小男孩‘自慰网亚洲一区二区,亚洲一级在线播放毛片,亚洲中文字幕av每天更新,黄aⅴ永久免费无码,91成人午夜在线精品,色网站免费在线观看,亚洲欧洲wwwww在线观看

搜索
分享

三年學醫(yī)路，解決了我對《傷寒論》的四大疑惑

 專精一門觸類旁 2022-11-10 發(fā)布于湖南

編輯：小藥童



      作者曾安德是肖相如老師的一期弟子，也是一名熱愛中醫(yī)經(jīng)典，刻苦學習的中醫(yī)師承醫(yī)師。本文節(jié)選自曾師兄出師總結一文，詳細準確的記錄了其在三年跟師學習過程中對一些困惑概念的解除與臨床提高，非常具有啟發(fā)意義，故與讀者朋友們分享交流。

▍全文共7186字，預計閱讀時間30分鐘

1980年5月至1984年10月，我回村擔任赤腳醫(yī)生，期間也學習了中醫(yī)。1985年至1988年加了光明中醫(yī)函授，系統(tǒng)的學習中醫(yī)。后來我盡管沒有從事醫(yī)生職業(yè)，但也沒有間斷學習中醫(yī)，時常對中醫(yī)的一些理論觀點、概念心存疑惑，不理解，沒有辦法弄懂，總有異物噎喉之感。進入師門后，通過師父的細致講解、剖析，我才得以真正理解，是師父教誨了我真正的中醫(yī)知識，幫助我糾正了概念上的四大困惑：
一、糾正了表證的概念，真正找到了治療外感病的正確方法。
以前，我從教科書上學習的表證治療概念是錯誤的，教課書上的表證是外邪侵犯人體導致人體體表發(fā)生的病證。病因是外感六淫（風、寒、暑、濕、燥、火）；病位在表指人體表（毫毛、皮膚）；病機是外感六淫，侵犯人體衛(wèi)表，教課書所述的表證、里證是按人體的解剖位置來確定的，所以表證是指人體毫毛、皮膚范圍，里證病位是在臟腑，表與里之間膜源是半表半里。
教科書把外感表證分為：風寒表證，風熱表證，風濕表證。治療是：辛溫解表，辛涼解表。
辨別風寒表證與風熱表證的方法是前者惡寒重發(fā)熱輕，后者是惡寒輕發(fā)熱重。二者均有惡寒、發(fā)熱，所不同的是其輕與重程度不同，但在臨床上惡寒與發(fā)熱的程度輕重是病人和醫(yī)者的感覺來描述的，不客觀，誤差是很大的。再者，臨床實踐中，感受寒邪也并不都是發(fā)熱輕，如傷寒表實證，麻黃湯證，也有高燒發(fā)熱體若燔炭的時候?！饵S帝內經(jīng)》言：“因于寒，體若燔炭，汗出乃散”。所以，惡寒和發(fā)熱的輕重辨別不了外感寒邪和外感寒熱邪。在這個問題上，我糾急了多年來，老是辨不清楚外感病的性質，也常導致臨床時，對外感病治療無效。入師門后，是師父讓我弄清楚了這個問題。
通過跟師父學習《傷寒論》以后，我終于明白了：表證本質是寒邪侵襲人體，束縛人體的衛(wèi)氣，衛(wèi)氣不能發(fā)揮溫分肉的作用，人體就會出現(xiàn)惡寒的癥狀，這種惡寒的癥狀是病人自我感覺到的，不隨烤火、加衣被而緩解。
表證的概念是外感寒邪引起的，以惡寒、發(fā)熱、脈浮、頭項強痛為特征的臨床證候。《傷寒論》中常以惡寒的有無作為是不是表證的診斷根據(jù)，凡是有惡寒的，張仲景都認為是表未解也。如第134 條：“~~~而反惡寒者，表未解也?！睆闹锌梢钥吹剑陶n書上所稱“六淫”，只有感受寒邪和濕邪后才能出現(xiàn)惡寒，才有表證，因為寒性凝滯收引，能束縛衛(wèi)氣；濕重著、黏膩，也能束縛衛(wèi)氣，使衛(wèi)氣不能發(fā)揮溫分肉的作用，而出現(xiàn)惡寒。
而“六淫”中除寒、濕之邪之外，其它邪氣侵襲人體時不能束縛人體衛(wèi)氣，就不會出現(xiàn)惡寒。所以，表證的有無，診斷秒殺詞就是惡寒，與其它無關，有一份惡寒便有一份表證。
通過學習師父的《外感病初期辨治體系重構》，更加明確了外感病的診治方法，完全糾正了我之前學的外感病錯誤的概念。
首先糾正了對六淫的認識，以前按教課書上的風、寒、暑、濕、燥、火，而實質是風邪是所有外邪的總稱，熱邪包含著暑邪、火邪。外邪按性質分類就是：寒邪、熱邪、濕邪、燥邪，共四類外邪。
四類邪外感寒邪和外感熱邪初期的區(qū)別很明確，外感寒邪初期的特征是“惡寒”，外感熱邪初期的特征是“發(fā)熱而渴，不惡寒”。為什么外感熱邪不會惡寒呢？因為熱邪特性炎上、升散，不可能束縛、郁閉衛(wèi)氣，只會鼓動衛(wèi)氣運行，加速氣血運行，所以外感熱邪不會惡寒。如果出現(xiàn)“惡寒”，這個“惡寒”也只會是外感熱邪初期的兼癥，是外感溫熱之邪從口鼻而入，溫邪上受，首先犯肺，形成了肺熱證，而又兼外感寒邪。這時只需弄清楚肺熱和表寒的主次輕重。按先后主次輕重緩急的原則治療。
外感病初期辯證論治：
外感寒邪初期：
1、太陽傷寒證（表實證）：主證有惡寒、發(fā)熱、無汗、頭身疼痛、鼻塞流清涕、舌淡苔薄白而潤、脈浮緊。治法：辛溫發(fā)汗散寒。方劑：輕者用蔥豉湯；重者用麻黃湯。
2、太陽中風證（表虛證）：主證有惡寒、發(fā)熱、汗出、頭痛、鼻鳴干嘔、舌淡苔薄白、脈浮緩。治法：解肌散寒，調和營衛(wèi)。方劑：桂枝湯。
外感熱邪初期：
1、熱邪犯肺證：主證：發(fā)熱、汗出、不惡寒或反惡熱、口渴、頭痛、咽喉紅腫疼痛、舌邊尖紅、苔薄白而干或薄黃、脈浮數(shù)。治法：清解肺熱。方劑：以咳嗽為主的用桑菊飲；以發(fā)熱為主的用銀翹散。
2、熱犯陽明證：主癥：壯熱多汗、口渴多飲、心煩頭痛、面赤氣粗、舌質紅、苔黃燥、脈滑或浮滑。治法：辛寒清熱。方劑：白虎湯。
外感燥邪初期：主癥有干咳無痰，或痰少而黏，口渴，咽干鼻燥，舌紅苔薄白而干，右脈數(shù)大。治法：清宣肺熱，養(yǎng)陰潤燥。代表方劑桑菊飲。
而現(xiàn)行教課書稱外感燥邪初期為“秋燥表證”。將其稱為“秋燥表證”的原因是在外感燥邪初期有時可見“微惡風寒”。其實這是外感燥邪的兼證，即燥邪傷肺津兼有外感寒邪。燥邪沒有收引、凝滯之性，不可能束縛衛(wèi)氣，是不可能導致惡寒的。
外感濕邪初期：主癥頭疼身重，頭痛如裹，腰脊、四肢重痛難以轉側，伴見惡寒，苔白滑，脈濡。治法：祛濕散寒。代表方劑：羌活勝濕湯。濕邪重濁黏滯，可以束縛衛(wèi)氣，使衛(wèi)氣不能溫分肉，所以可以有惡寒，惡寒是外感溫邪初期的固有表現(xiàn)，不是兼證。也可以理解為，濕性類水，水性本寒，所以濕有很多特征和寒相似。
醫(yī)生能治療外感病，這是起碼功夫，基本功，也很重要，“善治者，首先治皮毛，其次治肌膚，其次治六腑，其次治五臟……”。但是，中醫(yī)理論對外感病概念歷來沒有統(tǒng)一標準的界定，教課書的界定也不正確，導致臨床誤診誤治的情況很多。師父給出的外感病初期治療理論，真實可靠，臨床適用，確實能避免很多的誤治。
二、透徹認識“桂枝本為解肌”。
以前我學到的桂枝湯就是治療太陽病有汗，即現(xiàn)代教課書說的治療表虛證的方；以前對桂枝湯解肌祛風的認識是解除肌表的風寒之邪。其實這種認識并沒有理解桂枝的功效，更沒有理解“解肌”，所以臨床時也是糊理糊涂的使用桂枝。
桂枝湯乃《傷寒論》第一方，《方劑學》之首。由桂枝、芍藥等量和生姜、大棗、炙甘草組成。查《本經(jīng)》原文，桂枝：味辛溫，主上氣，咳逆，結氣喉痹，吐吸，利關節(jié)，補中益氣，久服通神，輕身不老。芍藥：味苦平，主邪氣腹痛，除血痹，破堅積，寒熱疝瘕，止痛，利小便，益氣。大棗、炙甘草都是補脾益氣。生姜辛溫散寒。
全方具有補脾胃功效是無疑的。所以桂枝的解肌，首先是補益脾胃，脾胃充實了，營衛(wèi)才能調和，通過補益脾胃達到調補營衛(wèi)，協(xié)調營衛(wèi)關系，恢復營衛(wèi)功能，營衛(wèi)功能正常后，腠理毫毛、肌肉筋骨、四肢百骸、五臟六腑才能正常運行。
解肌是一種緩和的、自然的、達到汗出邪去的治療方法。在臨床運用中，凡是符合脾胃虛弱，營衛(wèi)不和病機的，都可用桂枝湯，桂枝湯不是簡單的治療太陽病出汗的方，更不是簡單的解表止汗的方，而是調補脾胃、調和營衛(wèi)的方。
通過跟師父學習后，我曾用桂枝湯治療過夜間騷癢證、半身自汗癥。
病案一：
周某，男，42歲，職業(yè)廚師。
夜晚全身搔癢不能入睡于2019年11月5日就診。
自述：每晚全身騷癢不能入睡已有十多年，多方求醫(yī)無效。
刻診：十多年來，只要睡下去就全身搔癢需不停的撓癢，無法入睡，坐起來略減，撓癢通宵，早上看不到抓痕，白天不癢，近年來越來越嚴重。無汗出，皮膚潤澤正常，口和不渴，飲食量正常，食后有飽脹感。小便正常，大便多年都稀便、不形成。舌淡苔白薄，脈緩。
診斷：搔癢病營衛(wèi)不和證，
處方：桂枝湯五劑。一日一付，日二服，睡前一小時服一餐。五日后前來感謝，說服一付就見效了，能入睡了，服完五付就不見癢了，全愈。
病案二：
夏某，男，56歲，公務員。
因常左半身出汗，右半身不出汗于2019年6月3日就診。
自述：三年前，防汛工地上中暑，病愈后一直是左半身出汗，右半身無汗，很明顯，春夏秋冬都是這樣。夏天受熱應該全身都出汗的，但也只有左半身出汗，活動時出汗明顯，夏天汗多，冬天睡覺時左半身也出汗。
刻診：飲食正常，二便可，口不渴，無寒熱，舌淡苔白薄，脈緩。
診斷：汗證之營衛(wèi)不和。
處方：桂枝湯五付，一周后電話告訴，現(xiàn)在全身出汗了，右半身和左半身一樣出汗。后追診一年，汗出正常，全身左右半身汗出均勻。
沒有師傳，哪有我對桂枝湯的透徹理解和臨床運用呢。感謝師父！
三、認識少陽病與半表半里有感。
拜師之前，我所學習的少陽病，都是言半表半里，讀《傷寒論》第147條時，也沒有仔細推敲，很多老師和教課書上說少陽就是邪犯半表半里。過去老師給我灌輸?shù)氖翘枮楸碜C，陽明為里證，少陽為半表半里證，少陽為樞。
跟隨師父學習之后，我才清楚的認識到少陽病的本質是：邪犯少陽段階，人體正氣已經(jīng)虛弱，邪氣已處于衰減之勢，正邪相持，正邪分爭。正氣不能一鼓作氣的驅邪于外，邪氣也不能直趨于里，正邪分爭相持，邪勝則寒，正勝則熱，所以少陽病的主要特征是“往來寒熱”。正如《傷寒論》第97條：“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏結于脅下。正邪分爭，往來寒熱，休作有時，嘿嘿不欲飲食，臟腑相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也，小柴胡湯主之……”
少陽病是手足少陽二經(jīng)、膽和三焦二腑受邪致病。主方是小柴胡湯。
為什么中醫(yī)界會有半表半里這個概念呢？是因為成無忌在《注解傷寒論》里，在注解《傷寒論》第148條時，把“…….此為陽微結，必有表，復有里也。脈沉亦在里也。汗出為陽微，假令純陰結，不得復有外證，悉入在里，此為半在里，半在外也。脈雖沉緊，不得為少陰病，所以然者，陰不得有汗……”
仔細閱讀上述文字，應該理解為：這種情況應該是陽微結，肯定有表證，而且還有里證，是表里同??；脈沉主里，汗出是陽氣有輕微的被郁滯，如果是純屬陰氣凝結，不會有表證，邪盛于里。陽微結是部份邪氣在里，部份邪氣在表之表里同病。而成無忌注解為半表半里，是邪不在里，也不在表，處于表與里之間。這顯然與原文的表里同病不是一個意思了。
歷代醫(yī)推崇成無忌的以經(jīng)解論無疑是對的，但錯誤的地方還是應該糾正。在師父的教導下，我終于理解了少陽病的真實面目，臨床能夠正確運用小柴胡湯。
病案三：
鄒某，女，67歲，2019年10月24日從其它醫(yī)院轉入。
原因：發(fā)熱惡寒交替發(fā)作，住治療一周無效，故轉入我院。
刻診：發(fā)熱惡寒交替發(fā)作很明顯，高燒時39.2度，惡寒時加蓋二張被子還發(fā)寒戰(zhàn)，有口苦，咽干，胸滿脅脹。不思飲食，惡心嘔吐。小便利，便秘五天。舌紅苔黃薄，脈弦緊。診斷為少陽病陽微結證。
處方：小柴胡湯，和解少陽，疏利樞機，宣暢三焦。柴胡30克，黃芩15克，生姜15克，法夏10克，人參10克，大棗12枚（劈開），炙甘草10克。三劑。一天一劑，以水1000ML，煎至600ML，三次溫服。服藥當晚解大便，有明顯效果，體溫下降至38.3度，第三天病愈，要求出院。
四、終于認識了厥陰病。
我清楚地記得：1986年4月我參加光明中醫(yī)函授益陽站面授班學習，胡伏林老師講《傷寒論》厥陰病篇，要求我們背下厥陰病的提綱，第326條“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑不欲食，食則吐蛔。下之，利不止。”聽完胡老師講完厥陰病篇后，我腦子里一團糊，難道厥陰就是膽道蛔蟲病嗎？
從格式上看，第326條是提綱式格式。如：太陽病的提綱“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒”；少陽病的提綱“少陽之為病，口苦，咽干，目眩也”；陽明病提綱“陽明之為病，胃為家實是也”；太陰病的提綱“太陰之為病，腹?jié)M時痛，自利益甚”；少陰病提綱“少陰之為病，但欲寐，脈沉細”。
然而提綱是統(tǒng)領全篇的綱領，總攬全篇的內容，前面五篇都能統(tǒng)攬全篇內容，而第326條是提綱式格式，但內容卻不能總攬全篇，它是講的是上焦有肝熱引起消渴和氣上撞心，肝氣橫逆克伐脾胃，而形成脾胃腸虛寒，即下虛寒?；紫x趨熱、趨甜香味，所以就有饑不欲食，食則吐蛔。這種由上實熱下虛寒，蛔蟲竄動引起疼痛導致的厥證，可以是蛔厥，也可以是痛厥，只能是厥證的一種情況，怎么能總攬厥陰病全篇呢？
厥陰病篇還有熱厥、寒厥、熱過錯雜厥、氣厥、水厥、痰厥等等，這些與蛔厥完全不同。所以，當時我越學越糊涂，越想越混亂。學不好厥陰病篇的原因歸納起來是：對厥陰病篇綱目不清，諸證概念不明，證與證的無法鑒別。
入師門后，師父耐心細致地講解，反反復復的舉例對比，深究歷史來源，解開了我心中幾十年的疑問，終于讓我學好了厥陰病篇，學完了《傷寒論》。我受益非淺，疑慮解決，從整體邏輯到具體內容我真的弄懂了，并且還能把理論運用到臨床實踐中去?，F(xiàn)總結體會如下：
1、首先弄懂厥陰、厥陰病的概念。
厥陰是二陰交盡曰厥陰，“由太而少，終有厥陰，有太陰之陰，少陰之陰，兩陰交盡，故曰厥陰。”是人體陰陽之氣交替轉換的階段，陰極陽生，極而復返。
厥陰病是傷寒最后的厥證階段。外感病始發(fā)于太陽，終于厥陰。厥證，是人體陰陽氣不能相順接，出現(xiàn)問題，出現(xiàn)有手足逆冷，即寒涼從四肢末端向心臟發(fā)展。如果繼續(xù)發(fā)展就會陰陽離決，人體死亡。
2、確立正確的提綱，是正確理解學習全篇內容的前提。
師父立第337條為厥陰病篇提綱，解決了我?guī)资陙韺ω赎幉∑暮空J識。
第337條“凡厥者，陰陽氣不相順接，便為厥。厥者，手足逆冷者是也?！边@條原文首冠“凡厥者”三字，函蓋了所有的厥的證，無論是熱厥、寒厥，無論是厥的本證，還是厥的類似證，都適應這一條。
然后，揭示了厥證的實質是“陰陽氣不相順接”，不管是什么原因引起的厥證，其實質都是陰陽氣不相順接，都超不出這個范籌。反之亦然，凡是陰陽氣不相順接的都是厥證。最后，提出了厥證的主要癥狀是“手足逆冷者是也”。人體的三陰三陽經(jīng)脈都是在手足末端交接，這就是陰氣陽氣交會的地方，如果陰陽氣不相順接，就會從手足末端向心臟方向變冷，因為失去了陽氣的溫煦和陰氣的滋養(yǎng)。把第337條與第328條相比，前者更能總攬厥陰病篇，更能揭示厥陰病的本質。而后者不能揭示厥陰病的本質，也沒有提出厥陰病的主證。
烏梅丸僅是治療蛔厥的主方，亦治久痢。其它的厥陰病證烏梅丸根本就不適應。它適應熱厥嗎？它適應寒厥嗎？都不能。熱厥、寒厥也都不是烏梅丸就不適應。而第337條所言厥陰病的病機和主證，總括了所有的厥證，熱厥、寒厥、熱寒錯雜厥、痰厥、水厥、氣厥、蛔厥、痛厥等等，所有的厥證，病機都是陰陽氣不相順接，主證都有手足逆冷。這真是提綱挈領，綱舉目張，一目了然。
3、熱厥、寒厥是厥陰病的本證。
熱厥是因邪熱深伏，阻隔陽氣，致陰陽氣不相順接，而形成厥，所以熱厥為內真熱而外假寒，為真熱假寒證。是實證、熱證。熱厥雖然表現(xiàn)為手足厥冷，但同時有發(fā)熱，且必有里熱征象。
熱厥的治療原則：“厥應下之”。此當包括清、下兩法。熱厥禁發(fā)汗。在臨床實踐中有熱、有厥，熱與厥的程度成正比，熱深厥亦深，就確診為熱厥。治法就用清、下法，清其熱，熱除厥自止；用下法也是泄熱。常見有麻杏石甘湯，白頭翁湯證，白虎湯證，承氣湯證，小柴胡湯證，大柴胡湯證，大陷胸湯，梔子豉湯證等。
寒厥是陽氣虛脫或外越，不能固攝陰氣，陽脫陰竭，而導致四肢厥逆。形成的原因有二種：一是由太陰陽虛（即脾陽虛）、少陰陽虛（心腎陽虛）發(fā)展而成的寒厥；二是由熱厥轉化而成的寒厥。前者太陰、少陰陽虛沒有及時糾正，沒有發(fā)熱的過程，是陽虛不能固攝津液，出現(xiàn)嘔吐、下利清谷、小便清長，不斷耗散津液，形成了寒厥。
寒厥病機單一，治療比較易，大多用四逆湯或通脈四逆湯就能治愈。這個跟西醫(yī)的失液性休克相似，西醫(yī)認為是有效循環(huán)血量急劇減少，導致失液性休克，如果能及時補充溶量是很容易糾正的，靜脈補液療效良好。而后者，是先有發(fā)熱，形成熱厥后不斷消耗陽氣，熱邪不僅耗損津液，同樣也耗損陽氣，如果得不到及治療，陽衰會不斷加重，陽氣更衰，發(fā)熱更少，寒厥更多，直到陽脫陰竭，陽氣更衰的過程，其實是熱的消退、寒厥的形成過程。這種由熱厥轉化而成的寒厥很難治療，陽氣很難恢復，一般認為是難治的死證，此時四逆湯、通脈四逆湯作用不大?，F(xiàn)代名醫(yī)李可的破格救心湯可作參考，但一定要注意安全，保護自己！
4、厥證的類似證。
⑴臟厥，腎中真陽極虛而的四肢厥冷。臟氣垂絕，厥冷程度很重，周身皮膚皆冷躁擾無一刻安寧。治療當回陽救逆，用灸法，或用四逆輩。無厥時為少陰病，有厥時為厥陰病。
⑵蛔厥，因蛔竄擾作痛而至四肢厥冷。厥冷程度較輕，無膚冷，以煩為主，時靜時煩，有吐蛔史。治療寒熱并用，扶正安蛔。方用烏梅丸。
⑶冷結膀胱關元致厥，是由于陰寒凝結關元，陽氣不達四末，手足厥冷。治療袪寒通陽，可先擇灸關元，或當歸四逆加吳茱萸生姜湯。
⑷血虛寒凝致厥，是因血虛受寒，寒凝經(jīng)脈，四肢不能溫養(yǎng)，出現(xiàn)手足厥寒，脈細欲絕，除此還可有耳輪、肩背等，哪里受寒受凍哪里痛。治療用當歸四逆湯，即桂枝湯去生姜，倍大棗，再加歸通辛?？杉忧寰浦幜Χ钛⒑?。
⑸痰厥，因痰實阻滯胸中，胸陽郁遏，四肢厥冷，脈見乍緊。治療涌吐痰實，方用瓜蒂散。
⑹水厥，因水阻陽郁，陽氣不達四末，則出現(xiàn)四末厥冷。治療溫胃化飲，用茯苓甘草湯，其為苓桂甘姜湯。
⑺寒熱錯雜、上熱下寒之厥，因肺熱郁閉發(fā)癰，脾氣虛寒，寒熱夾雜，而致手足厥冷，寸脈沉而遲，下部脈不至，咽喉不利，唾膿血，泄利不止。治療發(fā)越郁陽，清肺溫脾，方用麻黃升麻湯。
⑻肝寒犯胃、濁陰上逆致厥，因肝寒犯胃，濁陰上逆，導致氣機壅塞，升降紊亂。則有嘔吐清稀冰涼涎沫，煩躁難耐，巔頂痛，下利，手足逆冷。治療溫肝暖胃，降逆泄?jié)?，方用吳茱萸湯?/span>
⑼氣郁致厥，是因氣郁陽遏，陽氣不能溫達四末，而手足逆冷。治療疏肝解郁，方用四逆散。柴芍枳草四逆散。
感恩師父的賜教！如果不是師父的恩賜，我學習《傷寒論》，特別是學習“厥陰病篇”，還會在黑暗中摸索，還是一片混沌。師父立樹了提綱，細辨了概念，理清了層次，逐條剖析原文。使我學習起來有了明朗的格局，對原文迎刃而解。

    本站是提供個人知識管理的網(wǎng)絡存儲空間，所有內容均由用戶發(fā)布，不代表本站觀點。請注意甄別內容中的聯(lián)系方式、誘導購買等信息，謹防詐騙。如發(fā)現(xiàn)有害或侵權內容，請點擊一鍵舉報。
    轉藏 分享 獻花（0）

    0條評論

    發(fā)表

    請遵守用戶 評論公約

    類似文章 更多