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淺議“病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之” 《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》云： “病痰飲 者， 當(dāng)以溫藥和之” 。 張仲景在這里首先提出了痰飲病的治療原 則， 言簡(jiǎn)意賅， 對(duì)后世臨床上痰飲病的治療有著廣泛而深遠(yuǎn)的 指導(dǎo)意義。 但后世醫(yī)家對(duì)條文的理解各有不同， 見解不一， 確有 討論的必要性， 筆者在此提出自己的觀點(diǎn)， 如有不當(dāng)之處， 請(qǐng)廣 大同道批評(píng)指正。 “痰飲”的含義之辨 1. “痰飲” 字義溯源 “痰飲” 的理論最早見于《黃帝內(nèi) 經(jīng)》 （以下簡(jiǎn)稱《內(nèi)經(jīng)》 ） ， 但在《金匱要略》以前， “痰” “飲” 二字多分開使用， 未見并用者。 《內(nèi)經(jīng)》中可見 “溢飲” “積飲” 等病名， 并無 “痰”字出現(xiàn)， 如《素問·脈要精微論》中： “肝 脈……其耎而散色澤者， 當(dāng)病溢飲， 溢飲者渴暴多飲， 而易入 肌皮腸胃之外也” ， 《素問·六元正紀(jì)大論》云： “太陰所至， 為 積飲否隔” 。 而 “痰” 字則最早見于《神農(nóng)本草經(jīng)》 ： “巴豆…… 破……痰癖” 。 至 《金匱要略》時(shí)， 方首見 “痰” “飲” 二字并用。 張仲景根據(jù)水飲停留的部位及臨床癥狀的不同將痰飲病概括 為 “四飲” ， 即痰飲、 懸飲、 支飲、 溢飲， 四飲合為廣義痰飲， 而 狹義痰飲即指四飲中的痰飲。 其實(shí)在宋代以前， 漢晉唐時(shí)期， “痰” 字與 “淡” “澹” 相通， 如《脈經(jīng)》 《千金翼方》等古籍中 “痰飲” 均作 “淡飲” 或 “澹飲” 。 《說文解字》云： “澹， 水搖 也” ， 說明水飲變動(dòng)不居、 流動(dòng)的特點(diǎn)。 所以張仲景所論 “痰飲” 重點(diǎn)在于論 “飲” ， “痰” 在這里主要是為了修飾 “飲” ， 為說明 水飲的特點(diǎn)而設(shè)。 到了宋代以后， 楊仁齋在《仁齋直指方》中始 將痰、 飲區(qū)分開： “稠濁者為痰， 清稀者為飲” 。 后世所論 “水 濕痰飲” 即是源于此。 不過我們要明確在 《金匱要略》中論及的 “痰飲” ， 無論是廣義痰飲還是狹義痰飲， 均指的是水飲為患 的病證， 與后世發(fā)展的 “水濕痰飲” 含義不同。 2. 廣義痰飲、 狹義痰飲之爭(zhēng) 廣義痰飲說的代表醫(yī)家高學(xué) 山在 《高注金匱要略》中說： “此總言用藥之治例， 病痰飲者， 當(dāng) 合四飲而言” 。 認(rèn)為本條為藥物治療總的概括， “痰飲” 應(yīng)當(dāng)包含 四飲。 國(guó)醫(yī)大師何任也認(rèn)為本條應(yīng)為廣義痰飲的治療原則 [1] 。 狹義痰飲說的代表醫(yī)家沈明宗《金匱要略編注》云： “此 言痰飲屬陰， 當(dāng)用溫藥也。 脾失健運(yùn)， 水濕釀成痰飲， 其性屬 濕， 而為陰邪， 故當(dāng)溫藥和之。 即助陽而勝脾濕， 俾陽運(yùn)化， 濕 自除矣” 。 沈明宗雖未明言此屬狹義痰飲， 但其認(rèn)為原文中痰 飲是由于脾失健運(yùn)， 水濕停聚所致， 治療亦當(dāng)溫運(yùn)脾陽， 則水 飲自除。 這與《金匱要略·痰飲咳嗽病篇》中飲停胃腸的狹義 痰飲形成原因一致。 持相同觀點(diǎn)的還有魏念庭， 其在《金匱要 略方論本義》中有云： “痰生于胃寒， 飲存于脾濕， 溫藥者， 補(bǔ)胃 陽、 燥脾土， 兼擅其長(zhǎng)之劑也” 。 另外， 劉寶奇等 [2] 也提出了自 己的論據(jù)： 張仲景在本篇中提出 “病痰飲者， 當(dāng)以溫藥和之” 的 同時(shí)還提出了 “病溢飲者， 當(dāng)其發(fā)汗， 大青龍湯主之， 小青龍湯 亦主之” 、 “病懸飲者， 十棗湯主之” 。 根據(jù)這3條原文句式相同 并列提出這一點(diǎn)， “溫藥和之” 指的是狹義痰飲的治療大法。 再者， 如果1種病只有1個(gè)治療大法， 就違背了 “辨證施治” 的 原則。 廣義痰飲是作為一種病出現(xiàn)的， 不應(yīng)該只以1個(gè) “溫藥和 之” 的方法治之。 筆者認(rèn)為當(dāng)以廣義痰飲為是。 因?yàn)轱嫗殛幮埃?得溫則行， 得 寒則凝， 正所謂 “寒熱者之” ， 運(yùn)用溫?zé)崴幬镏委熣?“治病 求本” 的原則。 細(xì)看條文對(duì) “四飲” 的論述， 分別指飲入之水不 得氣化， 而成水飲之邪流溢于身體的不同致病狀態(tài) [3] 。 “四飲” 雖病位不同， 臨床表現(xiàn)各異， 但皆屬于飲邪為患， 治療上運(yùn)用溫 熱藥物并無不妥， 所以條文中所論 “痰飲” 不應(yīng)只局限于飲留胃 腸的狹義痰飲， 當(dāng)以廣義痰飲為是。 至于 “病痰飲者” “病溢飲 者” “病懸飲者” 3者句式相同， 可以認(rèn)為是一種巧合， 本篇中并 無 “病支飲者” 的條文出現(xiàn)， 而且 “病溢飲者” “病懸飲者” 之后 均給出了具體處方， 只有 “病痰飲者” 僅提出了治療原則， 因?yàn)?廣義痰飲包含四飲， 病狀繁雜， 無法給出統(tǒng)一處方。 “痰飲”的形成過程 1. 津液代謝的生理 《素問·經(jīng)脈別論》高度概括了人體 津液代謝的生理變化過程： “飲入于胃， 游溢精氣， 上輸于脾， 脾氣散精， 上歸于肺， 通調(diào)水道， 下輸膀胱， 水精四布， 五經(jīng)并行” 。 《素問·逆調(diào)論》說： “腎者水臟， 主津液” 。 說明人體津 液代謝主要責(zé)之于肺、 脾、 腎三臟的功能。 脾主運(yùn)化， 將飲食物 中的水分上輸至肺， 同時(shí)布散至周身； 肺主通調(diào)水道， 通過宣發(fā) 作用將水分布于上部形體及體表， 化為汗液由汗孔排出體外， 通 過肅降作用下輸水液至腎臟和下部形體； 腎主水， 通過腎的蒸 騰氣化， 輕者上輸至肺， 濁者變?yōu)槟蛞合螺敯螂祝?在膀胱的氣化 作用下排出體外。 《景岳全書·腫脹》對(duì)此總結(jié)如下： “蓋水為 至陰， 故其本在腎； 水化于氣， 故其標(biāo)在肺； 水唯畏土， 故其制 在脾” 。 另外， 三焦為 “決瀆之官” ， 為水液通行之道路， 亦與津 液代謝密切相關(guān)。 2. “痰飲” 形成的病理 由于氣候寒冷潮濕， 久居濕地， 冒雨涉水， 寒濕之邪侵襲肺衛(wèi)， 使得肺不能宣布水津， 水津停 聚， 積而成飲； 或者飲食不節(jié)， 嗜食生冷， 中陽被遏， 脾失健運(yùn)， 水濕內(nèi)生， 停積而為痰飲； 或者體虛勞倦， 房勞過度， 腎陽受 損， 水液失于蒸化， 亦可停而成飲。 肺通調(diào)水道、 脾運(yùn)化津液、 腎蒸騰水液、 三焦通利水道功能失調(diào)， 津液輸布障礙， 水飲停 聚于不同部位則生 “四飲” 。 “溫藥”的內(nèi)涵 后世醫(yī)家對(duì)“溫藥” 的理解較為一致， 顧名思義是指溫 性、 熱性藥物。 為什么要運(yùn)用溫?zé)崴幬镏委熖碉嫴∧兀?我們可 以從正氣、 邪氣兩方面分別來看。 1. 扶正以治本 “痰飲” 是由于肺、 脾、 腎、 三焦調(diào)節(jié)津液 代謝的功能失調(diào)所致， 而 “陽化氣， 陰成形” （ 《素問·陰陽應(yīng)象 大論》 ） ， 臟腑的生理功能由陽氣所主， 肺、 脾、 腎的陽氣虧虛為 “痰飲” 形成之本。 “溫藥” 正可溫振三臟之陽氣， 恢復(fù)其生理 功能， 扶正以治本。 用藥時(shí)需根據(jù)本虛之臟不同而分別選用溫 肺、 溫脾、 溫腎之藥。 2. 祛邪以治標(biāo) 趙以德《金匱方論衍義》 曰： “痰飲由水停 也， 得寒則聚， 得溫則行； 況水性從乎氣， 溫藥能發(fā)越陽氣， 開 腠理， 通水道也” 。 飲為陰邪， 遇寒則凝， 得溫則化， 又易損傷 陽氣， 所以當(dāng)用溫性藥物來治療痰飲病， 正所謂 “離照當(dāng)空， 陰 霾自散” 。 溫性藥物又有苦溫、 甘溫、 辛溫之別。 苦溫藥物， 能 夠燥濕， 溫運(yùn)水濕， 使得水飲 “得溫則行” ； 甘溫藥物， 能補(bǔ)、 能 和、 能緩， 溫補(bǔ)飲邪所傷之陽， 溫陽化飲； 辛溫藥物， 能行、 能 散， 能夠發(fā)越陽氣， 達(dá)到發(fā)汗、 利小便的目的。 “和之”釋義析疑 第1種為 “和胃氣” 說。 如劉寶奇等 [2] 通過對(duì)《傷寒論》中 “可與小承氣湯， 微和胃氣” 、 “以小承氣湯和之” 、 “當(dāng)和胃氣， 與調(diào)胃承氣湯” 等數(shù)條原文進(jìn)行分析， 認(rèn)為小承氣湯與調(diào)胃承 氣湯均為瀉下劑， 張仲景不說 “下之” 而曰 “和之” ， 應(yīng)當(dāng)是 “和 胃氣” 之意。 第2種為 “無實(shí)際含義” 說。 如湯川安等 [4] 總結(jié)了 《傷寒論》 中 “和” 字的用法， 發(fā)現(xiàn)調(diào)胃承氣湯、 小承氣湯、 小柴胡湯、 生 姜瀉心湯等方劑的條文中同樣是 “胃不和” ， 因?yàn)椴C(jī)不同， 所 用的藥方不同， 而結(jié)果都達(dá)到了 “胃和” 的目的。 而調(diào)胃承氣湯 和小承氣湯屬于瀉下劑， 小柴胡湯和生姜瀉心湯屬于和解劑， 它們?cè)趶堉倬把劾锒际?“和胃” 之劑。 還有大陷胸丸和十棗湯 都屬于峻下之劑， 也被張仲景看做“和”劑。 由此推斷張仲景 《傷寒雜病論》中的 “和” 是一種總的治療原則， 并非一種具體 的治法， “和之” 類似于 “主之” 的意思。 所以說 “和” 在這些語 句中其實(shí)沒有實(shí)際意義。 第3種為 “通和、 通利下焦” 說。 如黃曉華等 [5] 認(rèn)為張仲景 在使用通下方藥時(shí)才使用 “和” 字 “使……和” 之意， 故可以間 接判斷此處的 “溫藥” 當(dāng)有通利下焦的功用， 即運(yùn)用淡滲溫通、 利小便的通和之法治療水飲病。 筆者認(rèn)為以上3種觀點(diǎn)皆有值得商榷之處。 關(guān)于 “和胃氣” 說， 筆者認(rèn)為承氣湯確是治療陽明病的主方， 陽明病為 “胃家實(shí)” 之證， 病位在脾胃， 自然需要 “和胃氣” ， 而痰飲病 “四飲” 病位各 異， 病及的臟腑不同， 又怎能僅局限于脾胃呢？ 另外， 書中雖出現(xiàn) 多處 “和之” ， 但其出現(xiàn)在不同的病證中含義并不一定相同。 關(guān)于 “無實(shí)際含義” 說， 筆者認(rèn)為《傷寒雜病論》確實(shí)在許 多條文中出現(xiàn)了 “和” 或者 “和之” 的字樣， 但要注意是出現(xiàn)在 不同的病證中， 如承氣湯條文中的 “和” 是陽明病， 小柴胡湯條 文中的 “和” 是少陽病， 生姜瀉心湯條文中的 “和” 是寒熱錯(cuò)雜 之痞證等， 可以認(rèn)為這些 “和” 表示用藥物使身體復(fù)歸于健康 的狀態(tài)， 或者簡(jiǎn)單說就是治療的意思， 但絕非無實(shí)際含義。 治 療不同的病證就要運(yùn)用不同的治法處方。 例如小承氣湯條文中 的 “和” 就可以解釋為 “緩和、 緩攻” ， 是相對(duì)于大承氣湯攻下 之力較峻猛來說的， 而小柴胡湯條文中的 “和” 又可釋作 “和解 少陽” 。 關(guān)于 “通和、 通利下焦” 說， 筆者認(rèn)為《傷寒雜病論》中使 用 “和” 字以 “使……和” 之意的確只出現(xiàn)在使用通下方藥時(shí)， 如 “可與小承氣湯， 微和胃氣” 、 “當(dāng)和胃氣， 與調(diào)胃承氣湯” 等， 但 “和” 的另一種用法是用作形容詞， 表示身體處于一種健康 狀態(tài)， 如 “口中和、 表和、 自和、 胃和、 榮氣和” 等， 條文 “傷寒 汗出解之后， 胃中不和， 心下痞硬， 干噫食臭， 脅下有水氣， 腹中 雷鳴下利者， 生姜瀉心湯主之” 中描述的是因?yàn)楹疅徨e(cuò)雜、 水 食不化導(dǎo)致的 “胃中不和” ， 故用生姜瀉心湯和胃降逆、 散水消 痞。 雖然這里的 “和” 是形容詞， 但依然可以體現(xiàn)出所用方藥的 治法， 既然 “胃中不和” ， 自然需要運(yùn)用方藥來 “使胃和” ， 這里 的 “和” 從側(cè)面體現(xiàn)出 “使……和” 之意。 “陽明病， 脅下硬滿， 不大便而嘔， 舌上白苔者， 可與小柴胡湯。 上焦得通， 津液得下 ， 胃氣因和， 身濈然汗出而解” 條文中亦是如此。 然此2條原文所 描述的均不是通下方藥， 所以 “和之” 的本意更為廣泛。 筆者對(duì)“和之” 的理解如下： 一是溫補(bǔ)兼行消之意。 魏念 庭《金匱要略方論本義》云： “言和之則不專事溫補(bǔ)， 即有行消 之品， 亦概其例義于溫補(bǔ)之中， 方謂之和之， 而不可謂之補(bǔ)之益 之也。 蓋痰飲之邪， 因虛而成， 而痰亦實(shí)物， 必可有開導(dǎo)。 總不出溫藥和之四字， 其法盡矣” 。 “痰飲” 為本虛標(biāo)實(shí)之證， 本虛 為肺、 脾、 腎陽氣虧虛， 標(biāo)實(shí)為水飲之邪壅盛。 因此治療時(shí)當(dāng)標(biāo) 本兼顧， 溫補(bǔ)陽氣以治本， 溫化飲邪以治標(biāo)， 故不可專用溫補(bǔ)之 劑， 需配伍行消開導(dǎo)之品， 方能在扶助正氣杜絕生飲之源的同 時(shí)又能祛除停聚的水飲之邪。 所以才說 “和之” ， 而不是 “溫補(bǔ) 之” 。 溫補(bǔ)， 有溫肺、 溫脾、 溫腎之別。 至于 “行消開導(dǎo)” ： 行者， 行其氣也， 氣行則濕化； 消者， 消其痰也； 開者， 開其陽也， 發(fā)越 陽氣， 發(fā)汗散水； 導(dǎo)者， 導(dǎo)其水也， 引導(dǎo)水飲從二便而出。 二是用藥溫和之意。 《說文解字》曰： “和， 相應(yīng)也” 。 《廣 雅》 亦云： “和， 諧也” 。 這里可以理解為溫和、 平和、 緩和、 調(diào)和 之意。 其一， 處方用藥盡量溫和， 不可溫補(bǔ)、 溫化太過。 溫補(bǔ)太 過， 有礙于飲邪排出， 犯實(shí)實(shí)之誡， 有 “閉門留寇” 之弊； 溫化 水飲藥物多燥， 若過用苦辛燥烈之品又易耗傷津液。 如苓桂術(shù) 甘湯、 五苓散、 腎氣丸等用藥較為平和。 其二， 有時(shí)水飲較為壅 盛難排， 需要運(yùn)用攻逐之劑， 而攻逐之品往往藥性峻猛， 此時(shí) 為免胃氣受傷， 可配伍緩和藥性之藥， 如十棗湯中的大棗、 甘遂 半夏湯中的白蜜均為此意。 三是因勢(shì)利導(dǎo)， 就近祛邪之意。 “和之” 是指與機(jī)體自然抗 邪趨勢(shì)相合， 因勢(shì)利導(dǎo)， 就近祛邪外出。 如 “病溢飲者， 當(dāng)發(fā)其 汗， 大青龍湯主之， 小青龍湯亦主之” ， 水飲流于肌表， 治療應(yīng) 當(dāng)順應(yīng)汗液從表而出之勢(shì)用發(fā)汗的方法。 又如甘遂半夏湯 “其 人欲自利” ， 自當(dāng)運(yùn)用攻逐之法 “通因通用” ， 順應(yīng)下利之勢(shì)使 得 “留飲” 從二便而出。 既然 “溫藥和之” 是廣義痰飲的治療原則， 那是否本篇中 所有的處方用藥均符合呢？答案是肯定的。 經(jīng)統(tǒng)計(jì)， 本篇中共 有方劑21首， 其中含有 “麻黃、 桂枝、 生姜、 白術(shù)、 附子、 半夏” 等具有溫振陽氣、 溫化水飲功效藥物的有19首， 這些方劑自然 符合 “溫藥和之” 的原則。 另外兩首為葶藶大棗瀉肺湯、 己椒藶 黃丸， 葶藶大棗瀉肺湯中的大棗、 己椒藶黃丸中的白蜜有緩和 藥性， 和中之效， 說明兩方亦符合 “溫藥和之” 的原則。 “溫藥和之”之具體運(yùn)用 因?yàn)?“痰飲” 屬本虛標(biāo)實(shí)之候， 故 “溫藥和之” 為標(biāo)本兼治 之法， “溫補(bǔ)兼行消” 之法。 不過在水飲之邪極為壅盛， 正氣尚 可， 標(biāo)證急重之時(shí)又當(dāng) “急則治標(biāo)” 。 1. 溫補(bǔ)兼行消以標(biāo)本兼治 1.1 溫肺兼化飲 肺失通調(diào)， 寒飲停肺， 可見咳嗽氣喘、 甚 則不能平臥、 咯痰色白質(zhì)稀等癥。 代表方劑為小青龍湯， 解表散 寒、 溫肺化飲。 此類方劑還有桂苓五味甘草湯、 苓甘五味姜辛 湯、 苓甘五味姜辛夏湯、 苓甘五味姜辛夏杏湯、 苓甘五味姜辛半 杏大黃湯。 1.2 溫脾兼利水 脾失健運(yùn)， 飲停心下， 可見胸脅滿悶、 頭 暈?zāi)垦！?食納不馨、 小便不利等癥。 代表方劑為苓桂術(shù)甘湯， 健 脾利水、 溫陽化氣。 此類方劑還有小半夏湯、 小半夏加茯苓湯。 1.3 溫腎兼行水 腎陽虧虛， 水失蒸化， 水停下焦， 可見氣 短、 形寒怕冷、 腰部酸痛、 小便不利等癥。 代表方劑為腎氣丸， 溫補(bǔ)腎陽、 化氣行水。 1.4 扶正兼化飲 若患者久病正虛， 水飲停聚于胸膈， 出現(xiàn) 氣喘、 胸滿、 心下痞堅(jiān)、 面色黧黑、 疲倦乏力、 脈沉緊等癥， 代表 方劑為木防己湯， 通陽瀉水、 補(bǔ)虛清熱。 若水飲痞堅(jiān)成實(shí)， 病情 更為深重， 則以芒硝代替石膏軟堅(jiān)瀉下 ， 加茯苓利水滲濕。 1.5 辛溫發(fā)汗 水飲溢于肌表， 當(dāng)汗出而不汗出， 以致身體 疼痛沉重， 應(yīng)當(dāng)用發(fā)汗的方法治療。 但根據(jù)具體表現(xiàn)不同選方 亦不同。 若溢飲兼有寒飲停肺， 出現(xiàn)惡寒發(fā)熱、 咳嗽咯白色泡 沫痰、 胸脅支滿、 汗少等癥， 方選小青龍湯， 發(fā)汗解表、 溫肺化 飲。若溢飲兼有郁熱之證， 可見惡寒發(fā)熱、無汗而喘、 心煩口 渴、 小便色黃等癥， 方選大青龍湯， 外解風(fēng)寒、 發(fā)越水氣、 兼清 郁熱。 1.6 溫利小便 水飲停于下焦， 氣化不行， 則見口干飲水不 多、 臍下動(dòng)悸、 時(shí)吐涎沫、 頭目昏眩、 小便不利等癥， 代表方劑 為五苓散， 健脾利水、 溫陽化氣。 此類方劑還有澤瀉湯。 2. 攻逐水飲以急則治標(biāo) 水飲壅盛于內(nèi)， 病情深重， 非攻 逐之品不能 “去菀陳莝” 。 癥見咳嗽氣喘、 脅肋脹痛、 心下痞硬、 下肢水腫等。 代表方劑十棗湯， 峻下逐水、 健脾和胃。 此類方劑 還有甘遂半夏湯、 厚樸大黃湯、 葶藶大棗瀉肺湯、 己椒藶黃丸。 討論 綜上所述， “病痰飲者， 當(dāng)以溫藥和之” 中的 “痰飲” 當(dāng)是 “廣義痰飲” 。 “痰飲” 總屬陽虛陰盛， 本虛標(biāo)實(shí)之候。 本虛責(zé) 之肺、 脾、 腎三臟之陽氣虧虛， 標(biāo)實(shí)責(zé)之水飲之邪內(nèi)停， 氣化不 行。 治療上應(yīng)運(yùn)用溫?zé)崴幬铮?根據(jù)患者不同的表現(xiàn)， 選用溫肺、 溫脾、 溫腎的方藥溫補(bǔ)陽氣以治本； 同時(shí)選擇發(fā)汗、 利小便、 攻 逐水飲的方藥溫化飲邪以治標(biāo)， 標(biāo)本兼顧。 選用溫?zé)崴幬飼r(shí)要 注意盡量選取藥性溫和之品， 不可溫補(bǔ)、 溫化太過。 因?yàn)闇匮a(bǔ) 太過， 有礙于飲邪排出， 溫燥太過， 又易損耗津液。 這是筆者認(rèn) 為較為貼近張仲景原意的解釋。 無論如何， 我們都要感嘆古圣 先賢的智慧， 簡(jiǎn)簡(jiǎn)單單的一句話就可以讓后世醫(yī)家爭(zhēng)論不休， 卻又極大推動(dòng)了中醫(yī)學(xué)理論的自我完善與進(jìn)步， 更能在臨床上 指導(dǎo)處方用藥， 為百姓造福。 作者：趙鼎 呂翠霞 |
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