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變應(yīng)性鼻炎，也被稱作過敏性鼻炎，據(jù)世衛(wèi)組織數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)過敏性鼻炎的平均發(fā)病率為10%-15%，并呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)，此病可常年發(fā)作，亦可呈季節(jié)性發(fā)作。中醫(yī)學(xué)將此病歸于“鼻鼽”范疇，臨床可見鼻塞、鼻癢、噴嚏、流清涕等癥狀反復(fù)發(fā)作，入秋后，氣溫下降，早晚溫差變大，空氣中花粉、灰塵增多等因素都會(huì)誘使其發(fā)作。 干祖望教授是我國(guó)著名中醫(yī)耳鼻喉科學(xué)家，也被后世學(xué)者尊為中醫(yī)耳鼻喉科泰斗，本文將結(jié)合《黃帝內(nèi)經(jīng)》等經(jīng)典，總結(jié)干祖望教授的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)，淺析從肺、脾、腎論治鼻鼽病。 病機(jī)·探微 運(yùn)氣失常：鼻鼽之為病與時(shí)令氣候關(guān)系緊密，若自然界運(yùn)氣太過、不及或勝?gòu)?fù)而產(chǎn)生的邪氣（如熱邪、寒邪等）可引發(fā)此證。 經(jīng)絡(luò)失和：鼻居于面中，人體多條經(jīng)脈如足厥陰肝經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)等循行經(jīng)過鼻或鼻旁，若經(jīng)脈失和，則氣血逆亂。 臟腑失調(diào)：歷代醫(yī)者認(rèn)為鼻鼽病多與臟腑功能失調(diào)有關(guān)，臟腑之中又以肺為首。肺主氣而司呼吸，朝百脈，肺氣虛弱，衛(wèi)外不固，腠理疏松，外邪趁虛而入，易傷于肺，則鼻竅不利，發(fā)為鼻鼽；肺開竅于鼻，當(dāng)熱郁于肺，火熱灼傷肺金，上擾鼻竅而發(fā)癢，產(chǎn)生鼻塞、流涕等鼻鼽病表現(xiàn)。 學(xué)術(shù)·經(jīng)驗(yàn) 干祖望教授認(rèn)為，肺開竅于鼻，鼻鼽病與肺有關(guān)，雖首責(zé)于肺，但其發(fā)作與脾、腎亦相關(guān)聯(lián)。干老強(qiáng)調(diào)中醫(yī)整體觀，臨床主張以“十綱辨證”進(jìn)行辨證論治，將鼻鼽病大致分為四種證型： 熱伏肺經(jīng) 《素問·五常政大論篇》中記載“從革之紀(jì)，是謂折收......其發(fā)咳喘，其藏肺......其病嚏咳鼽衄，從火化也......邪傷肺也”，如前文所言，熱客于手太陰肺經(jīng)，肺經(jīng)郁熱，因肺主宣發(fā)肅降，開竅于鼻，則火熱傷金，炎上而擾鼻竅，發(fā)為鼻鼽。 臨床常見流淡黃色涕，鼻癢，噴嚏頻作不止，易出鼻血，舌苔薄黃，脈弦數(shù)有力。 故需治以清金泄肺養(yǎng)陰之法。 參考用方：清肺脫敏湯。 黃芩 10g 桑白皮 10g 枇杷葉 10g 茜草 10g 紫草 10g 旱蓮草 10g 水煎，分2次服用，日1劑。 本方中黃芩味甘、性寒，有清熱燥濕之功效；桑白皮味甘辛、性寒，善清瀉肺熱、利水、平喘；枇杷葉味苦辛、性微寒，能宣肺止咳，和胃降逆；茜草味苦、性寒，紫草味甘咸、性寒，旱蓮草味甘酸、性涼，三者均能涼血脫敏。若患者同時(shí)出現(xiàn)鼻衄，可加生地、側(cè)柏葉以涼血止血；若涕多而色黃，可加魚腥草以清熱。若“茜草、紫草、墨旱蓮”再配以“地龍、蟬衣”則共同組成干老擬定的治療鼻鼽之“脫敏湯”，臨床療效甚佳。 肺氣虛寒 《靈樞·本神篇》記載“肺氣虛則鼻塞不利”，肺外合皮毛，主宣發(fā)肅降，皮毛于體表抵御邪氣，肺宣發(fā)衛(wèi)氣溫養(yǎng)皮毛以固表。肺為嬌臟，易受邪氣入侵，若肺氣虛弱，則衛(wèi)外不固，腠理不密，風(fēng)寒之邪趁虛而入，又肺氣通于鼻，肺弱虛寒，則其竅不利，而致鼻鼽。 臨床常見鼻塞，突發(fā)鼻癢，噴嚏頻作，流清涕，如水樣，遇寒則癥狀加重，伴畏寒，舌苔薄白，脈細(xì)。 故需治以補(bǔ)益肺氣，溫肺散寒之法。 參考用方：溫肺止流丹。 訶子 3g 甘草 3g 桔梗 9g 石首魚腦骨 15g（煅過存性，為末） 荊芥 1.5g 細(xì)辛 1.5g 人參 1.5g 水煎服，每日1劑，早晚分服。 本方中訶子味苦而帶酸澀、性平，歸肺、大腸經(jīng)，善斂肺止咳；人參味甘、性溫，歸脾、肺經(jīng)，補(bǔ)益脾肺之氣，復(fù)脈而生津；細(xì)辛、荊芥味辛、性溫，二者均能解表散寒；桔梗味苦辛、性平，除宣通肺氣的功能外，亦能散結(jié)排膿；石首魚腦骨味甘咸、性寒，善散結(jié)通淋，常研末為用。全方共奏溫金散寒、補(bǔ)肺斂氣之用。 脾虛濕困 脾居中央而五行屬土，為后天之本，主運(yùn)化而統(tǒng)血，為氣血生化之源，灌養(yǎng)九竅五臟。脾氣虛弱則運(yùn)化失司，水濕泛濫，困阻中焦，五臟失養(yǎng)，九竅不清；又從五行生克來(lái)看，土生金，脾臟運(yùn)化水谷精微充養(yǎng)肺臟，若脾氣耗傷而虛弱，則肺亦失宣降，津液停聚，化生濕邪，濕邪重濁，久而化火，濕濁熏蒸鼻竅而發(fā)為鼻鼽。 干老治療鼻鼽尤重視濕邪，濕邪困脾而發(fā)的鼻鼽病在臨床常表現(xiàn)為鼻塞，鼻癢，長(zhǎng)時(shí)間流清涕，噴嚏不止，伴脘腹脹滿，食少納呆，少氣懶言，頭身困重，便溏，舌淡苔薄白，脈弱無(wú)力。 故需治以健脾益氣，升陽(yáng)祛濕之法。 參考用方：補(bǔ)中益氣湯。 黃芪 15g 人參 15g 白術(shù) 10g 炙甘草 15g 當(dāng)歸 10g 陳皮 6g 升麻 6g 柴胡 12g 上藥哎咀，都作一服，用水300毫升，煎至150毫升，去滓，空腹時(shí)稍熱服。 本方中黃芪為君藥，有補(bǔ)中益氣、升陽(yáng)固表的作用；再配伍人參、白術(shù)補(bǔ)氣健脾，炙甘草甘溫益氣、補(bǔ)益脾胃，三者共為臣藥；陳皮既能理氣健脾、以運(yùn)脾氣，又能燥濕化痰、和胃，當(dāng)歸補(bǔ)血活血，助參芪補(bǔ)氣養(yǎng)血，二者共為佐藥；使用少量的升麻、柴胡，升舉清陽(yáng)而載藥上行，取其升陽(yáng)舉陷之力而助參芪升提中氣，同為佐使。本方除祛濕之外，更重升陽(yáng)，清陽(yáng)得升，七竅盡開，痰濁自當(dāng)從下而除。 腎陽(yáng)不足 《素問·宣明五氣篇》中言“五氣所病，腎為欠為嚏”，腎主水，藏精而納氣，為封藏之本，能溫化固攝水液，若腎陽(yáng)不足，溫煦失司，火不制水，水濕泛濫，發(fā)為痰飲，上泛而蒙蔽清竅，發(fā)為鼻鼽。 臨床常見鼻塞鼻癢，流清涕如水樣，多噴嚏，伴腰膝酸軟，面色晄白，舌淡苔白，脈沉細(xì)無(wú)力，其中干老以“流清涕且量多”為辨證要點(diǎn)，若清涕不止，常用益智仁來(lái)斂涕。 故需治以溫陽(yáng)補(bǔ)腎之法。 參考用方：附桂八味丸、縮泉丸（山藥、烏藥、益智仁）。 附子 3g 肉桂 3g 熟地黃 24g 山藥 12g 山茱萸 12g 澤瀉 9g 茯苓 9g 牡丹皮 9g 八味藥為末，煉蜜為丸，梧桐子大，每次15丸，日2次酒送服，可漸次增量至25丸。 本方中附子大辛大熱，溫陽(yáng)散寒；肉桂味辛、其性大熱，補(bǔ)火助陽(yáng)、溫通經(jīng)脈，二者皆入腎經(jīng)，溫補(bǔ)腎中元陽(yáng)；熟地黃味甘、性微溫，滋腎陰、利血脈，山藥味甘、性平，健脾胃而益腎氣；山茱萸味酸、性溫，酸能入肝而溫能通行，善補(bǔ)養(yǎng)肝腎；澤瀉、茯苓能利水滲濕，配伍溫藥以溫化痰飲；牡丹皮味苦辛、性微寒，能活血涼血、散瘀消滯。若患者清涕不止，還可用縮泉丸，其方中烏藥味辛、性溫，溫腎行氣；鹽炒益智仁可緩其辛燥之性，溫脾攝涎，治人多唾。 醫(yī)案一 祁某，男，36歲，1987年9月28日初診。 患者患有過敏性鼻炎，涕多狂嚏，有6年病史，春秋兩季加重，近期發(fā)作劇烈，甚至尚未起床，病已發(fā)作，最近視物模糊，口干加重，咽不舒服。苔薄，脈平。體格檢查示鼻黏膜偏淡，咽后壁輕度充血。質(zhì)稟畏寒，藥拒辛熱，采用清溫之法。為兩全計(jì)，取截劫法。 處方： 地龍 10g 穞豆衣 10g 烏梅 10g 訶子肉 10g 百合 10g 菊花 10g 桑葉 6g 柴胡 3g 防風(fēng) 3g 蟬蛻 3g 3劑，每日1劑，水煎服。
二診（1987年10月13日）：患者除膿涕仍然較多，偶伴血跡之外，其他癥狀如咽部不舒、狂嚏已有不同程度的減輕，下午尚存在頭腦昏沉，思維不敏。鼻腔未見異常，咽后壁仍充血，苔薄，脈平。唯黃濁之涕仍多，考“五液”之涕，為肺液，黃為熱象。夾有血絲者，亦屬營(yíng)傷積熱，故清瀉肺經(jīng)之熱。 處方： 蘆根 30g 桑白皮 10g 梔子 10g 側(cè)柏葉 10g 魚腥草 10g 鴨跖草 10g 赤芍 6g 牡丹皮 6g 桔梗 6g 黃芩 3g 4劑，每日1劑，水煎服。 三診（1987年10月20日）：患者一度濃涕如膠，大量淌溢，唯分泌物中夾有少量血絲，從此即嚏止涕少，咽喉尚覺不舒。再取蒼耳子散加減。 處方： 蘆根 30g 蒼耳子 10g 生地黃 10g 玄參 10g 麥冬 10g 百合各 10g 白芷 6g 桑葉 6g 辛夷 6g 薄荷（后下） 3g 5劑，每日1劑，水煎服。 藥后患者病情基本獲愈。 按語(yǔ)：干師自擬方“脫敏湯”由紫草、茜草、墨旱蓮、蟬蛻、地龍等藥物組成。方中茜草涼無(wú)病之營(yíng)，活已傷之血；紫草活血涼血，止一切瘙癢；墨旱蓮活血解毒；蟬蛻疏風(fēng)；地龍鎮(zhèn)靜。干師設(shè)此方常用于一般的過敏性鼻炎，而無(wú)明顯臟腑虛損、陰陽(yáng)失調(diào)者。對(duì)頑癥，則斷然采用民間鈴醫(yī)之“劫”法，投“截敏烏梅湯”，該方由烏梅、柴胡、五味子、百合、防風(fēng)、甘草等藥物組成。 本案初診即揉和以上二方、取截劫法為之，因見眼干咽痛上焦風(fēng)熱之證，再加桑菊輕宣，僅3劑即有見效。二診見黃濁涕伴血跡、頭昏沉、咽充血等肺經(jīng)伏熱之證，冥頑之疾得以截?cái)嗯まD(zhuǎn)，此時(shí)當(dāng)結(jié)合辨證，效亦更方?！跺\囊秘錄》謂“金叩乃鳴”，治欲制其鳴，先當(dāng)清金?？裉缍嗵?，是由肺熱內(nèi)郁、熱盛生風(fēng)所致。根據(jù)《辨證錄》“金遇火剎成水”理論，干師采用自擬“清熱脫敏湯”。方中以桑白皮為君藥，清肺中伏火，泄上焦風(fēng)熱；臣藥為黃芩、梔子，肝肺郁熱兼顧。以鼻居面中，為陽(yáng)中之陽(yáng)，清陽(yáng)之氣從鼻竅出入，有賴少陽(yáng)肝膽的疏泄正常。清肝以防木火刑金，也是獲效的關(guān)鍵。同時(shí)，加涼血、活血之品，寓“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之意。最后，以蒼耳子散合清熱養(yǎng)陰之劑善后。干師隨證裁方，靈活變通，值得借鑒。 醫(yī)案二 王某，男，62歲，退休職員。 1998年4月14日初診。 近年來(lái)常作狂嚏，清涕奇多，遇風(fēng)冷則諸癥倍增。 檢查：鼻黏膜色淡，兩下鼻甲腫脹，舌質(zhì)胖嫩、苔薄白，脈弱。
辨治：花甲之年，虛寒之體；脾腎不足，土不制水。取縮泉法。 處方： 益智仁 10g 烏藥 10g 山藥 10g 肉桂（后下） 3g 太子參 10g 訶子 10g 烏梅 10g 覆盆子 10g 甘草 3g 二診（4月21日）：服藥7劑，涕量明顯減少。 檢查：鼻甲腫脹已減輕。舌質(zhì)略胖、苔薄白，脈細(xì)弱。 辨治：坤土得充，五液乃治。 原方稍事增損。 處方： 益智仁 10g 烏藥 10g 太子參 10g 山藥 10g 訶子 10g 覆盆子 10g 茯苓 10g 甘草 3g 7劑。 按語(yǔ)：縮泉丸見于《魏氏家藏方》，原用于治療“下元虛冷，小便頻數(shù)或白濁、遺尿”。方中以益智仁溫補(bǔ)脾腎、固精澀尿?yàn)榫?，《醫(yī)學(xué)啟源》曾謂益智仁能“治人多唾”，干老取來(lái)，用于斂涕，有“楚才晉用”之意；烏藥行氣散寒；山藥、太子參健脾補(bǔ)腎，均有益助腎氣溫煦以化寒水之功；另用肉桂、訶子、覆盆子旨在加強(qiáng)益火溫陽(yáng)、收澀斂涕作用?！端貑枴っ}要精微論》的“水泉不止者，是膀胱不藏也”一語(yǔ)，是說尿頻責(zé)之腎陽(yáng)不足，膀胱不約。腎為水臟，主一身之水液代謝。鼻涕屬“五液”之一，腎陽(yáng)虛衰，氣化失職，五液皆可為病。因此干老認(rèn)為，凡見有耳鼻咽喉分泌物清稀、量多者，常須考慮陽(yáng)氣固攝作用，或補(bǔ)脾氣，或溫腎陽(yáng)，或脾腎同補(bǔ)。 此案中見清涕滂沱者，竟別出心裁，取用縮泉丸獲效?？s泉丸治療變應(yīng)性鼻炎，乃變法而非常法。脾腎不足，宜先取補(bǔ)中益氣湯、金匱腎氣丸類，惟遇正治不效時(shí)，須另辟蹊徑。干老指出，使用本方的辨證要點(diǎn)應(yīng)為：除了具備常見脾腎不足證候以外，關(guān)鍵點(diǎn)在鼻涕的“質(zhì)”須較稀，“量”必甚多。 醫(yī)案三 患者，62歲，1998年4月14日初診。 近年來(lái)常作狂嚏，清涕奇多，遇風(fēng)冷則諸癥倍增，大便稀溏。 檢查：鼻黏膜色淡，兩下鼻甲腫脹。舌質(zhì)淡胖，苔薄白，脈細(xì)弱。
治法：溫升脾土、益腎助陽(yáng)、溫升以制逆濁之法。 處方： 太子參 10g 干姜 6g 茯苓 10g 山藥 10g 肉桂（后下） 3g 訶子肉 10g 烏梅 10g 益智仁 10g 甘草 3g 二診（1998年4月21日）：服藥7劑，涕量明顯減少。 檢查：鼻甲腫脹已減輕。舌質(zhì)略胖，苔薄白，脈細(xì)弦。 原方稍事增損，病漸向愈。 按語(yǔ)：干老認(rèn)為風(fēng)木當(dāng)令之時(shí)，脾土當(dāng)司升運(yùn)，以助肝木之調(diào)達(dá)。而此患者脾胃有所虛損，清陽(yáng)失于升運(yùn)，不應(yīng)于肝木條達(dá)之時(shí)性。肝陽(yáng)不固于腠理，衛(wèi)氣虛損于肌表，故遇風(fēng)冷則諸癥倍增。方中太子參、干姜相伍，以升運(yùn)脾陽(yáng)；茯苓、山藥相合，寓補(bǔ)脾益胃，則脾陽(yáng)升運(yùn)，肝木條達(dá)，腠理密固，鼽涕自和。另該患者已至花甲，虛損日久，腎陽(yáng)虧虛。腎陽(yáng)失于蒸騰，陰液不走于常道，則清涕奇多、大便稀溏。方中肉桂、益智仁補(bǔ)益腎陽(yáng)，更加烏梅、柯子肉厚納脾土，以潛真陽(yáng)，則真陽(yáng)固實(shí)，蒸騰、濁降以常，涕、液受制。全方升脾以助風(fēng)木之條達(dá)，納胃以固真陽(yáng)之根，升降相合，圓人之陰陽(yáng)，通九竅之壅也。
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