利水化痰法在疼痛病癥中的運(yùn)用
偏頭痛、三叉神經(jīng)痛1五苓散：體里即胃腸各種臟器、細(xì)胞、體腔內(nèi)水分停滯，使氣上沖導(dǎo)致嘔吐、吐唾沫、或激烈頭痛、偏頭痛、三叉神經(jīng)痛時(shí)使用?；蛭改c有熱、口干、小便不利時(shí)適合。據(jù)最近學(xué)說(shuō)：偏頭痛系腦血管之透過(guò)性亢進(jìn)，引起髓膜內(nèi)有局限性浮腫，因此血管外水分偏在引起者。五苓散中之藥粉，大部分為利尿劑，故茯苓、豬苓可調(diào)整身體內(nèi)所偏在之水分。2吳茱萸湯：其頭痛如頭裂破之感覺(jué)、嘔吐,亦甚嚴(yán)重，發(fā)作時(shí)頸部筋肉收縮，由肩至首部凝痛時(shí)適用。脈沉、細(xì)遲、心下部膨滿、胃內(nèi)停水、手足厭冷。3半夏白術(shù)天麻湯（天麻、人參、白術(shù)、、蒼術(shù)、白茯苓、黃耆、澤瀉、炒神曲、半夏、橘皮、大麥、蘗面、黃柏、干姜）：本藥方用于平素胃腸虛弱、胃內(nèi)停水者、感冒等外邪，及因胃內(nèi)水毒逆上引起頭痛眼眩、食后疲勞、想睡者使用。（許鴻源編著. 漢方對(duì)證狀之想法與實(shí)際治療[M]. 新醫(yī)藥出版社, 1984.116.）2二術(shù)湯（蒼術(shù)、白術(shù)、南星、陳皮、茯苓、香附、酒芩、威靈仙、羌活、甘草、半夏）之肩頸僵硬疼痛。3藤平健藤平健《漢方腹診講座》：大陷胸丸治療頑固性肩凝訴說(shuō)肩凝無(wú)法治愈的患者意外地多。對(duì)于這些患者，即使分別以項(xiàng)背強(qiáng)為葛根劑的指征而使用葛根湯等、或者以頸項(xiàng)強(qiáng)為柴胡劑指征而使用大、小柴胡湯、柴胡桂枝湯等，也依然無(wú)效，有時(shí)非常棘手。于是考慮到只有這些患者正適用大陷胸丸吧，這樣想著，時(shí)間已過(guò)去二、三十年?！覀儓F(tuán)隊(duì)的同道苦心摸索的結(jié)果，進(jìn)行了如同原典使用丸劑的治療，用而觀之，吃了一驚，的確很有效，效果拔群。患者49歲，女性，帽子設(shè)計(jì)師。初診，1985年9月。1年前診斷為輕度青光眼并進(jìn)行治療，但效果不明顯，打算兼用漢方治療而來(lái)院就診。診察結(jié)果為柴胡桂枝干姜湯和八味腎氣丸證，將兩方的顆粒及丸劑，各服用4.0克，諸癥明顯減輕，但頑固肩凝怎么也不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，便在前兩方的基礎(chǔ)上兼用大陷胸丸4粒。于是如此頑固的肩凝漸漸減輕，翌年的1月10日將大陷胸丸增至6粒，2月21日增至9粒，患者反饋說(shuō)身體狀態(tài)越來(lái)越好，3月17日試著增至16粒。至4月8日、5月12日，反饋肩凝癥狀越來(lái)越輕，狀態(tài)良好。但在6月10日來(lái)院復(fù)診時(shí)無(wú)意中說(shuō)，身體的感覺(jué)很奇怪，忽冷忽熱，導(dǎo)致心情不佳等。6月27日來(lái)院時(shí)主訴心情不好，食欲也喪失，總想躺著。于是考慮莫非藥物引起的，便停藥觀察，隨后所有癥狀均消失，終于恢復(fù)到普通的狀態(tài)，復(fù)診來(lái)院說(shuō)肩凝也徹底治愈了。治痰茯苓圓。本治臂痛，具《指迷方》中云：有人臂痛不能舉手，或左右時(shí)復(fù)轉(zhuǎn)移，由伏痰在內(nèi)，中脘停滯，脾氣不流行，上與氣搏。四肢屬脾，滯而氣不下，故上行攻臂，其脈沉細(xì)者是也。后人謂此臂痛乃痰證也。用以治痰，無(wú)不效者。茯苓一兩枳殼麩炒，去瓤，半兩半夏二兩風(fēng)化樸硝一分上四昧為末，以生姜自然汁煮糊，丸如梧桐子大。每服三十丸，生姜湯下。累有人為痰所苦，夜間兩臂常若有人抽牽，兩手戰(zhàn)灼，至于茶盞亦不能舉。只以此藥治之，皆隨服隨愈。世間所謂痰藥者多矣，至于立見(jiàn)神效，未有若此藥之妙也。（劉信甫撰.活人事證方后集[M]. 上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社, 2003.105.）凡人忽患胸背、手腳、頸項(xiàng)、腰胯隱痛不可忍，連筋骨牽引釣痛，坐臥不寧，時(shí)時(shí)走易不定。俗醫(yī)不曉，謂之走注，便用風(fēng)藥及針灸，皆無(wú)益；又疑是風(fēng)毒結(jié)聚，欲為癰疽，亂以藥貼，亦非也。此乃是痰涎伏在心鬲上下，變?yōu)榇思?，或令人頭痛不可舉，或神意昏倦多睡，或飲食無(wú)味，痰唾稠粘，夜間喉中如鋸聲，多流睡涎，手腳重，腿冷痹，氣脈不通，誤認(rèn)為癱瘓，亦非也。凡有此疾，但以是藥，不過(guò)數(shù)服，其疾如失。甘遂(去心) 紫大戟(去皮) 白芥子(真者，各等分)上為末，煮糊丸，如梧子大，曬干。食后臨臥淡姜湯或熟水下五七丸至十丸；如疾猛氣實(shí)，加丸數(shù)不妨，其效如神。腹痛者，有寒、熱、食、血、濕、痰、蟲(chóng)、虛、實(shí)九般也。……小便不利而痛者，是濕痰也。腹中引釣，脅下有聲，是痰飲也。二陳湯加減。（方見(jiàn)痰飲。）慢性腸炎、腸結(jié)核引來(lái)之腹痛，常有真武湯之證，血色不好手腳寒冶、腹部乏力兼有水樣性下痢時(shí)使用機(jī)會(huì)最多。3頭痛、嘔吐則用吳茱萸湯，腹痛、嘔吐則用理中湯（大塚）。1清濕化痰湯：肋間神經(jīng)痛、或類似脅背部胸痛，其起因多為濕（水）引來(lái)，其他身體也會(huì)各處疼痛，又咳嗽時(shí)脅下似牽引般疼痛，據(jù)《壽世保元》背中有一點(diǎn)似冰寒冷，脈滑為目標(biāo)，但不拘背部有冷處也可以用，且疼痛有移動(dòng)傾向及寒冷時(shí)使用。清濕化痰湯：南星（泡二錢） 半夏（制二錢） 陳皮（一錢五分去白）
茯苓（三錢去皮） 蒼術(shù)（一錢五分米泔炒） 羌活（二錢） 白芥子（三錢） 白芷（二錢） 甘草（八分）余弟于六月赴邑，途行受熱，且過(guò)勞，性多躁暴，忽左脅痛，皮膚上一片紅如碗大，發(fā)水泡瘡三五點(diǎn)，脈七至而弦，夜重于晝。醫(yī)作肝經(jīng)郁火治之，以黃連、青皮、香附、川芎、柴胡之類，進(jìn)一服，其夜痛極，且增熱。次早看之，其皮膚上紅大如盤，水泡瘡又加至三十余粒。醫(yī)教以白礬研未，井水調(diào)敷，仍于前藥加青黛。龍膽草進(jìn)之。其夜痛苦不已，叫號(hào)之聲，徹于四鄰，脅中痛如鉤摘之狀。次早觀之，其紅已及半身矣，水泡瘡又增至百數(shù)。予心甚不懌，乃載歸以詢先師黃古潭先生，先生觀脈案藥方，哂曰：切脈認(rèn)病則審矣，制藥訂方則未也。夫用藥如用兵，知已知彼，百戰(zhàn)百勝，今病勢(shì)有燒眉之急，迭卵之危，豈可執(zhí)尋常瀉肝之劑正治耶？是謂驅(qū)羊搏虎矣！且苦寒之藥，愈資其燥，以故病轉(zhuǎn)增劇。水泡瘡發(fā)于外者，肝郁既久，不得發(fā)越，乃侮其所不勝，故皮腠為之潰也，至于自焚則死矣，可懼之甚！為訂一方，以大栝蔞一枚，重一二兩者，連皮搗爛，加粉草二錢，紅花五分。戌時(shí)進(jìn)藥，少頃就得睡，至子丑時(shí)方醒，問(wèn)之，已不痛矣。乃索食，予禁止之，恐邪火未盡退也。急煎藥渣與之，又睡至天明時(shí)，微利一度，復(fù)睡至辰時(shí)。起視皮膚之紅，皆已冰釋，而水泡瘡亦盡斂矣，后亦不服他藥。夫病重三日，飲食不進(jìn)，呻吟不輟口，一劑而愈，真可謂之神矣。夫栝蔞味甘寒，《經(jīng)》云：“泄其肝者，緩其中?！鼻移錇槲铮岫瑵?rùn)，于郁不逆，甘緩潤(rùn)下，又如油之洗物，未嘗不潔?？贾静?，栝蔞能治插脅之痛，蓋為其緩中潤(rùn)燥，以致于流通，故痛自然止也。（孫一奎《醫(yī)旨緒余》）光祿公后有事于莊所，值中秋，乘酒步月，失足一跌，扶起便脅痛不能立，晝夜不寧，行血散血活血之劑，一日三進(jìn)，閱三月服二百余帖，痛不少減，因迎予治。公曰：否，賤軀雖肥，生平未嘗有痰，徒以遭跌，積血于脅間作痛爾。予曰：據(jù)脈，實(shí)痰火也，痰在經(jīng)絡(luò)間，不在肺，故不咳嗽，而亦不上出。脈書(shū)云∶滑為痰，弦為飲。予據(jù)脈而認(rèn)痰火。如瘀血，脈必沉伏，或芤或澀也，面色亦必帶黃。前諸君認(rèn)瘀血治者，皆徇公言，不以色脈為據(jù)。且多服峻厲克伐破堅(jiān)之劑無(wú)效，此非瘀血之積明矣。公欣然請(qǐng)藥，即用大栝蔞殼者二枚，重二兩，研碎，枳實(shí)、甘草、前胡各一錢，貝母二錢，與四帖。公以為少。予曰：愚見(jiàn)猶以為多，此癥服之一二劑可瘳，又即報(bào)我，為制補(bǔ)益之藥可也。公得藥一更矣，仍煎服，五更腹中漉漉有聲，天明大瀉一二次，皆痰無(wú)血，痛減大半。再服又下痰數(shù)碗許，痛全止，隨能挺立。三服腹中不復(fù)有聲，亦不瀉。蓋前由痰積瀉也，今無(wú)痰，故不瀉。（孫一奎撰；韓學(xué)杰，張印生主編. 孫一奎醫(yī)學(xué)全書(shū)[M]. 北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社, 1999.741.）《溫病條辨·卷三·下焦篇》伏暑、濕溫，脅痛，或咳，或不咳，無(wú)寒，但潮熱，或竟寒熱如瘧狀，不可誤認(rèn)柴胡證，香附旋復(fù)花湯主之；久不解者，間用控涎丹。按：伏暑、濕溫，積留支飲，懸于脅下，而成脅痛之證甚多，即《金匱》水在肝而用十棗之證。彼因里水久積，非峻敗不可；此因時(shí)令之邪，與里水新搏，其根不固，不必用十棗之太峻，只以香附、旋復(fù)，善通肝絡(luò)而逐脅下之飲，蘇子，杏仁，降肺氣而化飲，所謂建金以平木；廣皮、半夏消痰飲之正，茯苓、薏仁，開(kāi)太陽(yáng)而闔陽(yáng)明，所謂治水者必實(shí)土，中流漲者開(kāi)支河之法也。用之得當(dāng)，不過(guò)三、五日自愈。其或前醫(yī)不識(shí)病因，不合治法，致使水無(wú)出路，久居脅下，恐成懸飲內(nèi)痛之證，為患非輕，雖不必用十棗之峻，然不能出其范圍，故改用陳無(wú)擇之控涎丹，緩攻其飲。香附旋復(fù)花湯方（苦辛淡合芳香開(kāi)絡(luò)法）生香附（三錢） 旋復(fù)花（絹包，三錢） 蘇子霜（三錢） 廣皮（二錢） 半夏（五錢） 茯苓塊（三錢）
薏仁（五錢）水八杯，煮取三杯，分三次溫服。腹?jié)M者，加濃樸。痛甚者，加降香末。甘遂（去心制） 大戟（去皮制） 白芥子上等分為細(xì)末，神曲糊為丸，梧子大，每服九丸，姜湯下，壯者加之，羸者減之，以知為度。2陳修園《醫(yī)學(xué)從眾錄·卷六》新定白術(shù)湯，治腰痛而重，諸藥不效者。白術(shù)（生用，五錢至一兩） 杜仲（生用，五錢或一兩） 附子（二三錢）痛而不能直者，風(fēng)寒也，方用逍遙散加防已一錢，一劑可愈，若日久者, 當(dāng)加杜仲一兩，改白術(shù)二錢，酒煎服，十劑而愈。如人患腰痛者，人以為腎之病也，不知非腎，乃脾濕之故，重如系三千文。法當(dāng)去腰臍之濕，則腰痛自除。方用白術(shù)四兩，薏仁三兩，水六碗，煎湯一碗，一氣飲之，一劑即痛如失。此方不治腎，而正所以治腎，世人未知也。5龍江中醫(yī)藥大學(xué)鎮(zhèn)院之寶·脊痛消膠囊（腰間盤突出疼痛）當(dāng)歸、川芎、白芍、五靈脂、元胡、三棱、莪術(shù)、杜仲、澤蘭、澤瀉、黃芪、車前草（子）、防己、地龍6盧意浚、李宗鎬《運(yùn)用十棗湯治療腰椎間盤突出癥之臨床觀察》（陳建國(guó)主編. 中日韓經(jīng)方論壇[M]. 北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社, 2012.120-137.）在古方的臨床應(yīng)用中，大部分筋骨疼痛疾病，用麻黃、附子、甘遂進(jìn)行治療。十棗湯是以大棗、甘遂、大戟、芫花組成的甘遂方劑，根據(jù)上述治療方式和用藥標(biāo)準(zhǔn)，在最近三年中應(yīng)用十棗湯治療筋骨疼痛疾病30例，通過(guò)本文報(bào)告了其中治療腰椎間盤突出癥5例。在包括腰椎間盤突出癥在內(nèi)的筋骨疼痛疾病的治療中，十棗湯顯現(xiàn)出出色的治療效果。分析本文中的5個(gè)案例，腰椎間盤突出癥即便處于需要手術(shù)的階段，仍能使用十棗湯，在兩周內(nèi)獲得30%~50%的療效，如果可以持續(xù)治療，本應(yīng)該進(jìn)行手術(shù)治療的重癥患者需要約6個(gè)月，輕微癥狀的患者需要約3個(gè)月即可康復(fù)。分析使用十棗湯治療筋骨疼痛疾病的30多例有效案例2及本論文中使用十棗湯治療腰椎間盤突出癥的5個(gè)案例，對(duì)十棗湯的治療癥狀獲得了如下幾種臨床印象：1.正常至略微肥胖的體型。2.怕熱傾向。3.經(jīng)常伴隨大棗癥的攣引強(qiáng)急造成的肌肉過(guò)度緊張、硬結(jié)壓痛、拉扯感、僵直、無(wú)力感、ROM限制等。4.病癥傾向于廣泛出現(xiàn)在全身肌肉的上下部位。5.二便不利的情況或有或無(wú)。6.幾乎不存在伴隨水腫的情況。急性期多用利水劑，首選柴苓湯，其次為桂枝加術(shù)附湯、五苓散。（黃俊山.疼痛與漢方治療[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)(中醫(yī)中藥分冊(cè)),1997(01):3-6.）佩韋按：腰突急性期或急性腰痛，神經(jīng)根水腫是主要矛盾，利水是當(dāng)務(wù)之急。頑固性、劇烈的頭痛、肩痛、脅痛等，背后的病理關(guān)鍵，為“神經(jīng)根水腫”？故采用利水或化痰法，可緩解之。不過(guò)需考慮不同部位的神經(jīng)根水腫，選擇不同的利水藥。程度輕者，用苓、術(shù)、澤瀉、防己類，程度重者用甘遂、大戟類。水腫日久伴見(jiàn)組織或神經(jīng)間粘液（黏性分泌物），則需加入半夏、南星、瓜蔞等化痰藥。如此說(shuō)來(lái)：中醫(yī)利水化痰法適應(yīng)的疼痛，為神經(jīng)周圍水腫樣疼痛；而肌肉或肌腱（中醫(yī)稱之為“筋”）性質(zhì)的疼痛，或非此法適應(yīng)癥。若以上可通，中醫(yī)水飲痰濕，或可作如下“腦洞”：水為皮下水腫（肉眼可見(jiàn)/有形）；飲為組織、神經(jīng)間（根）水腫（肉眼不可見(jiàn)/無(wú)形）；痰為皮下粘液（有形）；濕為組織、神經(jīng)間（根）粘液（無(wú)形）。
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