèi)支氣管往往稍擴(kuò)張

腺癌：30歲，偏年輕，而且病灶邊緣基本都是收縮，無(wú)膨脹，內(nèi)部結(jié)構(gòu)過(guò)于均勻，一般肺炎型肺癌多有一個(gè)主病灶，主病灶起源胸膜下，實(shí)變?cè)谥醒牖蛞粋?cè)，逐步朝外密度減低，這一例明顯反了，周圍實(shí)變，中央低
其實(shí)很多表現(xiàn)與結(jié)核類似，反暈征其實(shí)很多樹(shù)芽征組成，所以一般反暈征的邊緣多為結(jié)節(jié)感，而且其實(shí)性部分也類似于樹(shù)芽征結(jié)節(jié)堆積，煙花征

病毒：病史就不太支持
OP與CEP如何鑒別？?jī)烧咂鋵?shí)類似，但是分布不一樣

OP多支氣管周圍、下肺外圍

遠(yuǎn)方 :
可以合并存在么？
源 :
分布是關(guān)鍵

小魚(yú)：
不一定，有時(shí)候CEP未必典型，提供嗜酸粒細(xì)胞可以鑒別
南邊：
對(duì)，化驗(yàn)很重要

OP多有周圍的索條，內(nèi)部支氣管擴(kuò)張，沒(méi)有支氣管擴(kuò)張的比較少，這一例沒(méi)有

源 ：
CEP支氣管閉塞
南邊 ：
對(duì)，可以閉塞，從分布上來(lái)分析，影像上CEP放前面，結(jié)合臨床考慮，OP待排

南邊：
對(duì)，反肺水腫

源：結(jié)果就是CEP 
區(qū)別兩者 最主要還是分布及支氣管特點(diǎn)

如果 提供更詳細(xì)病史,大家都能診斷出來(lái)

Robust ：
反蝙蝠翼征.

張三紅 ：CEP與HP有點(diǎn)混淆
過(guò)敏性肺炎，以前稱游走性肺炎，但CEP是否游走?不清楚
南邊： 
游走，此起彼伏

Robust ：

阮則鑫：
潘老師?和血管炎怎么鑒別

南邊：
血管炎一般以血管為中心周圍GGO
還有就是周圍的肉芽腫性。肉芽腫性多實(shí)變?yōu)橹?，周圍有暈、?shù)芽征等，都是反暈征的罕見(jiàn)

其實(shí)血管炎、CEP都與變態(tài)反應(yīng)有關(guān)
CEP支氣管可以擴(kuò)張，但是也會(huì)有很多閉塞

遠(yuǎn)方 ：

CEP可以合并閉塞性細(xì)支氣管炎和機(jī)化性肺炎

查閱資料：

遠(yuǎn)方 ：高老師講的機(jī)化性肺炎這一課也提到這兩者合并的情況。

最后我們來(lái)看看熊桅老師從臨床角度對(duì)這個(gè)病例的見(jiàn)解：

1.病史特征 青年女患，免疫病、變態(tài)反應(yīng)性疾病、血液病高發(fā)年齡，需重點(diǎn)關(guān)注。咳嗽-呼吸系統(tǒng)一般性主訴+發(fā)熱、消瘦＝累及全身的慢性消耗性疾病，如為感染要關(guān)注慢性特殊感染。 

2.影像特征 彌漫、雙肺，胸膜下及支氣管血管束周分布優(yōu)勢(shì)之斑片GGO-提示彌漫性肺間質(zhì)病（DPLD或DILD）。部分GGO呈現(xiàn)反暈特征，應(yīng)該是影像解讀的題眼。 

3.綜合分析 結(jié)合呼吸系統(tǒng)受累、可能的免疫色彩、慢性消耗性疾病和反暈征，考慮如下。 

3.1惡性腫瘤相關(guān)之肺浸潤(rùn) 有時(shí)候肺里“反暈樣”浸潤(rùn)陰影是惡性腫瘤首先出現(xiàn)的特征性表現(xiàn)。主要包括兩方面，即癌誘導(dǎo)的機(jī)化性肺炎或少數(shù)轉(zhuǎn)移癌直接浸潤(rùn)，在肺癌及結(jié)直腸癌中均有報(bào)道。本患者年輕女性，雖不是這些腫瘤的好發(fā)年齡，也可初步篩查。另一方面尤需注意，即淋巴瘤的肺浸潤(rùn)會(huì)以“反暈”為特異表現(xiàn)，可見(jiàn)于彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤或血管內(nèi)大B細(xì)胞淋巴瘤。特別當(dāng)本例患者有發(fā)熱和消瘦癥狀，不得不防，需要進(jìn)一步去看LDH及β2-MG水平，如有淋巴結(jié)及肝脾大，宜病檢明確。

3.2慢性特殊感染 主要是結(jié)核和一些地方性真菌病（球孢子菌，副球孢子菌）的鑒別。這需要強(qiáng)大的病原微生物檢驗(yàn)的支持，這些慢生長(zhǎng)菌普通實(shí)驗(yàn)室很難培養(yǎng)，可借助核酸分析的工具。地方性真菌病一般和流行區(qū)域的旅行史有關(guān)，需深入探究流行病學(xué)情況。另外血管侵襲性曲霉或毛霉感染也可以表現(xiàn)為孤立的反暈征，但患者一定有白血病化療后粒缺病史，其反暈是肺梗死之體現(xiàn)，本例沒(méi)有這樣的臨床危險(xiǎn)因素，故排除。更一般的說(shuō)，肺栓塞（包括SPE）后肺梗死也可以表現(xiàn)為反暈征，其實(shí)質(zhì)是梗死中心區(qū)肺組織壞死后排出前之表現(xiàn)。在少數(shù)情況下，PCP也可表現(xiàn)為大片GGO伴反暈特點(diǎn)，本例臨床不符合，直接排除。 

3.3肉芽腫疾病 包括結(jié)節(jié)病之“星系征”，本例不太符合，僅鑒別之。也有一些anca相關(guān)性血管炎會(huì)以“反暈”為特征影像表現(xiàn)，如韋格（GPA）和變應(yīng)性肉芽腫性血管炎（EGPA或CSS），我們需要進(jìn)一步去篩查血管炎抗體和多系統(tǒng)受累證據(jù)，肺穿病理是一個(gè)可能的選擇。 

3.4特發(fā)性間質(zhì)性肺疾病 我們知道，反暈征最早被認(rèn)為是隱源性機(jī)化性肺炎的一個(gè)特殊影像表現(xiàn)。當(dāng)然現(xiàn)在它仍然適用于COP的診斷，明確COP病理是一方面，更多情況下，它是一個(gè)排除性診斷，我們不首先考慮。 

3.5嗜酸性粒細(xì)胞增多相關(guān)疾病 本例補(bǔ)充的臨床資料還有周血嗜酸細(xì)胞明顯增多，那么我們其實(shí)需要考慮嗜酸性粒細(xì)胞相關(guān)的一大類疾病。包括但不限于嗜酸性粒細(xì)胞肺炎及骨髓嗜酸性粒細(xì)胞增殖之相關(guān)疾病。對(duì)于一位青年女性，尤其不能忽視的是寄生蟲(chóng)感染。對(duì)于寄生蟲(chóng)感染和EP，肺內(nèi)浸潤(rùn)影的游走性比“反暈征”更為重要，這提示我們需要前后對(duì)比其影像學(xué)變化。同時(shí)需要詳細(xì)詢問(wèn)其是否有生食蝦蟹及飲用生水病史，完善寄生蟲(chóng)抗體檢查和骨穿病理，必要時(shí)我們可以診斷性抗寄生蟲(chóng)治療（吡喹酮或阿苯達(dá)唑）。