透過指南看便秘型腸易激綜合征，腹部不適需要更多關(guān)注

新用戶36184400 2022-11-16 發(fā)布于遼寧

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腸易激綜合征（IBS）是一種胃腸道功能受損的慢性疾病，在全球范圍內(nèi)發(fā)病率為9%~16%，女性發(fā)病率略高。在中國，IBS的患病率約為6.5%，其中15%為便秘型腸易激綜合征（IBS-C）。IBS-C嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量和工作生產(chǎn)力，亟需引起重視。

2020年，《2020年中國腸易激綜合征專家共識意見》（以下簡稱《中國共識》）重磅發(fā)布，為IBS的診療再添“中國特色”。由于我國在IBS領(lǐng)域尚無指南頒行，因此，該共識便成了我國IBS領(lǐng)域現(xiàn)行的權(quán)威指導(dǎo)意見。

美國胃腸病學(xué)會（ACG）在業(yè)內(nèi)素有“老大哥”的地位，2021年，ACG更新了IBS臨床實踐指南（以下簡稱“ACG指南”）。通過使用GRADE分級法對證據(jù)質(zhì)量進(jìn)行分級，旨在為臨床醫(yī)師提供關(guān)于IBS診治的高質(zhì)量證據(jù)。

縱觀兩部指南，有諸多相似之處，卻又各有特點。對于IBS-C的診療，如何將ACG的高質(zhì)量證據(jù)與中國國情相結(jié)合，求同存異，靈學(xué)活用，值得深思。

提高IBS-C典型腹部癥狀的識別，

腹部不適與腹脹需要更加被重視

目前診斷IBS缺乏金標(biāo)準(zhǔn)，ACG指南推薦采用羅馬IV診斷標(biāo)準(zhǔn)來診斷IBS，即IBS患者的相關(guān)癥狀已出現(xiàn)至少6個月，最近3個月內(nèi)每周腹痛至少發(fā)作1次，并伴有大便頻率及性狀的改變和/或與排便相關(guān)腹痛程度的變化。

在羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)中，并未將腹部不適和腹脹作為診斷IBS的必要條件。然而我國的臨床研究資料表明，在符合羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)的IBS患者中，超過1/4的患者僅有腹部不適。腹脹是我國IBS患者的常見癥狀，與排便相關(guān)的腹脹應(yīng)考慮IBS。也就是說腹痛和腹脹在中國IBS-C患者中更為常見，因此不應(yīng)該被忽視。

▌腹部不適

IBS-C的典型癥狀為腹部絞痛、不適或疼痛，便秘，腹脹。國內(nèi)外多項研究表明，腹部不適是IBS-C患者就醫(yī)的主要原因。在我國的一項消化?？崎T診調(diào)查發(fā)現(xiàn)，IBS-C患者中最困擾的癥狀，腹部不適的發(fā)生率位列第二位，達(dá)21.1%，僅次于腹痛癥狀（圖1）。

圖1 最困擾IBS-C患者的癥狀統(tǒng)計圖

▌腹脹

一項對亞洲國家的調(diào)查顯示，腹痛、腹部不適及腹脹依次為影響中國IBS患者的主要癥狀，其中腹脹發(fā)生率約52％。我國的調(diào)查也表明，以腹脹為主要癥狀的IBS患者約占29%（圖2）[10]。

圖2 中國IBS患者的癥狀分布

所以，《中國共識》認(rèn)為，將腹部不適和腹脹納入IBS的診斷標(biāo)準(zhǔn)更符合我國的疾病特點，遂將IBS診斷標(biāo)準(zhǔn)定為：反復(fù)發(fā)作腹痛、腹脹、腹部不適，具備以下任意2項或以上：①與排便相關(guān)；②伴有排便頻率改變；③伴有糞便性狀或外觀改變，診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個月，近3個月符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)。

《2019便秘型腸易激綜合征診療進(jìn)展專家會議紀(jì)要》中也明確指出，在臨床實踐中對于癥狀頻度和嚴(yán)重程度未達(dá)到羅馬IV標(biāo)準(zhǔn)的患者，可以按照患者的主要癥狀進(jìn)行相應(yīng)的診斷和治療，不必拘泥于是否完全符合羅馬IV標(biāo)準(zhǔn)。

IBS-C存在諸多“痛點”，

傳統(tǒng)治療藥物無法滿足臨床需求

IBS-C的癥狀多樣，所以在治療層面，需要全面兼顧患者的腹脹、腹部不適等腹部癥狀，而不僅集中在改善腹痛、便秘。目前臨床上用于治療IBS-C的藥物有很多，但并非能夠全面改善其患者的癥狀。

▌滲透性瀉劑

滲透性瀉藥通過在腸腔形成高滲環(huán)境，吸收水分，促進(jìn)腸道分泌軟化糞便、加快腸道運輸而促進(jìn)排便。代表藥物為聚乙二醇等。聚乙二醇被證明可顯著增加IBS-C患者自主排便頻率，降低糞便硬度，有效緩解患者便秘癥狀，但不能改善腹部不適癥狀，甚至?xí)霈F(xiàn)惡心和脹氣等副作用。

故而，ACG不推薦將聚乙二醇用作IBS-C的治療。在《中國共識》中，滲透性瀉劑同樣獲得中等質(zhì)量A級推薦（圖3）。

圖3 兩部指南對于聚乙二醇的推薦意見

▌解痙劑&抗抑郁藥

解痙藥數(shù)十年來一直是IBS治療的主要手段之一，主要有匹維溴銨等。在一些研究中，解痙藥雖與全身癥狀和腹痛的緩解顯著相關(guān)，但目前尚不清楚解痙藥是否對特定IBS亞型更有效，而其抗膽堿能作用，使其在便秘的常規(guī)使用中可能受到限制，這意味著IBS-C患者的便秘情況可能“雪上加霜”。

因此，解痙劑在《中國共識》中，也僅獲得中等質(zhì)量證據(jù)A級推薦。而在ACG指南雖也有推薦，但支持證據(jù)等級并不高（圖4）。

圖4 兩部指南對于解痙劑的推薦意見

另一方面，IBS被認(rèn)為是由腦腸功能紊亂引起，抗抑郁等治療具有重要意義，主要藥物有三環(huán)類抗抑郁藥（TCA）、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）。但需要注意的是，抗抑郁藥同時具有中樞神經(jīng)和外周神經(jīng)作用，其對IBS的療效并不明確，在特定人群或普通IBS患者中是否均有反應(yīng)尚不清楚。此外，使用抗抑郁藥還需關(guān)注相關(guān)不良反應(yīng)。

上述諸多短板限制了傳統(tǒng)IBS藥物在IBS-C中的應(yīng)用，相比之下，靶點和作用機(jī)制明確、特異性高、不良作用小的促分泌類劑則獲得兩部指南的一致推薦。

“柳暗花明又一村”，

新型促分泌劑“一藥雙效”，

開啟IBS-C治療新格局

在諸多促分泌劑中，作為鳥苷酸環(huán)化酶C激動劑中的首個創(chuàng)新藥物，利那洛肽以其“一藥雙效”的作用機(jī)制，獲得指南的一致認(rèn)可，并在全球廣泛用于IBS-C的治療。

▌一藥雙效，機(jī)制獨特

利那洛肽具有增加腸液分泌/運輸和降低疼痛神經(jīng)敏感性的雙重機(jī)制。研究發(fā)現(xiàn)，利那洛肽可以與腸道鳥苷酸環(huán)化酶C結(jié)合，引起細(xì)胞內(nèi)、外環(huán)磷酸鳥苷（cGMP）濃度升高。

細(xì)胞內(nèi)cGMP濃度升高可增加腸腔內(nèi)氯和碳酸氫鹽分泌，繼而增加水和鈉的分泌，加快腸道轉(zhuǎn)運，而增加排便頻次；
細(xì)胞外cGMP濃度升高可降低痛覺感受纖維活性，改善內(nèi)臟高敏感，緩解腹痛。

▌改善IBS-C多種癥狀，患者滿意度高

利那洛肽獲得各大指南的青睞，主要基于3項大型隨機(jī)對照試驗（共納入2867例IBS-C患者）研究結(jié)果提供的強(qiáng)有力的療效證據(jù)，該3項隨機(jī)對照試驗偏倚風(fēng)險均較低，且無明顯異質(zhì)性，證據(jù)質(zhì)量較高。利那洛肽不僅達(dá)到了美國食品藥品監(jiān)督管理局設(shè)定的IBS-C有效性評估復(fù)合終點，也證明了可顯著緩解患者腹痛和腹部不適等癥狀。

此外，利那洛肽在安全性方面的表現(xiàn)亦令患者滿意。一項針對便秘患者的調(diào)研顯示，患者對傳統(tǒng)藥物（如瀉藥）治療的滿意度低，主要表現(xiàn)在長期療效的不確定性。北美26周利那洛肽Ⅲ期研究繼續(xù)隨訪至2年的數(shù)據(jù)顯示，535例IBS-C患者中，超過70%的患者對利那洛肽治療表示非常滿意，且腹瀉的發(fā)生并不影響患者的滿意度。

所以，在《中國共識》中，利那洛肽被明確推薦用作IBS-C的治療，在ACG指南中更是作為高證據(jù)等級的強(qiáng)烈推薦（圖5）。

圖5 兩部指南對于促分泌劑的推薦意見

小結(jié)：

《2019便秘型腸易激綜合征診療進(jìn)展專家會議紀(jì)要》指出，在臨床實踐中對于癥狀頻度和嚴(yán)重程度未達(dá)到羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)的患者，可以按照患者的主要癥狀進(jìn)行相應(yīng)的診斷和治療，不必拘泥于是否完全符合羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)。IBS-C腹部不適和腹脹等癥狀發(fā)生率高，卻易被忽視，更需要臨床醫(yī)生加以重視，并提高對典型癥狀的識別能力。臨床上，用于IBS的藥物雖多，但很多都無法全面兼顧改善IBS-C患者的癥狀。利那洛肽一藥雙效，可改善IBS-C便秘、腹痛、腹部不適、腹脹等多種癥狀，助力IBS-C治療療效、滿意度雙達(dá)標(biāo)。期待未來，利那洛肽能夠惠及更多IBS-C患者，為實現(xiàn)“健康中國2030”的宏偉目標(biāo)添磚加瓦。