麻黃細(xì)辛附子湯的主要作用是溫經(jīng)通陽、散寒通痹，即溫陽、通陽、升陽、補(bǔ)陽，臨床應(yīng)用并不局限于太少兩感證，更不必拘泥于有無發(fā)熱惡寒之表證，舉凡風(fēng)寒身痛、暴啞咽痛、冷風(fēng)頭痛、風(fēng)寒齒痛等諸多病證，使用本方均收卓效。

麻黃細(xì)辛附子湯出自《傷寒論》，是臨床常用經(jīng)典經(jīng)方，現(xiàn)就該方的主治、方解、加減化裁及臨證運(yùn)用心得等進(jìn)行解析，并附驗(yàn)案二則。

原文：《傷寒論》第301條：“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃細(xì)辛附子湯主之。麻黃二兩（去節(jié)）（6g），細(xì)辛二兩（6g），附子一枚（炮，去皮，破八片）（9g）。上三味，以水一斗，先煮麻黃，減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服?！?/span>

功效：助陽解表。

主治：素體陽虛，外感風(fēng)寒表證。發(fā)熱，惡寒甚劇，雖厚衣重被，其寒不解，神疲欲寐，頭痛，無汗，手足逆冷，舌淡苔白，脈沉而無力或脈沉微。

方解：方中麻黃解表邪，附子溫腎陽，細(xì)辛氣味辛溫雄烈，佐附子以溫經(jīng)，佐麻黃以解表。三味藥合用，于溫陽中兼以解表，于解表中升發(fā)陽氣，為表里兼治之劑，主治太少兩感證。

加減化裁：本方始見于《傷寒論》，原書用治太陽風(fēng)寒、少陰陽虛之惡寒發(fā)熱、肢冷嗜臥、脈沉無力之證。后世在以本方治療太少兩感證的基礎(chǔ)上，在臨床實(shí)踐中又有所發(fā)展。如《內(nèi)科摘要》卷下用之治療腎臟發(fā)咳及寒邪犯齒的齒痛；《張氏醫(yī)通》卷十六用之治水腫喘咳，卷四用之治暴啞不能出、咽痛異常等病證。歷代醫(yī)家應(yīng)用麻黃細(xì)辛附子湯，不僅注重拓展其主治范圍，且善于加減化裁而創(chuàng)制新方。其處方增減要點(diǎn)，多依據(jù)虛與實(shí)孰多孰少，大致可歸納為以下三方面：

第一，偏陽氣虛弱者，加入益氣扶正之人參、黃芪等，如《備急千金要方》卷八之大棗湯，以本方去細(xì)辛，加大棗、黃芪、甘草、生姜；《醫(yī)宗必讀》卷六之附子麻黃湯，以本方合理中丸去細(xì)辛。

第二，偏邪氣較盛者，則針對(duì)證之偏表或兼夾配伍相應(yīng)藥物。如寒邪較甚，寒凝血滯而頭身、肢體疼痛較劇者，增入祛風(fēng)散寒、活血止痛之品，《醫(yī)略六書·雜病證治》卷二十之倉公當(dāng)歸湯，即本方加當(dāng)歸、獨(dú)活、防風(fēng)；《杏苑生春》卷五之附子細(xì)辛湯，即本方加川芎。夾痰濕者，每配半夏、茯苓等化痰滲濕之品，《重訂通俗傷寒論》之麻附細(xì)辛湯，以本方加半夏、茯苓組成。兼氣滯者，配伍香附、陳皮等理氣行滯之藥，《三因極一病證方論》卷九之麻黃桂枝湯，即本方以炮姜易附子，加桂心、白芍、甘草、香附、半夏構(gòu)成。

第三，寒邪客表與陽氣不足均較重者，配入解表散寒之防風(fēng)、獨(dú)活、生姜及益氣助陽之人參、白術(shù)、干姜等，以邪正兼顧，方如《備急千金要方》卷九之赤散，以本方加味人參、白術(shù)、干姜、沙參、茯苓、防風(fēng)、川椒、黃芩、代赭石、桔梗、吳茱萸；《太平圣惠方》卷十之附子散，以本方去細(xì)辛，加人參、白術(shù)、茯苓、前胡、桂心、半夏、獨(dú)活、當(dāng)歸、石膏、炮姜、生姜?！秱鶗肪砣僭焐?，亦屬此類。

現(xiàn)代應(yīng)用本方已不局限于太少兩感證，但凡陽虛寒凝之痛證、痹證、水腫、瘰疬、眼病、耳疾及心動(dòng)過緩、病態(tài)竇房結(jié)綜合征等，證屬陽虛、陽陷、陽滯者，投之本方溫陽、通陽、補(bǔ)陽、升陽等皆可獲效。例如，過敏性鼻炎秋冬易發(fā)，著涼易起，晨起、夜間加重，故肺寒為病機(jī)之本，其他諸如衛(wèi)氣虛、氣血不足兼風(fēng)熱、郁熱等不一而足，但溫肺為第一要?jiǎng)?wù)，是以麻黃細(xì)辛附子湯為常用之方，余藥據(jù)病情不同而量加之，即所謂：“知其要者，一言而終；不知其要，流散無窮?！?/span>

解析方證，抓住關(guān)鍵

《傷寒論》第301條“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃細(xì)辛附子湯主之”，少陰病陽虛陰盛，其臨床表現(xiàn)多為無熱惡寒，本不應(yīng)發(fā)熱，今始病即見發(fā)熱，故曰“反發(fā)熱”。初得病則發(fā)熱多見于太陽病，而太陽病其脈當(dāng)浮，今脈不浮而沉，脈沉主里，屬少陰里虛。脈證合參，本證當(dāng)屬少陰陽虛兼太陽表證。既兼表證，則除發(fā)熱外，當(dāng)還有無汗惡寒、頭痛等癥，仲景雖未言之，當(dāng)為省文筆法。總之，本證屬表里同病，亦稱為“太少兩感”證。既為表里同病，當(dāng)視其表里輕重緩急之不同而確定先后表里治則。本條原文謂少陰病，并有脈沉，已屬里陽虛之脈，然并無下利清谷、手足厥冷等癥，說明里陽虛未甚，其“反發(fā)熱”，當(dāng)是表證所致。本證表里同病而里證未甚，治當(dāng)表里同治、溫經(jīng)解表，麻黃細(xì)辛附子湯主之。方中麻黃外解表寒，附子溫補(bǔ)腎陽，細(xì)辛以其氣味辛溫雄烈而走竄，既能佐附子溫經(jīng)補(bǔ)陽，又能佐麻黃解散表寒，與麻黃、附子相伍，可兼有表里兩治之功。三藥合用，溫少陰之經(jīng)而發(fā)太陽之表，溫陽中兼發(fā)散，解表中兼補(bǔ)虛，共同發(fā)揮扶正祛邪、溫經(jīng)解表的作用。

對(duì)于方中細(xì)辛的用量，古代醫(yī)家有“細(xì)辛不過錢”之說，此種認(rèn)識(shí)最早見于《本草綱目》引《本草別說》：“細(xì)辛若單用末，不可過一錢?！薄兜门浔静荨芬舱f：“細(xì)辛其性極辛烈。氣血兩虛者，但用一二分，亦能見效。多則三四分而止。如用至七八分以及一錢，真氣散，虛氣上壅，一時(shí)悶絕。”古人所謂細(xì)辛不過錢，相當(dāng)于現(xiàn)今3g左右，并且古人用細(xì)辛是將其研末入丸散，而現(xiàn)在多用其全草入藥入湯劑，則不必受“不過錢”之束縛。據(jù)本人經(jīng)驗(yàn)，只要辨證準(zhǔn)確，細(xì)辛可用至10~15g，并無毒副反應(yīng)出現(xiàn)，且臨床療效頗佳。

緊扣病機(jī)，擴(kuò)大應(yīng)用

麻黃細(xì)辛附子湯本為治療太陽、少陰兩感證而設(shè)，但我們用古方，只要抓住病機(jī)，不管癥狀如何多變，病情多么復(fù)雜，只要是病機(jī)相符，即可對(duì)證而用。本人認(rèn)為：麻黃細(xì)辛附子湯的主要作用是溫經(jīng)通陽、散寒通痹，即溫陽、通陽、升陽、補(bǔ)陽，臨床應(yīng)用并不局限于太少兩感證，更不必拘泥于有無發(fā)熱惡寒之表證，舉凡風(fēng)寒身痛、暴啞咽痛、冷風(fēng)頭痛、風(fēng)寒齒痛等諸多病證，使用本方均收卓效。

合方加減，靈活化裁

仲景對(duì)于麻黃細(xì)辛附子湯的合方使用早有明訓(xùn)，《金匱要略》中的桂枝去芍藥加麻黃細(xì)辛附子湯即為典型例證，該方即為麻黃細(xì)辛附子湯與桂枝湯的化裁組合。臨床上應(yīng)用時(shí)，既要抓主證，又要顧及兼證，既要謹(jǐn)守病機(jī)，又要知守善變，既要喜用經(jīng)方，又要重視時(shí)方，要以臨床療效為指歸，古今接軌，合方并用，靈活多變，可以將麻黃細(xì)辛附子湯合方應(yīng)用于多種復(fù)雜病癥中，這樣才能做到臨床收效顯著。

案一：麻黃細(xì)辛附子湯、玉屏風(fēng)散、柴胡桂枝干姜湯合方加減治療過敏性鼻炎

丁某，男，28歲，2013年4月19日初診。主訴：晨起噴嚏、鼻塞流涕，伴畏寒4年余?，F(xiàn)病史：晨起噴嚏，可持續(xù)1小時(shí)，流涕。平素怕冷，飯后胃脹，時(shí)有咽喉紅腫，唇紅，汗出多。舌淡紅苔白膩，脈細(xì)。既往前列腺炎病史。

診斷：過敏性鼻炎（肺陽不足，表氣不固，太、少樞機(jī)不利）。

治法：溫陽散寒，補(bǔ)益肺衛(wèi)，清肝溫脾。

處方：生麻黃10g，制附片10g，細(xì)辛10g，辛夷15g，防風(fēng)10g，炒白術(shù)30g，生黃芪20g，煅牡蠣15g，柴胡8g，炒黃芩12g，桂枝10g，干姜10g，黨參15g，連翹15g，桔梗10g，生甘草10g。7劑，水煎服，日1劑。

4月26日二診：服藥7劑后效佳，無流涕、無噴嚏，仍覺汗出多，咽部充血，唇紅，大便溏，舌暗紅、中后苔白黃，脈弦滑。上方去干姜，加茵陳30g清利濕熱、蒲公英30g清熱瀉火。10劑，水煎服，日1劑。

隨診半年，鼻炎未復(fù)發(fā)。

按 “少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃細(xì)辛附子湯主之”，柯琴注曰：“少陰主里，應(yīng)無表證，病發(fā)于陰，應(yīng)有表寒，今少陰始受寒邪而反發(fā)熱，是有少陰之里，而兼有太陽之表也。”此案脈癥合參，辨證為太陽、少陰同病。方中生麻黃、制附片、細(xì)辛散寒邪而益肺陽，使寒邪散而陽氣固；防風(fēng)、炒白術(shù)、生黃芪益衛(wèi)固表，柴胡、黃芩和解少陽兼清中焦之熱，再加連翹共起清瀉上焦浮熱之功。桂枝、干姜、黨參共補(bǔ)肺氣，以助肺陽。桔梗、生甘草清利咽喉，辛夷引藥入鼻、通利鼻竅。煅牡蠣斂汗固澀。筆者臨證治療此型過敏性鼻炎，主要以麻黃細(xì)辛附子湯為主，表虛不固明顯者加用玉屏風(fēng)散，有時(shí)合用過敏煎以改善過敏狀態(tài)，屬對(duì)病用藥之舉。

案二：麻黃細(xì)辛附子湯、黃芪三參飲、炙甘草湯合方加減治療心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、早搏

吳某，女，55歲，2016年8年3日初診。幼時(shí)曾患心肌炎，自2015年開始患有早搏，胸悶、心悸時(shí)作。近3周因裝修及母親生病，突發(fā)晨起前后胸痛，伴睡眠不佳，凌晨3~4點(diǎn)醒，手足冰冷，頭暈乏力，每于陰天加重，已閉經(jīng)1年。舌質(zhì)淡紅，脈沉細(xì)似無。輔助檢查：24h動(dòng)態(tài)心電圖：24h早搏300次左右，24h停搏2000毫秒，睡眠中心率28次/分，多發(fā)室性早搏，2~3度房室傳導(dǎo)阻滯。胸部CT：未見冠脈病變，可見左肺下小結(jié)節(jié)。腹部B超：肝左葉囊腫。

診斷：心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、早搏（心陽不足，氣陰兩虛，陽氣鼓動(dòng)無力）。

治法：益氣養(yǎng)陰，溫陽散寒，行氣通陽。

處方：炙麻黃10g，細(xì)辛10g，制附子10g，仙鶴草30g，仙茅5g，仙靈脾10g，生黃芪50g，黨參10g，太子參10g，北沙參10g，當(dāng)歸15g，柴胡8g，炙甘草30g，麥冬30g，生地30g，大棗30g，薤白20g，甘松20g。7劑，水煎服，日1劑。

8月10日二診：患者訴服前方3劑后心跳較前加快，自覺心律白天、夜間平均增加7~8次，偶有心悸，大便正常，舌尖紅，脈沉弱。心率58次/分，復(fù)查心電圖：PR間期減至0.181s，QRS 0.089s，QT 0.410s。前方加茯苓30g、煅龍骨15g、熟地30g、決明子10g、沙苑子15g，黑順片加至15g。14劑，水煎服，日1劑。

8月31日三診：前方藥后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，手涼減，仍有足冷。夜間偶有心慌，發(fā)作時(shí)心率＞55次/分。前方加五味子10g。14劑，水煎服，日1劑。

按 本患者為中老年女性，幼時(shí)曾患心肌炎，而致心陽不足、陰寒內(nèi)生，故心悸胸悶、四肢冰冷等癥隨之發(fā)生。由于腎陽為一身陽氣之根本，陽氣損傷日久，必然由心累及于腎。心腎陽氣虛損，鼓動(dòng)無力，故見早搏、心動(dòng)過緩、乏力等癥狀。陽虛日久，陽損及陰，而致氣陰兩虛；又因陽虛日久，氣虛推動(dòng)無力，導(dǎo)致氣血瘀滯，故見胸痛、睡眠不好、頭暈等。而舌質(zhì)淡紅、脈沉細(xì)似無亦為心陽不足、氣陰兩虛、陽氣鼓動(dòng)無力之象。故本案之心動(dòng)過緩雖源于心陽不足，卻已進(jìn)及腎之少陰，屬“少陰病”范疇無疑。雖未見發(fā)熱、惡寒等表證，但少陰陽虛之病機(jī)已很明確，故治療當(dāng)益氣養(yǎng)陰、溫陽散寒、行氣通陽。處以麻黃細(xì)辛附子湯，直補(bǔ)心腎陽氣之虛，振奮心臟機(jī)能，為治本之法，配以三仙湯溫補(bǔ)脾腎，炙甘草湯加減溫補(bǔ)陽氣；薤白通陽宣痹，生脈散益氣養(yǎng)陰，滋養(yǎng)心肺陰分。諸藥合用，療效奇佳，2劑藥后心動(dòng)過緩、早搏即大為緩解。二診及三診均用前方加減，諸癥明顯改善。