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牙髓病與根尖周病 牙髓病：指發(fā)生于牙髓組織的一系列疾病。 牙髓組織可發(fā)生充血，炎癥，變性，壞死和牙內(nèi)吸收，以牙髓炎最為常見。 主要癥狀為疼痛（劇烈的、難以忍受的）。 牙髓病的病因: 1.細菌感染 2.??創(chuàng)傷 3.物理和化學(xué)因素 4.其他原因 細菌感染是牙髓病的主要病因。(炎癥牙髓中的細菌種類與髓腔開放與否有關(guān)) 感染途徑: 1.從冠方經(jīng)牙體感染。 2.從牙根的逆向感染。 所以說我們一般不建議開放。 ??創(chuàng)傷分為急性創(chuàng)傷和慢性創(chuàng)傷。 急性創(chuàng)傷，比如打籃球、摔倒等。 慢性創(chuàng)傷，比如咬指甲、磨耗、愛吃硬東西等。 物理和化學(xué)因素 物理刺激，包括溫度，電流，過度干燥， 化學(xué)刺激，包括窩洞消毒劑、充填材料等。 操作創(chuàng)傷，包括過大的正畸力、牙周刮治、牙槽外科手術(shù)等。 其他原因 增齡變化，如根管鈣化等。 特發(fā)因素，如牙內(nèi)吸收等。 系統(tǒng)性疾病，在牙髓中的表現(xiàn)。 氣壓驟變，如坐飛機，氣栓導(dǎo)致牙髓充血。 牙髓病的病理變化和臨床表現(xiàn)： 牙髓充血，牙髓炎，牙髓變性，牙髓壞死，牙內(nèi)吸收。 牙髓充血 病理變化：血管擴張，血液充盈。臨床上又稱為可復(fù)性牙髓炎。 癥狀：患牙對冷熱酸甜刺激，一過性疼痛。（注意無自發(fā)痛，也無自發(fā)痛病史） 檢查：患牙有接近髓腔的牙體硬組織病損，深齲磨耗等。溫度測試一過性敏感，對冷測反應(yīng)強烈。叩診（-），如果是熱測反應(yīng)強烈則為牙髓炎了。 牙髓炎分為急性牙髓炎和慢性牙髓炎 急性牙髓炎，牙髓充血發(fā)展而來，慢性炎癥轉(zhuǎn)急性。 慢性牙髓炎，臨床最為多見，癥狀一般不明顯。 逆行性牙髓炎，感染通過牙周袋的側(cè)支根管或者根尖孔引起（牙根外露，有深牙周袋，牙冠外觀無病損） 急性牙髓炎 病理變化： 初期的時候是漿液性牙髓炎，炎癥細胞浸潤，后來發(fā)展為化膿性牙髓炎。 慢性牙髓炎 分為閉鎖型，潰瘍型和增生型三類。 閉鎖型，沒有穿髓，但是牙髓已經(jīng)發(fā)炎。 潰瘍型，髓腔內(nèi)里面已經(jīng)形成潰瘍。 增生型，年輕患者多見，牙髓息肉，有牙結(jié)石，單側(cè)咀嚼，口腔衛(wèi)生不好，一般去除息肉后髓室底完整。 牙髓炎的臨床表現(xiàn) 急性牙髓炎（包括慢性牙髓炎急性發(fā)作） 癥狀： 1.自發(fā)性、陣發(fā)性疼痛。 2.夜間痛（也就是躺下來比坐起來要疼） 3.溫度刺激加劇疼痛，熱痛冷緩解。 4.疼痛不能自行定位，主要是上下頜分不清哪個，患者能分清是左側(cè)疼還是右側(cè)疼。（即疼痛不會放散到患牙對側(cè)區(qū)域） 檢查： 1.深齲，牙冠有充填物，有深的牙周袋。 2.探診引起劇烈疼痛，可以探及穿髓孔，探診的時候要輕探。 3.溫度測試極其敏感，刺激去除后，疼痛癥狀持續(xù)一段時間。（牙髓炎對溫度刺激敏感是特有的） 4.炎癥局限于冠部，叩診無明顯不適。 5.累及根髓，已波及根尖部牙周膜，可出現(xiàn)叩痛。 慢性閉鎖性牙髓炎 癥狀： 1.無明顯的自發(fā)痛，偶爾有鈍痛。 2.有劇烈的自發(fā)痛病史。 3幾乎所有的患者都有長期的冷熱刺激痛病史。（牙齒有炎癥的特異性表現(xiàn)） 檢查： 1.深齲，牙冠有充填物，其他近髓的硬組織疾病。 2.洞內(nèi)探診患牙感覺遲鈍，去凈腐質(zhì)后無肉眼可見的露髓孔。 3.溫度刺激遲鈍。 4.叩診疼痛或不適。 5.根尖周膜腔增寬影像（年輕人多見） 慢性潰瘍性牙髓炎 癥狀： 1.多無明顯的自發(fā)痛。 2.冷熱刺激時引起劇痛。 檢查： 1.深齲洞，軟垢，廢用而形成結(jié)石。 2.淺探不痛，深探劇痛，可探及穿髓孔。 3.溫度測試敏感。 4.一般沒有叩痛，僅有叩診不適。 5.根尖周膜腔增寬影像，年輕人多見。
癥狀： 1.無自發(fā)癥狀。 2.進食時疼痛或者牙齒出血。 3.長期不用患側(cè)咀嚼。 檢查： 1.深齲洞內(nèi)可見牙髓息肉。 2.探診不痛，極易出血。 3.廢用形成牙石的堆積。 4.根尖區(qū)有局限性透射影像。 逆行性牙髓炎 癥狀: 1.有長期的牙周炎病史。 2.近期出現(xiàn)自發(fā)痛、冷熱痛癥狀。 檢查: 1.未檢出引起牙髓病變的牙體硬組織疾病。 2.探及深牙周帶，袋內(nèi)溢膿，牙齒松動。 3.X線顯示牙槽骨吸收近根尖或根分叉病變。 4.溫度測試激發(fā)痛且持續(xù)。（幾分鐘甚至更長時間） 牙髓變性 牙髓組織受到長期的慢性刺激，牙髓組織供血不足，代謝障礙，表現(xiàn)出不同類型和不同程度的退行性變。 常見的牙髓變性： 成牙本質(zhì)細胞空泡變性（牙髓對充填材料所產(chǎn)生的早期改變） 牙髓網(wǎng)狀萎縮（多見于老年人的牙髓） 牙髓纖維性變（多見于老年人的牙髓） 牙髓鈣化（與臨床關(guān)系最為密切，鈣化會影響根管治療） 牙髓鈣化分為髓石和彌散性鈣化。 髓石又分為真性髓石（有牙本質(zhì)小管）和假性髓石（無牙本質(zhì)小管）。 彌散性鈣化，找不到根管口或者X片看不到髓腔或者呈一條線。 牙髓變性的臨床表現(xiàn) 癥狀: 髓石一般不引起臨床癥狀，可有與體位相關(guān)的自發(fā)痛，一般與溫度無關(guān)。 檢查： 1.患牙對牙髓電活力測試有反應(yīng)，對溫度測試反應(yīng)可敏感或遲鈍。 2.X線片檢查可見髓石或彌散性的鈣化影像。
牙髓壞死是由各型牙髓炎發(fā)展而來。外傷，矯治力量過大，牙體預(yù)備產(chǎn)熱等。 牙髓壞疽 牙髓髓腔打開的時候有臭味。 病理改變： 整個牙髓呈現(xiàn)無結(jié)構(gòu)的紅染顆粒，無牙髓細胞。 牙髓壞死的臨床表現(xiàn) 癥狀： 臨床一般無癥狀，有以牙冠變色來就診的，有相關(guān)的自發(fā)痛史，外傷史，正畸治療史或者充填修復(fù)史。 檢查： 牙冠可存在深齲洞或者其他牙體硬組織疾患，有充填體牙周袋，牙冠變色或呈暗黃色，或者是灰黑色。牙髓活力測試無反應(yīng)，叩診同正常牙或僅有不適感。X線片顯示根尖周影像無明顯異常。 牙內(nèi)吸收 牙髓組織分化出破牙本質(zhì)細胞，從髓腔內(nèi)部吸收牙體硬組織，形成不可復(fù)的損害。 病理改變： 牙髓腔內(nèi)牙本質(zhì)形成凹陷，凹陷內(nèi)可見多核破牙本質(zhì)細胞。 牙內(nèi)吸收的臨床表現(xiàn) 癥狀： 1.一般無自覺癥狀。 2.多于X線檢查時偶然發(fā)現(xiàn)。 3.少數(shù)病例可出現(xiàn)自發(fā)性陣發(fā)性痛、放散痛和溫度刺激痛。（需要拍CT三維角度更好的判斷吸收的邊界） 檢查： 1.發(fā)生在髓室，呈現(xiàn)粉紅色，多見于前牙。 2.牙髓測試反應(yīng)可正常，也可表現(xiàn)為遲鈍。 3.叩診同正常牙，或者僅有不適感。 4.X線片可看出髓腔或者根管的異常透射影像。 牙髓病的診斷 診斷三部曲： 一、自覺癥狀，有無自發(fā)痛，陣發(fā)痛，強度等癥狀。 二、檢查有無引起牙髓炎的齲齒，磨耗等。 三、溫度測試很重要。 各型牙髓炎的診斷要點 可復(fù)性牙髓炎 1.冷刺激，一過性敏感，無自發(fā)痛的病史（無熱刺激） 2.可以找到能引起牙髓病變的牙體病損或牙周組織損害等病因。 3.患牙經(jīng)安撫或間接蓋髓治療后，自覺癥狀消失，牙髓溫度測試反應(yīng)恢復(fù)正常。 不可復(fù)性牙髓炎 一、急性牙髓炎 1.典型的疼痛癥狀，自發(fā)性陣發(fā)性痛，冷熱痛，夜間痛，放散痛，不能定位。（一般可具有兩個或兩個以上癥狀）， 2.患牙肯定能找到引起牙髓病變的牙體硬組織疾患，或其他病因。 3.溫度測試可以幫助定位患牙。 4.叩診定位。 二、慢性牙髓炎 1.有可以定位患牙的長期冷熱刺激痛病史和自發(fā)痛史。 2.肯定可以查到引起牙髓炎的牙體硬組織疾患或其他病因。 3.溫度測試表現(xiàn)異常。 4.叩診反應(yīng)輕度疼痛或者不適。 三、殘髓炎 1.牙髓治療后，近期或者遠期患牙出現(xiàn)慢性牙髓炎癥狀，常伴有咬合不適。 2.檢查患牙牙冠，有做過牙髓治療的充填物或暫封材料。 3.強溫度刺激，患牙有遲緩性痛以及叩診疼痛。 4.再治療時，探診根管內(nèi)有疼痛感覺可確診。 四、逆行性牙髓炎 1.患者有長期牙周炎病史，近期出現(xiàn)牙髓炎癥狀。 2.患牙未探及引發(fā)牙髓病變的牙體硬組織疾病。 3.患牙有嚴(yán)重的牙周炎表現(xiàn)。 4.溫度測試可引起劇烈疼痛，副根管根分叉部位X線顯示有陰影。 （根管充填完后要做好封閉，根管口下1ml切斷牙膠） 五、牙髓鈣化 1.X線檢查結(jié)果作為重要的診斷依據(jù)。 2.需要排除其他原因引起的自發(fā)性，放散性痛的疾病，并經(jīng)過牙髓治療后疼痛癥狀得以消除，方能確診。 3.詢問病人有外傷或活髓切斷治療史患者可作為診斷參考。
1.無自覺癥狀。 2.牙冠變色。 3.牙髓活力測試無反應(yīng)。 4.X線片上根尖周影像無異常表現(xiàn). 七、牙內(nèi)吸收 1.X線片檢查。 2.有無外傷史。 3.牙冠可透出粉紅色。 治療原則 1.保存活髓，去除病源，護髓安撫。 2.保存患牙，緩解急癥。 摘除牙髓，引流止痛；控制感染，消除感染源，杜絕再感染。 3.修復(fù)牙體缺損，恢復(fù)患牙的形態(tài)和功能。 根尖周病：發(fā)生于根尖周圍組織的炎癥性疾病，又稱根尖周炎。多為牙髓病的繼發(fā)病。 發(fā)展： 齲病--牙髓病--根尖周病 根尖周病的致病因素： 1.細菌感染。 2.非生物性刺激因素。 3.創(chuàng)傷。 細菌感染 根管感染狀態(tài)： 1.根管內(nèi)有大量細菌，以及側(cè)支根管、副根管、峽部等隱蔽區(qū)域。 2.根管表面黏附一層以細菌為主體的生物膜。 3.生物膜下方的牙本質(zhì)小管內(nèi)有細菌，深度可達200--500um，(主根管為主，側(cè)支根管為輔，都要清理) 感染根管中的優(yōu)勢菌: 1.感染根管通常是多種細菌的混合感染，以厭氧菌為主。 2.在封閉的原發(fā)感染根管內(nèi),卟啉單胞菌和普氏菌是常見的優(yōu)勢菌。 3.糞腸球菌，在原發(fā)和繼發(fā)感染根管內(nèi)均能檢出，但是后者更為常見。 非生物性刺激因素 1.主要指在根管治療過程中，由于醫(yī)源性損傷，造成根尖周組織的炎癥性反應(yīng)。 2.根管超預(yù)備，化學(xué)藥物刺激根尖周，超填，根管側(cè)壁的穿孔，均可對根尖周組織造成機械刺激、化學(xué)刺激和異物反應(yīng)。 創(chuàng)傷 急劇的外力施加于牙體，碰撞、跌倒、打擊等作用于牙齒，或者長期的咬合創(chuàng)傷等因素，均可導(dǎo)致根尖部的血管撕裂、扭曲或遭受壓迫，影響血運，造成局部組織的缺血，壞死，最終表現(xiàn)為炎癥反應(yīng)。 臨床分型： 急性根尖周炎 1.急性漿液性根尖周炎（漿液期） 2.急性化膿性根尖周炎（根尖膿腫期，骨膜下膿腫，粘膜下膿腫） 慢性根尖周炎 1.根尖周肉芽腫 2.根尖周膿腫 3.根尖周囊腫 4.根尖周致密性骨炎 急性根尖周炎漿液期 癥狀： 主要為咬合痛，牙齒浮起感，伸長感。 檢查： 根尖膿腫階段 癥狀： 自發(fā)痛劇烈，持續(xù)的跳痛，伸長感加重。 檢查: 叩痛（++）—（+++），松動II—III度。根尖部牙齦潮紅，但無明顯腫脹，捫診感覺輕微疼痛，相應(yīng)的頜下淋巴結(jié)或頦下淋巴結(jié)可有腫大及壓痛。 骨膜下膿腫階段 癥狀： 患牙的持續(xù)性波動性跳痛更加劇烈。 檢查： 患者面容痛苦，精神疲憊，體溫可有升高，患牙叩痛（+++），松動III度?；佳姥例l紅腫，移行溝變平，有明顯的壓痛，捫診深部有波動感，嚴(yán)重者可在相應(yīng)的頜面部出現(xiàn)蜂窩織炎。 粘膜下膿腫階段 癥狀： 自發(fā)痛和咬合痛也隨之減輕，全身癥狀緩解。 檢查： 患牙叩痛（+）—（++），松動I度。患牙根尖區(qū)黏膜的腫脹已局限，呈半球狀隆起。 急性根尖周炎診斷要點： 主要是根據(jù)患者所表現(xiàn)出來的臨床癥狀和體征。 1.患牙咬合痛，能定位，有牙髓病史，外傷史及不完善牙髓治療史。 2.患牙深及牙髓的牙體疾病，既往牙體或牙髓治療史，深牙周袋等。 3.多數(shù)患牙對牙髓診斷性實驗無反應(yīng)。 4.不同程度的叩痛，牙齦紅腫。 急性根尖周炎的治療原則： 開髓，疏通根管，引流，評估患牙的可保留性。 1.患牙可保留： 漿液期，根管預(yù)備后封藥；化膿期可行切開引流，待癥狀好轉(zhuǎn)行根管治療。 2.患牙不可保留： 開放髓腔，待急性癥狀緩解后予以拔除。 適當(dāng)調(diào)??，全身應(yīng)用抗生素，必要時輸液，急性期拔牙風(fēng)險更大。 慢性根尖周炎 根管內(nèi)長期存在感染及病源刺激物，而導(dǎo)致的根尖周圍組織呈現(xiàn)慢性炎癥反應(yīng)。 病變類型主要有： 1.根尖周肉芽腫 2.慢性根尖周膿腫 3.根尖周囊腫 4.根尖周致密性骨炎 根尖周肉芽腫 慢性根尖周炎中最常見的一種病理改變。（病理切片顯示，根尖周區(qū)增生的肉芽組織團塊，伴有各類炎性浸潤） 根尖周膿腫 是慢性根尖周肉芽腫中央的細胞壞死、液化形成的膿腫。X線片可見明顯的根尖周透射區(qū)，膿腫中央為壞死液化組織和白細胞，膿腫周圍為炎性肉芽組織。 根尖周囊腫 通常繼發(fā)于慢性根尖周炎。 目前分為兩類，真性根尖周囊腫和根尖周袋裝囊腫。 真性根尖周囊腫（獨立的，與根尖周組織沒有聯(lián)系），真性根尖周囊腫（膽固醇結(jié)晶）由四部分組成，囊腔，襯里上皮，上皮外組織，纖維囊。 根尖周袋狀囊腫（與根尖周組織是有聯(lián)系的），根尖周袋狀囊腫當(dāng)致病菌大量侵入根管時，可導(dǎo)致大量的中性粒細胞聚集在根尖孔周圍，形成小的膿腫。膿腫逐漸被增生的上皮細胞包繞，通過上皮附著與根尖相連。做完根管治療后，囊腫會有所改善。
慢性根尖周炎 癥狀: 無明顯自覺癥狀，咀嚼不適，有的是牙齦起包。 檢查：深齲洞或充填體，牙冠變色，失去光澤。患牙對叩診的反應(yīng)無明顯異常，或僅有不適感。一般不松動，有竇道。 注意：一般檢查的時候不要輕易說是囊腫，因為很多病人認(rèn)為囊腫就是腫瘤，這個囊腫不是腫瘤，只是炎癥比較重一些。X線邊界清晰，直徑10mm以上為囊腫。 三種骨破壞性 慢性根尖周炎的診斷要點： 1.X線檢查 2.患牙牙髓無活力（長期慢性炎癥） 3.病史 4.有竇道，并且能確定竇道來自患牙根尖區(qū)。 5.根管內(nèi)流出淡黃清亮囊液，其涂片鏡下見膽固醇結(jié)晶，是根尖周囊腫的診斷依據(jù)。 做好診斷，對患者病情把握有依據(jù)，大方向?qū)α?，后面就能成為中等以上的醫(yī)生，有靈性，則能成為優(yōu)秀的醫(yī)生。做好診斷以后慢慢總結(jié)經(jīng)驗。 (有竇道插牙膠尖兒拍牙片確定來源) 根尖周致密性骨炎 患者一般無任何自覺癥狀，也無腫痛病史，只是在進行X線片檢查時偶然發(fā)現(xiàn)。一般先觀察而不進行處理，如后期有癥狀時再進行處理。 慢性根尖周炎治療原則： 1.首選根管治療。 2.有竇道的慢性根尖周炎，在根管預(yù)備后，需行根管封藥，待竇道口閉合后再行根管充填。 3.如果有較大的根尖病變，必要時還需要做根尖手術(shù)。 4.無法完成根管治療，根尖周病變頑固不愈或者牙體組織破壞嚴(yán)重，不足以修復(fù)的患牙，予以拔除。 根管內(nèi)無滲出，可吸干，則可以進行根管充填。 （如果不上橡皮障，口腔內(nèi)的細菌有可能會被帶到根管中去，加重根管感染） |
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