9、討論

（1）需要發(fā)展強(qiáng)迫癥的認(rèn)知行為治療

強(qiáng)迫癥歷來(lái)被認(rèn)為是難治的疾病，藥物治療只對(duì)部分患者有效，大約近60%的患者癥狀減輕，但以后仍會(huì)出現(xiàn)癥狀反復(fù)。傳統(tǒng)心理分析的效果未能獲得證實(shí)。1971年Rachman提出了治療OCD的預(yù)設(shè)反應(yīng)阻止的暴露法（Exposure with response prevention, ERP），現(xiàn)已成為治療OCD的經(jīng)典方法。1980年Marks等對(duì)40例OCD進(jìn)行氯米帕明和行為治療對(duì)照研究，結(jié)果顯示，氯米帕明改善強(qiáng)迫癥狀與情緒，行為治療能明顯改善強(qiáng)迫行為，但對(duì)心境作用不明顯。1985年Foa等報(bào)告用反應(yīng)預(yù)防暴露法(ERP)治療OCD200例，65%-75%獲得改善，隨訪時(shí)仍良好。1988年Salkovskis開(kāi)始了對(duì)OCD的認(rèn)知行為治療研究，Emmelkamp和Beens（1991）比較理性情緒行為療法（REBT）和反應(yīng)預(yù)防暴露法，發(fā)現(xiàn)兩者對(duì)OCD均有效。1998年Hohagen等比較氟伏沙明+行為治療和安慰劑+行為治療對(duì)OCD療效，[60例，9周雙盲對(duì)照，氟伏沙明(蘭釋)300mg/日]，前者好轉(zhuǎn)率88%，后者60%，表明OCD行為治療改善也能達(dá)到60%，和藥物治療的療效相等，藥物聯(lián)用行為治療則增加了行為治療效果。1998年Rachman指出，ERP對(duì)大多數(shù)OCD患者至少是中等有效的，但在引入認(rèn)知分析之前，行為技術(shù)還不能認(rèn)為是充分有效的，在導(dǎo)入認(rèn)知分析和程序后取得的初步結(jié)果是令人鼓舞的（Salkovskis & Kirk,1997），認(rèn)知行為治療(CBT)擴(kuò)大了治療OCD的范圍，增強(qiáng)了治療的力度。大部分接受并依從CBT的患者，在完成治療后90％有效。我認(rèn)為，OCD需要認(rèn)知行為治療，有下列理由：

①強(qiáng)迫癥本質(zhì)上是心理障礙，表現(xiàn)為認(rèn)知和行為的障礙，藥物治療只對(duì)約60%的患者有效，約40%的患者療效不佳，且有效的患者只是癥狀減輕，其后仍易復(fù)燃。

②有些患者不適應(yīng)藥物治療，或因藥物的不良反應(yīng)而中斷治療。

③認(rèn)知行為治療有良好療效，已經(jīng)獲得充分的證據(jù)支持。

④CBT能幫助患者加深對(duì)OCD的理解和洞察，增強(qiáng)患者應(yīng)對(duì)OCD的能力，促進(jìn)其心理發(fā)展與成長(zhǎng)。

據(jù)我的臨床觀察，OCD的認(rèn)知行為治療還有改進(jìn)發(fā)展的余地：

①受單純生物醫(yī)學(xué)模式影響，OCD患者和臨床醫(yī)師都看重藥物治療，對(duì)心理治療有較多忽視。患者和醫(yī)師對(duì)心理治療多采取消極態(tài)度，研究顯示，OCD患者對(duì)認(rèn)知行為治療也有25%不依從，而臨床醫(yī)師“不依從”（指不做CBT者）高達(dá)85%，在我看來(lái)，改變患者與醫(yī)師的消極態(tài)度，對(duì)CBT抱有熱切的期望，增加患者對(duì)治療的依從性，相信能提高CBT的療效。因此，我強(qiáng)調(diào)患者要有自救的態(tài)度，“決心自救，你就站到了康復(fù)之路的起點(diǎn)”，這樣就造成一種態(tài)勢(shì)，醫(yī)患密切協(xié)作共同完成全程治療。

②OCD患者的認(rèn)知障礙需要處理，雖然1985年Beck不推薦將CBT用于OCD患者，這可能是因?yàn)镺CD患者常有僵化的思維模式，非常固執(zhí)，不易改變。如果醫(yī)師對(duì)CBT運(yùn)用不當(dāng)，認(rèn)知方法使用膚淺或錯(cuò)誤，可能形成醫(yī)患沖突。但是，我們的臨床觀察表明，OCD患者存在明顯的認(rèn)知歪曲，對(duì)危險(xiǎn)的過(guò)度夸大、絕對(duì)性思考方式和強(qiáng)制性生活哲學(xué)是其認(rèn)知圖式的核心，所以，我認(rèn)為可以在“反應(yīng)預(yù)防暴露法”基礎(chǔ)上加入認(rèn)知治療成分，并在治療過(guò)程的前、中、后注意識(shí)別和矯正其認(rèn)知歪曲，而在同患者探討認(rèn)知問(wèn)題時(shí)，治療師則需注意避免認(rèn)知技術(shù)誤用，特別要避免說(shuō)教，切忌把自己的觀點(diǎn)強(qiáng)加于患者，那么，OCD患者的CBT獲得治療成功是可以期待的。

（2）強(qiáng)迫癥認(rèn)知行為治療失敗的可能原因

除了前述患者態(tài)度消極，依從性缺乏外，還有下列的可能原因：

①暴露不充分?；颊邔?duì)要暴露的事物或情境有強(qiáng)烈的恐懼，不敢面對(duì)，或暴露時(shí)間過(guò)短，傾向立即回避，其家屬遷就患者的回避愿望，不了解暴露的治療意義，阻止患者接觸需要暴露的事物。

②沒(méi)有事先做好周密的反應(yīng)阻止。OCD患者的儀式化強(qiáng)迫行為是患者對(duì)其焦慮性強(qiáng)迫思維、強(qiáng)迫想象所采取的行為反應(yīng)，患者是為了減輕其焦慮、恐懼立即采取的，可以形成復(fù)雜的行為儀式，由于減輕焦慮痛苦的“負(fù)強(qiáng)化”（相當(dāng)于撤除“懲罰”）作用會(huì)導(dǎo)致這種強(qiáng)迫癥狀增多，形成惡性循環(huán)。如果不打破這種惡性循環(huán)，對(duì)其儀式化強(qiáng)迫行為阻止暴露的認(rèn)識(shí)不足，將導(dǎo)致治療失敗。由于強(qiáng)迫行為反應(yīng)可能多樣，并且有多種回避方式，因此，治療師要深入了解患者對(duì)焦慮性強(qiáng)迫觀念、想象采取了哪些反應(yīng)，并向患者說(shuō)明反應(yīng)阻止的重要意義，同患者討論反應(yīng)阻止的方法，并且力求預(yù)設(shè)周密的反應(yīng)阻止的計(jì)劃。

③沒(méi)有認(rèn)識(shí)和處理“隱匿的精神儀式”?！半[匿的精神儀式”不易識(shí)別，但它也是減輕焦慮的反應(yīng)方式，必須設(shè)法阻止，否則，也會(huì)導(dǎo)致治療失敗。還要注意患者反復(fù)尋求保證也是一種緩和焦慮的“中性化”行為，同樣要納入反應(yīng)阻止。

④治療師對(duì)患者的認(rèn)知和行為進(jìn)行簡(jiǎn)單化的說(shuō)教與批評(píng)，限入“對(duì)或錯(cuò)”的爭(zhēng)論；或簡(jiǎn)單地要求“患者自己控制”，而患者覺(jué)得控制不了，反而增加了患者的焦慮，以致中斷治療。

思考題

1.強(qiáng)迫癥患者的臨床評(píng)估有哪些要點(diǎn)？

2.對(duì)強(qiáng)迫癥患者做認(rèn)知行為分析時(shí)要注意哪三種成分？

3.治療強(qiáng)迫癥患者運(yùn)用反應(yīng)預(yù)防暴露法有哪些要點(diǎn)？導(dǎo)入認(rèn)知方法有哪些理由？

4.強(qiáng)迫癥患者認(rèn)知行為治療失敗的可能原因有哪些？

徐俊冕，男，教授。1962年上海第一醫(yī)學(xué)院醫(yī)療系畢業(yè)。復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院（原上海醫(yī)科大學(xué)）中山臨床醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)心理學(xué)教研室主任。曾任中山醫(yī)院心理醫(yī)學(xué)科主任，精神病學(xué)和精神衛(wèi)生學(xué)碩士研究生導(dǎo)師，享受?chē)?guó)務(wù)院特殊津貼。

徐俊冕教授1987年起在國(guó)內(nèi)開(kāi)展認(rèn)知心理治療實(shí)踐，在上海市綜合醫(yī)院開(kāi)設(shè)第一家心理門(mén)診，是國(guó)內(nèi)最早從事認(rèn)知心理治療的學(xué)者之一，首創(chuàng)中醫(yī)藥治療兒童多動(dòng)癥，獲上海市西醫(yī)學(xué)習(xí)中醫(yī)優(yōu)秀論文獎(jiǎng)，率先研究誤診為精神分裂癥的情感性疾病，獲上海精神醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步獎(jiǎng)，"抑郁癥的治療項(xiàng)目"獲培林臨床醫(yī)療成果獎(jiǎng)，《醫(yī)學(xué)心理學(xué)課程創(chuàng)立與培訓(xùn)》獲1993年上海市高等教育優(yōu)秀成果二等獎(jiǎng)，主編《醫(yī)學(xué)心理學(xué)》獲衛(wèi)生部1996年第三屆高等優(yōu)秀教材一等獎(jiǎng)，2000年7月15日香港現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究中心授予"紫荊花杰出醫(yī)學(xué)成就獎(jiǎng)"。2004年4月中國(guó)心理學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)心理學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)頒發(fā)"醫(yī)學(xué)心理學(xué)科貢獻(xiàn)獎(jiǎng)"。

主要專(zhuān)業(yè)特長(zhǎng)：擅長(zhǎng)心理治療和心理咨詢(xún)，在行為醫(yī)學(xué)和心身醫(yī)學(xué)方面也有較多研究。

暴露反應(yīng)阻斷技術(shù)（上）  視頻來(lái)源：www.youtube.com/c/toddgrande 晚晴之云

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