醫(yī)述卷十（雜證匯參）

新安杏軒程文囿觀泉輯

侄光庭鑒亭、光庠養(yǎng)和校

歲土太過(guò)，飲發(fā)中滿食減。○土郁之發(fā)，為飲發(fā)注下。○太陽(yáng)司天，濕氣變物，水飲內(nèi)蓄，中滿不食?！鹛幵谌?，民病飲積?！鹛幹畡?，飲發(fā)于中。○太陰所至，為積飲痞隔?！鹕訇幩咎欤闹畾?，民病飲發(fā)?！鹬T病水液，澄澈清冷，皆屬于寒。（《素問(wèn)》）

問(wèn)曰：夫飲有四，何謂也？師曰：有痰飲、有懸飲、有溢飲、有支飲?！饐?wèn)曰：四飲何以為異？師曰：其人素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲，謂之痰飲。○飲后，水流在脅下，咳唾引痛，謂之懸飲。○飲水流行，歸于四肢，當(dāng)汗出而不汗出，身體疼痛，謂之溢飲。○咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫，謂之支飲。○夫心下有留飲，其人背寒冷如掌大。○留飲者，脅下痛引缺盆，咳嗽則轉(zhuǎn)甚。○胸中有留飲，其人短氣而渴，四肢歷節(jié)痛。○膈上病痰，滿喘咳吐，發(fā)則寒熱，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤劇，必有伏飲?！鸱虿∪孙嬎啵乇┐瓭M，凡食少飲多，水停心下，甚者則悸，微者短氣。○水在心，心下堅(jiān)筑，短氣，惡水不欲飲；水在肺，吐涎沫，欲飲水；水在脾，少氣身重；水在肝，脅下支滿，嚏而痛；水在腎，心下悸。（《金匱》）

按：痰飲病者，痰為物化之病，而飲為物不化之病也。飲食入胃，胃中陽(yáng)盛氣足，則俱為正氣正血，灌滋臟腑，敷通營(yíng)衛(wèi)矣，何有于痰飲？痰飲者，胃陽(yáng)不足以腐消，脾氣不足以旋運(yùn)，而痰飲成矣。痰即食物也，入胃而胃冷不足以消之，斯化為痰；飲即水也，入胃而脾濕不足以輸之，斯留為飲。二者雖常相附而居，而其實(shí)所因各異。皆應(yīng)責(zé)之以脾胃虛寒，俾有用之飲食，成為害之痰飲?！秲?nèi)經(jīng)》言飲而不及于痰，言痰自仲景始，已有痰病之說(shuō)列于《傷寒論》中，復(fù)合痰飲而言之于《金匱》。細(xì)考其文，究以飲為主，而以痰為附論。可見(jiàn)痰即食物，雖為病而不必蕩除，但能腐化水谷，在痰不必專治而自減；飲為水邪，有留伏則最難驅(qū)逐，勢(shì)必分明辨證，在水必有專治而后安。此二病合論中，又宜存分晰之見(jiàn)，不容混其義焉。（魏荔彤）

飲者，蓄水之名，自外而入；痰者，腸胃之液，自內(nèi)而生。其初各別，其后同歸，故積飲不散，亦能變痰，是飲為痰之漸，痰為飲之化。若其外出，則飲形清稀，痰形稠濁，又不同也。（《證治匯補(bǔ)》）

水氣上逆則嘔，停于膈間則痞，上干于頭則眩，凌心則悸。（讱庵）

痰飲總為一證，而因則有二：痰因于火，有熱無(wú)寒；飲因于濕，有熱有寒，即有溫泉無(wú)寒火之理也?！鹛碉嬚?，水走腸間，瀝瀝有聲；懸飲者，水流脅下，咳嗽引痛；溢飲者，水流行于四肢，汗不出而身重；支飲者，咳逆倚息短氣，其形如腫。一由胃而下流于腸，一由胃而旁流于脅，一由胃而外出于四肢，一由胃而上入于胸膈。始先不覺(jué)，日積月累，水之精華，轉(zhuǎn)為混濁，于是遂成痰飲。必先團(tuán)聚于呼吸大氣難到之處，故由腸而脅而四肢，至漸漬于胸膈，其勢(shì)愈逆矣。痰飲之患，未有不從胃而起者矣。○水所蓄聚之區(qū)，皆名留飲。留者，留而不去也。留飲去而不盡者，皆名伏飲。伏者，伏而不出也。（喻嘉言）

病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之?！鹦南掠刑碉嫞孛{支滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之?！鸱蚨虤庥形?，當(dāng)從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之，腎氣丸亦主之?！鸩≌呙}伏，其人欲自利，利反快，雖利，心下續(xù)堅(jiān)滿，此為留飲欲去故也，甘遂半夏湯主之?！鸩绎嬚撸畻棞髦??！鸩∫顼嬚?，當(dāng)發(fā)其汗，大青龍湯主之，小青龍湯亦主之?！痣蹰g支飲，其人喘滿，心下痞堅(jiān)，面色黧黑，其脈沉緊，得之?dāng)?shù)十日，醫(yī)吐下之不愈，木防己湯主之。虛者即愈，實(shí)者三日復(fù)發(fā)，復(fù)與不愈者，宜木防己湯去石膏加茯苓芒硝湯主之?！鹦南掠兄э?，其人苦冒眩，澤瀉湯主之。○支飲胸滿者，厚樸大黃湯主之?！鹬э嫴坏孟?，葶藶大棗瀉肺湯主之。○嘔家本渴，渴者為欲解，今反不渴，心下有支飲故也，小半夏湯主之?！鸶?jié)M，口舌干燥，此腸間有水氣，己椒藶黃圓主之?！鹱鋰I吐，心下痞，膈間有水，眩悸者，半夏加茯苓湯主之?！鸺倭钍萑四毾掠屑?，吐涎沫而顛眩，此水也，五苓散主之?！稹锻馀_(tái)》茯苓飲治水，胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸間虛，氣滿不能食，消痰氣，令能食?！鹂饶嬉邢⒉坏门P，小青龍湯主之?！鹣瓤屎髧I，為水停心下，此屬飲家，小半夏茯苓湯主之。（《金匱》）

按：此為留飲欲去故也句，當(dāng)在利反快之下，必傳寫之訛?！鸢矗褐э嬓貪M之胸字，當(dāng)是腹字，若是胸字，無(wú)用承氣湯之理，當(dāng)改之?！鸢词萑酥葑郑?dāng)是病字。顛眩之顛字，當(dāng)是巔字，巔者，頭也。文義始屬，當(dāng)改之。（《醫(yī)宗金鑒》）

《金匱》云：病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之。按：痰生于胃寒，飲生于脾濕。溫藥者，補(bǔ)胃陽(yáng)，燥脾土，兼擅其長(zhǎng)之劑也。言和之，則不專事溫補(bǔ)。即有行消之品，亦概其例義于溫藥之中，方謂之和之，而不可謂之補(bǔ)之、益之也。蓋痰飲之邪，因虛而成，而痰亦實(shí)物，必少有開(kāi)導(dǎo)，總不出溫藥和之四字，其法盡矣。言攻下者固非，專言溫補(bǔ)者，亦不達(dá)和之二字之理。仲景之言，一字千金，不能易也。（魏荔彤）

《內(nèi)經(jīng)》有積飲之說(shuō)，無(wú)痰飲之名。兩漢以前，謂之淡飲。仲景始分痰飲、懸飲、溢飲、支飲之義，立大小青龍、半夏、苓桂術(shù)甘、腎氣等湯，以及內(nèi)飲外飲諸法，獨(dú)超千古?？傊碉嬛?，必由元?dú)馓澐瓣幨㈥?yáng)衰而起，以致津液凝滯，不能輸布，留于胸中。水之清者，悉變?yōu)闈?，水積陰則為飲，飲凝陽(yáng)則為痰。若果真元充足，胃強(qiáng)脾健，則飲食不失其度，運(yùn)行不停其機(jī)，何痰飲之有？故仲景云：病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之。后人不知痰飲之義，妄用消痰破氣，滋填膩補(bǔ)，大傷脾胃，堆砌助濁，其于仲景治痰飲之法，豈不大相乖謬乎？然痰與飲雖為同類，而實(shí)有陰陽(yáng)之別。陽(yáng)盛陰虛，則水氣凝而為痰；陰盛陽(yáng)虛，則水氣溢而為飲。然而病變不同，治法有異。如脾、腎陽(yáng)虛，膀胱氣化不通者，取苓桂術(shù)甘湯、茯苓飲、腎氣、真武等法，以理陽(yáng)、通陽(yáng)及固下益腎、轉(zhuǎn)旋運(yùn)脾為主。如外寒引動(dòng)，宿飲上逆，及膀胱氣化不通，飲逆肺氣不降者，以小青龍合越婢等法，開(kāi)太陽(yáng)膀胱為主。如飲邪伏于經(jīng)絡(luò)，及中虛濕伏成痰者，則有川烏、蜀漆之溫經(jīng)通絡(luò)，《外臺(tái)》茯苓飲去甘草，少佐苦辛淡滲理濕。其飲邪上沖膻中，及懸飲流入胃中而為病者，又有姜、附、南星、菖蒲、旋覆、川椒等，驅(qū)飲開(kāi)濁，辛通陽(yáng)氣。（《臨證指南》）

痰飲之或留或伏，而用法以治之。由胃而上胸膈心肺之分者，驅(qū)其所留之飲還胃，下從腸出，或上從嘔出，其出皆直截痛快，而不至于伏匿，人咸知之。若由胸膈而外出肌膚，其清者或從汗出，其濁者無(wú)可出矣，必還返于胸膈，由胸膈還返于胃，乃可入腸而下出。驅(qū)之，必有伏匿肌膚而不勝驅(qū)者。若由胸膈而深藏于背，背為胸之府，更無(wú)出路，尤必還返胸膈，始得趨胃趨腸而順下。豈但驅(qū)之不勝驅(qū)，且有挾背間之狂陽(yáng)壯火，發(fā)為癰毒，結(jié)如橘囊者，伏飲之艱于下出，易于釀禍，其誰(shuí)能辨之？誰(shuí)能出之耶？○《內(nèi)經(jīng)》但曰：留者攻之耳。仲景于是析義以盡其變：無(wú)形之氣，熱結(jié)于胃，則用調(diào)胃承氣攻之；熱結(jié)于腸，則用大、小承氣攻之；有形之飲，痞結(jié)于胸，則用陷胸湯攻之；痞結(jié)于脅，則用十棗湯攻之；留結(jié)于腸胃之間，則用甘遂半夏湯攻之。（喻嘉言）

痰飲之本，皆水也。水入于胃，游溢精氣，上輸于脾，此自陽(yáng)入陰也。脾氣散精，上歸于肺，此地氣上升也。通調(diào)水道，下輸膀胱，是天氣下降也。水精四布，五經(jīng)并行，是水入于經(jīng)而血乃行也。若陰陽(yáng)不和，清濁相干，胃氣亂于中，脾氣難于升，肺氣滯于降，而痰飲作矣。除痰者，降氣清火治其標(biāo)，補(bǔ)陰利水治其本。滌飲者，降氣燥濕治其標(biāo)，溫腎利水治其本。（柯韻伯）

肝脈軟而散，色澤者，當(dāng)病溢飲。（《素問(wèn)》）

肺飲不弦，但苦喘短氣?！鹬э?，亦喘不能臥，加短氣，其脈平也。○脈浮而細(xì)滑，傷飲。○脈沉者有留飲。○咳者，其脈弦，為有水。○脈偏弦者，飲也?！鹈}弦數(shù)，有寒飲，冬夏難治?！鹈}沉而弦者，懸飲內(nèi)痛?！鹁每?，數(shù)歲不已，其脈弱者可治，實(shí)大數(shù)者死。其脈虛者必苦冒，其人本有支飲在胸中故也。（《金匱》）

按：脈弦數(shù)之?dāng)?shù)字，當(dāng)是遲字，始與寒飲理合，當(dāng)改之。（《醫(yī)宗金鑒》）

微患飲癖三十年。始因夜坐寫文，左向伏幾，是以飲食多墜左邊，夜飲又向左臥，壯時(shí)不覺(jué)，三五年后，覺(jué)酒只從左下有聲，脅痛食減嘈雜，每十余日，必嘔酸水?dāng)?shù)升，暑月只右邊有汗，左邊絕無(wú)。遍訪名醫(yī)，間或中病，月余復(fù)作。自揣必有澼囊，如水之有科臼，不盈科不行。但清者可行，濁者停滯，無(wú)路決之，故積至五七日，必嘔而出。脾土惡濕而水則流濕，莫若燥脾以去濕，崇土以填科臼，乃制蒼術(shù)丸，服三月而疾除。（許叔微）