內(nèi)臟靜脈血栓（splanchnic vein thrombosis，SVT）是一種發(fā)生于罕見部位的靜脈血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）。其中，門靜脈血栓（portal vein thrombosis，PVT）是最常見的類型，男性每年的發(fā)病率為3.78/10萬人，女性為1.73/10萬人（Ageno W et al. Thromb Haemost. 2017;117:794–800.）。SVT最常見的誘因包括肝硬化、腹腔實質(zhì)臟器腫瘤、骨髓增殖性腫瘤、腹部手術(shù)、腹腔內(nèi)感染及腹腔炎癥性疾病（S?gaard KK et al. Thromb Res 2016;141:1–7.）。

SVT可導(dǎo)致腹腔內(nèi)臟梗死及胃腸道出血，危及生命。積極治療SVT可避免血栓進展、降低復(fù)發(fā)風險，但同時可能增加出血風險。在未進行抗凝治療的SVT患者中，大出血發(fā)生率約為16%、SVT進展率約為15%、VTE復(fù)發(fā)率約為14%（Valeriani E et al. Blood 2021;137:1233-1240.）。相比之下，抗凝治療可使血栓進展風險降低76%、大出血風險降低27%；此外，抗凝治療還增加了2倍以上的血栓再通率（Valeriani E et al. Blood 2021;137:1233-1240.），這可能是接受抗凝治療的SVT患者出血風險較少的主要原因。因此，在無禁忌證的情況下，所有急性癥狀性SVT患者均應(yīng)接受抗凝治療。

直接口服抗凝藥（direct oral anticoagulants，DOACs）現(xiàn)已成為大多數(shù)下肢深靜脈血栓和肺栓塞患者的一種治療方式。國際血栓與止血學(xué)會的指導(dǎo)文件提出，患有急性癥狀性SVT的非肝硬化患者可以使用DOACs，但目前仍缺乏臨床證據(jù)（Di Nisio M et al. J Thromb Haemost 2020;18:1562-1568.）。

Blood Advances雜志于2022年6月發(fā)表了一篇題為《利伐沙班治療非肝硬化內(nèi)臟靜脈血栓：一項前瞻性干預(yù)性隊列研究》的文章，旨在評估利伐沙班治療非肝硬化急性SVT的安全性和有效性。

這項國際多中心臨床試驗共納入了100例首次發(fā)生急性癥狀性SVT的成年患者，SVT的危險因素包括腹部炎癥/感染（28%）、實體腫瘤（9%）、骨髓增殖性腫瘤（9%）和應(yīng)用激素治療（9%）；還有43%的病例無明顯誘因。50例接受JAK2 V617F基因檢測的患者中，26%存在JAK2 V617F突變。所有患者接受利伐沙班15mg，每日2次的治療，治療周期為3周，隨后改為20mg，每日1次，維持至少3個月。主要結(jié)局為大出血，次要結(jié)局為死亡、SVT復(fù)發(fā)和3個月內(nèi)SVT完全再通?？傠S訪時間為6個月。隨訪3個月時，2例患者發(fā)生大出血（均為胃腸道出血）；2例患者SVT復(fù)發(fā)；1例患者死亡，死因與SVT無關(guān)；47.3%的患者SVT完全再通。隨訪3-6個月時，1例患者發(fā)生大出血；1例SVT復(fù)發(fā)。

總的來說，利伐沙班可作為非肝硬化SVT患者抗凝治療的潛在選擇。

（圖源自文獻）

2015年6月至2021年3月，共103例患者符合納入標準，其中，3例分別因門靜脈海綿樣變性、Budd-Chiari綜合征及急性Epstein Barr病毒感染導(dǎo)致丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶水平高于正常范圍上限的3倍而被排除。最終，共納入100例患者。

（表源自文獻）

超過半數(shù)的患者為多支血管內(nèi)血栓形成，最常見的血栓部位為門靜脈；30例患者SVT同時累及門靜脈、脾靜脈和腸系膜靜脈；23例同時累及2支血管（門靜脈和腸系膜靜脈13例、門靜脈和脾靜脈6例、脾靜脈和腸系膜靜脈4例）；47例僅累及1支血管。14例患者為部分血栓、7例伴食管靜脈曲張、15例伴腹水。從出現(xiàn)癥狀至診斷SVT的平均時間間隔為7天。

（表源自文獻）

43例（43%）SVT患者無明顯誘因、28例（28%）患有腹部炎癥或感染（其中2例為炎癥性腸?。?、9例（9%）患實體臟器腫瘤、9例（9%）患骨髓增殖性腫瘤。在接受易栓癥篩查的患者中，26%檢測到JAK2 V617F突變、23%檢測到凝血酶原G20210A突變、16%檢測到高同型半胱氨酸血癥。未檢測到陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿。

21例患者在診斷SVT后立即開始服用利伐沙班，從診斷到首次服用利伐沙班的中位時間為2天（IQR：0-10天）。其余79例患者在治療開始前應(yīng)用了非口服的抗凝藥，包括75例接受低分子肝素、3例接受普通肝素、3例接受磺達肝癸鈉；其中，2例患者接受了一種以上的非口服的抗凝藥物。

從診斷到首次應(yīng)用非口服的抗凝藥物的中位時間為0天（IQR：0-1天）。非口服的抗凝的中位治療時間為5天（IQR：3-6天）。5例患者同時接受抗血小板治療；其中，4例接受阿司匹林、1例接受氯吡格雷。39例患者使用了質(zhì)子泵抑制劑、12例使用了β受體阻滯劑。

3例患者在隨訪3個月內(nèi)失訪。在其余97例患者中，90例（92.8%）完成了規(guī)定療程的利伐沙班治療；7例因病情惡化停用利伐沙班，其中，6例改為非口服的抗凝藥、1例停止抗凝治療。停用利伐沙班的患者平均治療周期為1.4個月。改為非口服的抗凝藥的具體原因包括：開始化療（1例）、經(jīng)治醫(yī)師決定（1例）、需要手術(shù)（1例）、血栓復(fù)發(fā)（2例）、出血（1例）。在6例改為非口服的抗凝藥的患者中，4例在32-53天后重新使用利伐沙班。

（圖源自文獻）

利伐沙班治療期間，2例患者發(fā)生大出血事件、3例發(fā)生輕微出血；其中，4例為女性、2例患實體腫瘤、1例無明確誘因、1例患炎癥性疾病、1例繼發(fā)于激素治療。1例患者同時接受抗血小板治療。由于發(fā)生出血事件的患者少，無法進行Cox回歸分析以明確出血事件的危險因素。

2例患者SVT復(fù)發(fā)；1例患者死亡，死因與SVT無關(guān)；無患者發(fā)生肝酶水平升高；無患者發(fā)生其他部位癥狀性靜脈血栓栓塞或腸梗死。91例患者在中位治療99天（IQR：88-118天）后進行了影像學(xué)檢查。43例（47.3%）血栓完全再通、33例（36.3%）血栓部分再通、14例（15.4%）仍為完全性血栓、1例（1.1%）血栓進展。

1例患者在隨訪6個月時失訪。在其余96例患者中，69例（71.9%）繼續(xù)使用利伐沙班、11例（11.4%）停止抗凝治療、4例（4.2%）改用抗血小板治療、3例（3.1%）改用低分子肝素、3例（3.1%）改用維生素K拮抗劑。在15例不再應(yīng)用抗凝藥物的患者中，4例為不明原因的SVT、2例患實體腫瘤。

在3-6個月的隨訪中，1例發(fā)生大出血事件、2例輕微出血事件（均為繼續(xù)接受利伐沙班治療的患者）。1例繼續(xù)接受利伐沙班治療的患者SVT復(fù)發(fā)；2例死亡，死因均與SVT無關(guān)。在3個月后停用抗凝藥的15例患者中，無患者發(fā)生血栓或出血事件。1例患者在隨訪第98天時發(fā)現(xiàn)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶水平高于正常上限的3倍、膽紅素水平正常，進一步檢查顯示肝癌合并SVT進展。

肝硬化門靜脈血栓患病率的多中心研究單位招募

門靜脈血栓（PVT），尤其是完全阻塞性PVT，可增加肝硬化患者門靜脈壓力，進而增加腹水、食管胃靜脈曲張破裂出血的風險。當前，妥善處理肝硬化門靜脈血栓仍是棘手的臨床問題。另外，肝硬化PVT的患病率也尚不明確，國內(nèi)更是缺乏大型流行病學(xué)研究闡明這一問題。為此，北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院消化內(nèi)科祁興順醫(yī)生正在準備發(fā)起一項全國多中心研究，基于增強CT檢查結(jié)果以明確肝硬化患者PVT的患病率，并進一步回顧性分析相關(guān)危險因素?，F(xiàn)誠摯邀請消化科、肝病科、感染科和放射科等相關(guān)專業(yè)醫(yī)生參與。若您對這項研究感興趣，可與我們聯(lián)系，以獲得更詳細的研究信息。

譯文作者

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曹榮蓉，北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院消化內(nèi)科，主治醫(yī)師、碩士，以第一作者在SCI雜志發(fā)表論文1篇。

《國際肝病-肝臟血管病》專欄發(fā)起人及校審

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祁興順，北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院消化內(nèi)科副主任，副主任醫(yī)師，博士、博士后，中國醫(yī)科大學(xué)、沈陽藥科大學(xué)、大連醫(yī)科大學(xué)及錦州醫(yī)科大學(xué)兼職碩士生導(dǎo)師。中國科協(xié)十大代表。中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會第十一屆委員會青年委員、肝膽疾病學(xué)組委員，遼寧省醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會第十屆委員會委員。現(xiàn)任BMC Gastroenterology雜志Senior Editorial Board Member、Therapeutic Advances in Gastroenterology雜志Editorial Board Member、Canadian Journal of Gastroenterology and Hepatology雜志Academic Editor、Journal of Translational Internal Medicine雜志Executive Editor、Advances in Therapy雜志Advisory Editorial Member、Frontiers in Medicine雜志Associate Editor、Medicine雜志Academic Editor。2016年全軍優(yōu)秀博士論文獲得者。2019年第十二屆遼寧省青年科技獎十大英才。愛思唯爾2021中國高被引用學(xué)者。據(jù)Scopus統(tǒng)計，H-index為41，總共5834次引用。