內(nèi)經(jīng)臨床發(fā)揮 （陰陽(yáng)虛實(shí)所致的內(nèi)外寒熱病機(jī)）6.1.

第六節(jié)  陰陽(yáng)虛實(shí)所致的內(nèi)外寒熱病機(jī)

《內(nèi)經(jīng)》把陰陽(yáng)、表里（內(nèi)外）、虛實(shí)、寒熱作為疾病的基本病機(jī)，并從四者之間的交互關(guān)系分析病變的病位、病性?！端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論》即在《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》“陽(yáng)勝則熱，陰勝則寒”的基礎(chǔ)上進(jìn)一步指出∶“陽(yáng)虛則外寒，陰虛則內(nèi)熱，陽(yáng)盛則外熱，陰盛則內(nèi)寒?！焙笫乐嗅t(yī)基本理論亦常以此說(shuō)明內(nèi)外寒熱的陰陽(yáng)失調(diào)病機(jī)。

然而，由于陰陽(yáng)為一相對(duì)概念，在不同語(yǔ)境下所指具體內(nèi)容不同，因此《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》所言陰陽(yáng)虛實(shí)所致的內(nèi)外寒熱病機(jī)與后世所論者有較大的差異。后世所言之陰陽(yáng)，為整體的陰陽(yáng)，即指人身的陰分和陽(yáng)分，故其“陽(yáng)虛則外寒”指整體陽(yáng)氣虛衰，體表失于溫煦而形寒畏冷；“陰虛則內(nèi)熱”指整體陰氣（包括精血津液）虛衰則陰不涵陽(yáng)，陽(yáng)氣偏亢而出現(xiàn)五心煩熱等里虛熱證；“陽(yáng)盛則外熱”指整體陽(yáng)氣偏盛，內(nèi)外俱熱而出現(xiàn)諸如傷寒陽(yáng)明病、溫病氣分證所見(jiàn)的發(fā)熱汗出等外熱病候；“陰盛則內(nèi)寒”則指由于陽(yáng)氣衰微，陽(yáng)不制陰，陰寒內(nèi)盛，而出現(xiàn)胸腹疼痛、水飲積聚、大便稀溏、小便清長(zhǎng)等陰寒內(nèi)凝、氣化功能低下等里寒病候。但《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》由于認(rèn)為“五臟之道，皆出于經(jīng)隧，以行血?dú)?，血?dú)獠缓停俨∧俗兓?，故從?jīng)脈角度立論，由陰陽(yáng)經(jīng)氣盛虛說(shuō)明內(nèi)外寒熱病機(jī)∶

陽(yáng)受氣于上焦，以溫皮膚分肉之間，今寒氣在外，則上焦不通，上焦不通，則寒氣獨(dú)留于外，故寒栗。帝曰∶陰虛生內(nèi)熱奈何?岐伯曰∶有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下脘不通，胃氣熱，熱氣熏于胸中，故內(nèi)熱。帝曰∶陽(yáng)盛生外熱奈何?岐伯曰∶上焦不通利，則皮膚致密，腠理閉塞，玄府不通，衛(wèi)氣不得泄越，故外熱。帝曰∶陰盛生內(nèi)寒奈何?岐伯曰∶厥氣上逆，寒氣積于胸中而不瀉，不瀉則溫氣去，寒獨(dú)留，則血脈凝泣，凝則血不通，其脈盛大以澀，故中寒。

經(jīng)文所言的“陰陽(yáng)”指陽(yáng)經(jīng)和陰經(jīng)而言，故所論病機(jī)與后世從整體陰陽(yáng)盛衰角度而論的病機(jī)不同“陽(yáng)虛則外寒”∶本句之“陽(yáng)虛”，指陽(yáng)經(jīng)，特指足太陽(yáng)膀胱經(jīng)之虛。足太陽(yáng)經(jīng)統(tǒng)攝營(yíng)衛(wèi)而主一身之表，營(yíng)衛(wèi)氣通過(guò)足太陽(yáng)經(jīng)而布達(dá)體表以起溫煦、營(yíng)養(yǎng)體表的作用，即“陽(yáng)受氣于上焦，以溫皮膚分肉之間”。邪氣內(nèi)侵，上焦不通，營(yíng)衛(wèi)不能從上焦輸布于足太陽(yáng)經(jīng)以溫煦體表，體表陽(yáng)氣不足，故出現(xiàn)惡寒的癥狀。可見(jiàn)“陽(yáng)虛”系指足太陽(yáng)經(jīng)氣之虛，亦即表陽(yáng)之虛；外寒指惡寒（寒僳）病候。這與后世因整體陽(yáng)虛，里陽(yáng)不足，衛(wèi)陽(yáng)不充而形寒畏冷的“陽(yáng)虛則外寒”不論病機(jī)還是癥狀均不相同?！秱摗贰疤?yáng)之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”，其“惡寒”即由此而致。

“陰虛則內(nèi)熱”∶“陰虛”指陰經(jīng)，特指足太陰脾經(jīng)之虛。足太陰脾為后天之本，與胃共同主持水谷之受納、運(yùn)化，勞倦過(guò)度，脾胃內(nèi)傷，足太陰經(jīng)氣虛衰，升清降濁功能失常，一方面肢體形身失養(yǎng)而“形氣衰少，谷氣不盛”，另一方面“上焦不行，下脘不通”，胃氣閉塞，所受納的水谷不得通降輸布，郁于體內(nèi)而化熱。因此，經(jīng)文所言之“內(nèi)熱”系因脾胃氣虛而發(fā)，即后世所言之“氣虛發(fā)熱”。故李東垣在《脾胃論·脾胃虛實(shí)傳變論》中引述本節(jié)經(jīng)文之后謂∶“脾胃一傷，五亂互作，其始病，遍身壯熱，頭痛目眩，肢體沉重，四肢不收，怠惰嗜臥?！庇纱耍嗫梢?jiàn)其與因整體陰陽(yáng)平衡失調(diào)，陰精虧耗，陰不制陽(yáng)所致之陰虛內(nèi)熱證之不同。

“陽(yáng)盛則外熱”∶亦是由于衛(wèi)氣郁遏偏盛于陽(yáng)經(jīng)（陽(yáng)分）而體表發(fā)熱，即后世所稱(chēng)的外感表實(shí)證。其陽(yáng)盛指衛(wèi)陽(yáng)之氣郁遏、積留于體表不得宣散，而致肌表發(fā)熱。雖有表熱，卻未必有里熱，故與后世所言因陽(yáng)熱盛實(shí)，體表體內(nèi)俱熱的陽(yáng)盛實(shí)熱證有別?；蛘哒J(rèn)為“陽(yáng)盛則外熱”與“陽(yáng)虛則外寒”同指外感表證病機(jī)，又同關(guān)乎足太陽(yáng)經(jīng)，則足太陽(yáng)經(jīng)氣既虛又實(shí)，豈不矛盾?其實(shí)，外邪入侵之后，與營(yíng)衛(wèi)氣交爭(zhēng)于足太陽(yáng)，衛(wèi)氣受其所傷，不能溫煦肌表則惡寒而為“陽(yáng)虛則外寒”；不能開(kāi)闔泄越，郁阻積留則發(fā)熱而為“陽(yáng)盛則外熱”，兩者可以同時(shí)俱見(jiàn)，并無(wú)抵牾。《傷寒論》論太陽(yáng)病傷寒（麻黃湯證），以發(fā)熱惡寒為其主癥，即是例證。

“陰盛則內(nèi)寒”∶指因下焦陽(yáng)虛，陰寒之氣偏盛于三陰經(jīng)，上逆積于胸中，導(dǎo)致胸陽(yáng)受損，血脈凝澀而致的里寒證，亦是從經(jīng)氣立論而病機(jī)重在寒氣循經(jīng)上逆，積留于胸中，胸陽(yáng)受損，陰寒內(nèi)盛而血脈凝澀。后世所言胸痹證，每可見(jiàn)此病機(jī)，故《金匱要略·胸痹心痛短氣脈證治》篇有“（脈）陽(yáng)微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其（胸陽(yáng)）極虛也”之說(shuō)。該條病機(jī)雖然亦屬整體陽(yáng)虛，陰寒內(nèi)盛，但僅指陰寒內(nèi)結(jié)胸中，胸陽(yáng)式微之證，為“陰勝則寒”證之一而不概括所有里寒病機(jī)。

從上述可見(jiàn)，《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》是從陰陽(yáng)經(jīng)經(jīng)氣偏盛偏衰的角度來(lái)闡明內(nèi)寒、外寒、內(nèi)熱、外熱的機(jī)理，后世則在其基礎(chǔ)上，進(jìn)一步從整體陰陽(yáng)平衡的失調(diào)探討和闡述寒熱虛實(shí)病機(jī)。由于論述的角度不同，因此，所言病機(jī)頗有差異，具體證候亦不盡相同。學(xué)習(xí)《內(nèi)經(jīng)》，既要認(rèn)識(shí)其對(duì)后世學(xué)術(shù)的啟迪和影響，又要了解后世因理論的發(fā)展而產(chǎn)生的差異，不要套用后世已經(jīng)發(fā)展了并且內(nèi)涵已有不同的學(xué)說(shuō)來(lái)理解和闡釋《內(nèi)經(jīng)》的原有理論。而通過(guò)對(duì)其原有理論的深入研究和透徹理解，亦可啟發(fā)辨證論治疾病的思路，如李東垣即在本篇所論的基礎(chǔ)上，提出“（脾胃）氣虛發(fā)熱”的理論，發(fā)明“甘溫除大熱”的治療方法，可謂運(yùn)用《內(nèi)結(jié)》理論的典范。

《內(nèi)經(jīng)》亦有從整體陰陽(yáng)盛衰角度論述內(nèi)外寒熱病機(jī)者，如《靈樞·刺節(jié)真邪》謂“陰氣不足則內(nèi)熱，陽(yáng)氣有余則外熱”、《素問(wèn)·瘧論》亦謂“陽(yáng)盛則外熱，陰虛則內(nèi)熱”，則與后世所論者相同，而與《調(diào)經(jīng)論》之說(shuō)則大不相同，這亦是學(xué)習(xí)《內(nèi)經(jīng)》時(shí)應(yīng)該注意的。

《名醫(yī)類(lèi)案卷二內(nèi)傷》“丹溪治一人，臘月因齋素中饑而胃寒，作勞，遂發(fā)熱頭痛，與小柴胡湯，自汗神昏，視聽(tīng)不能，脈大如指，似有力，熱不退，與參、術(shù)、黃芪、熟附、炙甘草，作大劑服之，一日汗少，二日熱減，能視聽(tīng)，初用藥至四日，前藥中加蒼術(shù)，與二帖，再得汗，熱除。乃去蒼術(shù)，附子作小劑，服三日而安?！?/span>

按  本例為勞倦內(nèi)傷，氣虛發(fā)熱，前醫(yī)用小柴胡湯誤發(fā)少陽(yáng)之汗，更傷陽(yáng)氣，朱丹溪用參、術(shù)、芪、附、炙草，亦是秉“（足太）朋虛則內(nèi)熱”而立法，與李東垣補(bǔ)中益氣湯有異曲同工之妙?！睹t(yī)類(lèi)案》載朱氏治發(fā)熱病案共五例，皆用此法以獲效，可見(jiàn)朱氏雖然力倡養(yǎng)陰學(xué)說(shuō)，但由于精熟《內(nèi)經(jīng)》理論，運(yùn)用甘溫除大熱之法，亦頗為得心應(yīng)手。

《續(xù)名醫(yī)類(lèi)案卷十內(nèi)傷》“高鼓峰治呂用晦病熱證，造榻與語(yǔ)，察其神氣，內(nèi)傷癥也。詢其致病之由，曰偶夜半從臥室出庭外，與人語(yǔ)，移時(shí)就寢，次日便不爽快，漸次發(fā)熱，飲食俱廢，不更衣者數(shù)日矣，服藥無(wú)效。（高）曰雜工皆以為風(fēng)露所傷，故重用辛散不進(jìn)飲食，便曰停食，妄用消導(dǎo)。孰知邪之所湊，其氣必虛。若投以補(bǔ)中益氣湯，則汗至便通，熱自退矣。用晦欣然，輒命取藥，立煎飲之。旁觀者皆以熱甚，又兼飽食，遽投補(bǔ)藥，必致禍。（高）慰之曰無(wú)庸驚擾，即便矣。頃之，下燥屎數(shù)十塊，覺(jué)胸膈通泰，旁觀者始賀。是晚熟寐，至五鼓熱退進(jìn)粥，連服前方而愈。”按  本例即是運(yùn)用李東垣補(bǔ)中益氣湯治療氣虛發(fā)熱的生動(dòng)例案。

《類(lèi)證治裁卷六·胸痹論治》∶“蔣，胸右偏痛，呼號(hào)欲絕，日夕不能臥。醫(yī)初疑胃氣，疏香燥破氣方，不應(yīng)，改用乳香、當(dāng)歸、延胡，由氣分兼入血分，乃益痛，更謂心痛徹背。予問(wèn)曾嘔吐否，曰未也。予謂痛不在心胃，乃胸痹耳。癥由胸中陽(yáng)微，濁陰上干。仲景治胸痹喘息短氣，用栝蔞薤白白酒湯通陽(yáng)豁痰，復(fù)加半夏，正合斯癥，仍加橘紅，一啜遂定?！?/span>

按  本例胸痹證，與《調(diào)經(jīng)論》所言陽(yáng)虛里寒，陰寒內(nèi)結(jié)胸中，胸陽(yáng)受遏，血脈凝澀的“陰盛則內(nèi)寒”病機(jī)相同，故用調(diào)氣化濁，溫通胸陽(yáng)治法而獲顯效。