門靜脈血栓（portal vein thrombosis，PVT）是指門靜脈主干和（或）門靜脈左、右分支發(fā)生血栓，伴或不伴腸系膜靜脈及脾靜脈血栓形成。急性 PVT 易導(dǎo)致腸系膜缺血，甚至腸壞死等嚴(yán)重不良結(jié)局 ；慢性 PVT 可導(dǎo)致門靜脈閉塞或門靜脈海綿樣變，繼發(fā)門靜脈高壓。肝硬化患者中 PVT 發(fā)病隱匿，常在體檢或篩查肝癌過程中偶然被發(fā)現(xiàn)，并需要與惡性腫瘤導(dǎo)致的癌栓相鑒別。同時(shí)由于肝硬化本身存在凝血障礙與出血風(fēng)險(xiǎn)的矛盾，使得肝硬化 PVT 患者的抗凝治療難以實(shí)施。盡管越來越多的研究結(jié)果表明抗凝治療可促進(jìn)門靜脈再通、改善肝功能，但肝硬化 PVT 患者抗凝治療的最佳治療時(shí)機(jī)和藥物仍未確定。另外，有些醫(yī)院已將經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）用于肝硬化 PVT 的治療，但其具體適用人群有待商榷。迄今為止，國(guó)內(nèi)外尚無專門針對(duì)肝硬化 PVT 管理的指南或共識(shí)。為此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)會(huì)分會(huì)肝膽疾病學(xué)組牽頭，邀請(qǐng)國(guó)內(nèi)致力于該領(lǐng)域的相關(guān)專家共同參與討論及修改，歷時(shí) 1 年，撰寫本部專家共識(shí)，以規(guī)范肝硬化 PVT 的臨床診治。本部專家共識(shí)重點(diǎn)參考并分析樣本量大且有代表性的原創(chuàng)性研究以及 Meta 分析研究結(jié)果。

共識(shí)意見 1 ：PVT 是肝硬化的常見并發(fā)癥之一。

肝硬化患者 PVT 患病率為 5% ～ 20% [1 - 2] ，年發(fā)病率為 3% ～ 17% [3 - 6] 。由于不同研究納入的肝硬化患者特征、肝功能嚴(yán)重程度、采用的診斷方法各異，因此報(bào)道的患病率及發(fā)病率差異也較大。在兩項(xiàng)以 Child - Pugh A 級(jí)患者為主的隊(duì)列研究中，PVT 的累積 1 年、3 年發(fā)病率分別為 4.6%、8.2% [3] 及 3.7%、7.6% [4] 。在另外兩項(xiàng)以 Child - Pugh B 或 C 級(jí)患者為主的隊(duì)列研究中，PVT 的 1 年發(fā)病率分別為 16.4% [5] 及 17.9% [6] 。國(guó)內(nèi)多中心回顧性研究結(jié)果表明，伴有急性失代償事件的肝硬化患者 PVT 患病率顯著高于無急性失代償事件的肝硬化患者（9.36% 與 5.24%） [7] 。這些研究結(jié)果均表明 PVT 的形成是肝硬化患者的常見并發(fā)癥，且與肝功能損害嚴(yán)重程度相關(guān)。

共識(shí)意見 2 ：PVT 影響肝硬化患者預(yù)后。

PVT 可能增加肝硬化患者遠(yuǎn)期死亡、出血、腹水、急性腎損傷及肝移植術(shù)后死亡的風(fēng)險(xiǎn) [8 - 9] 。臨床醫(yī)師需結(jié)合 PVT 分期、程度及范圍評(píng)判其對(duì)肝硬化患者預(yù)后的影響。PVT 及肝功能不全的嚴(yán)重程度是潛在影響預(yù)后的因素，Senzolo 等 [10] 發(fā)現(xiàn)抗凝后未再通的 PVT 僅增加了 Child - Pugh B 級(jí)與 C 級(jí)患者的病死率 ；而納入 Child - Pugh A 級(jí)與 B 級(jí)患者的研究結(jié)果顯示 PVT 并不會(huì)增加肝硬化失代償事件及死亡的風(fēng)險(xiǎn) [3] ，因此，PVT 可能主要影響肝功能較差的患者預(yù)后。此外，若 PVT 蔓延至腸系膜靜脈，則將增加肝硬化患者未來肝移植的手術(shù)難度。

Virchow 靜脈血栓形成三要素包括血流緩慢、局部血管損傷以及高凝狀態(tài) [11] 。它們也適用于解釋肝硬化 PVT 的形成機(jī)制。

（一）門靜脈血流速度降低

共識(shí)意見 3 ：門靜脈血流速度降低與肝硬化 PVT 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)。

肝硬化患者肝內(nèi)纖維組織增生、肝竇破壞、血管扭曲閉塞，導(dǎo)致入肝的門靜脈血流速度降低。多項(xiàng)研究通過彩色多普勒超聲檢測(cè)門靜脈血流速度發(fā)現(xiàn)，若門靜脈血流速度＜ 15 cm/s，肝硬化患者發(fā)生 PVT 的風(fēng)險(xiǎn)將增加 10 ～ 20 倍 [5 - 6，12] 。非選擇性 β 受體阻滯劑是肝硬化門靜脈高壓患者最常用的藥物之一 [13] ，可降低門靜脈血流速度，導(dǎo)致肝硬化 PVT 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加 4 倍 [14] 。

（二）局部血管損傷

共識(shí)意見 4 ：脾切除術(shù)是我國(guó)肝硬化 PVT 形成最常見的局部血管損傷因素。

腹部手術(shù)是肝硬化 PVT 形成最主要的局部血管損傷因素。脾切除術(shù)是國(guó)內(nèi)最常用于治療肝硬化門靜脈高壓及脾功能亢進(jìn)的外科治療方式 [15] ，開腹或腹腔鏡脾切除術(shù)后 PVT 發(fā)生率約為 22%。脾切除術(shù)可導(dǎo)致 PVT 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加 10 倍以上 [16] 。因此，對(duì)食管胃底靜脈曲張伴脾功能亢進(jìn)患者施行脾切除術(shù)應(yīng)特別慎重，術(shù)后需預(yù)防 PVT 形成。

（三）易栓癥

共識(shí)意見 5 ：遺傳性易栓癥可能不是我國(guó)肝硬化 PVT形成的主要危險(xiǎn)因素，獲得性易栓癥可能是一部分肝硬化患者發(fā)生 PVT 的潛在危險(xiǎn)因素。對(duì)于脾大但血小板正?；蛏?/span>高的肝硬化患者，建議篩查骨髓增殖性腫瘤的可能。

易栓癥（thrombophilia）繼發(fā)于止血缺陷的遺傳性或獲得性高凝狀態(tài) [17] 。靜脈血栓栓塞相關(guān)的遺傳性易栓癥主要包括亞甲基四氫葉酸還原酶（methylenetetrahydrofolate reductase，MTHFR）C677T 突變、凝血因子 V Leiden 突變及凝血酶原 G20210A 突變、遺傳性抗凝蛋白（抗凝血酶、蛋白 C 及蛋白 S）缺乏等 [18 - 20] 。相關(guān) Meta 分析證實(shí)，MTHFR C677T 純合突變、凝血因子 V Leiden 突變及凝血酶原 G20210A 突變與肝硬化 PVT 形成有關(guān)，而抗凝血酶、蛋白 C 及蛋白 S 缺乏與其并無顯著相關(guān)性 [21 - 23] 。然而，我國(guó)漢族人罕有凝血因子 V Leiden 突變及凝血酶原 G20210A 突變 [24] ，因此，它們對(duì)我國(guó)肝硬化患者發(fā)生 PVT 的影響可能非常微弱。獲得性因素包括骨髓增殖性腫瘤（紅細(xì)胞增多癥、血小板增多癥、骨髓纖維化）、抗磷脂綜合征、妊娠、產(chǎn)后、口服避孕藥、夜間陣發(fā)性血紅蛋白尿、高同型半胱氨酸血癥等 [25] ，也可能是肝硬化患者發(fā)生 PVT 的潛在危險(xiǎn)因素。尤其是那些伴有脾大但血小板正?；蛏叩母斡不?PVT 患者，應(yīng)特別注意骨髓增殖性腫瘤的可能 [26] 。

（四）炎癥

共識(shí)意見 6 ：門靜脈、腹腔及腸道炎癥可能是肝硬化 PVT 形成的重要危險(xiǎn)因素。

肝硬化患者常存在腸源性內(nèi)毒素水平增高，其與肝硬化患者門靜脈系統(tǒng)的凝血酶生成潛力增強(qiáng)有關(guān)，可導(dǎo)致高凝狀態(tài) [27 - 28] 。國(guó)內(nèi)學(xué)者發(fā)現(xiàn)，肝硬化合并食管胃靜脈曲張的患者中，PVT 組的白細(xì)胞介素 6 及腫瘤壞死因子 α 水平顯著高于無 PVT 組 [29] 。

共識(shí)意見 7 ：彩色多普勒超聲是診斷肝硬化 PVT 的初篩影像學(xué)檢查方法，增強(qiáng) CT 和 MRI 掃描有助于明確診斷。

影像學(xué)檢查可診斷和評(píng)估 PVT 的分期、程度、海綿樣變性側(cè)支血管，這與肝硬化患者預(yù)后及治療方法選擇密切相關(guān)。主要的影像學(xué)檢查手段包括彩色多普勒超聲、增強(qiáng) CT 及 MRI 掃描、血管造影。

彩色多普勒超聲檢查簡(jiǎn)單、便捷，可作為肝硬化患者 PVT 臨床篩查及評(píng)估的首選方法。彩色多普勒超聲診斷 PVT 的靈敏度為 89% ～ 93%，特異度為 92% ～ 99% [30] 。PVT 表現(xiàn)為管腔內(nèi)高回聲或等回聲填充物，急性期可表現(xiàn)為血管腔擴(kuò)張。多普勒超聲還可用于測(cè)定門靜脈血流速度 ；門靜脈海綿樣變性表現(xiàn)為門靜脈周圍多發(fā)小血管影。然而，超聲檢查常受到操作者診斷水平以及腹腔積液和氣體的影響。

CT 和 MRI 掃描，尤其是門靜脈重建，可用于進(jìn)一步確診 PVT，其對(duì)腸系膜靜脈血栓及脾靜脈血栓的診斷更具優(yōu)勢(shì)。PVT 表現(xiàn)為門靜脈管腔內(nèi)充盈缺損 ；新發(fā) PVT 在平掃 CT 和 MRI 掃描下可表現(xiàn)為門靜脈管腔內(nèi)高密度影 ；門靜脈海綿樣變性在增強(qiáng) CT 和 MRI 掃描下表現(xiàn)為阻塞的門靜脈周圍諸多細(xì)小、迂曲的側(cè)支血管。CT 掃描還可評(píng)判腸缺血和腸壞死。門靜脈直接或間接血管造影屬于有創(chuàng)操作，目前很少用于 PVT 的診斷，主要用于血管介入治療前的評(píng)估 ；此外，血管造影對(duì)“附壁”或“部分性”PVT 的診斷未必優(yōu)于增強(qiáng) CT 掃描。

共識(shí)意見 8 ：根據(jù)慢性肝病史及典型的影像學(xué)表現(xiàn)，可診斷肝硬化 PVT。影像學(xué)發(fā)現(xiàn)有 PVT，但肝硬化診斷證據(jù)不足者，肝臟穿刺活組織檢查是肝硬化最重要的診斷方法。結(jié)合生物化學(xué)指標(biāo)、甲胎蛋白水平、影像學(xué)特征和病理結(jié)果等，注意與非肝硬化 PVT 及門靜脈癌栓進(jìn)行鑒別。

（一）診斷與鑒別診斷

通常根據(jù)慢性肝病病史和典型的影像學(xué)表現(xiàn)診斷肝硬化 PVT。首選檢查為彩色多普勒超聲，增強(qiáng) CT 和 MRI 可確診肝硬化 PVT，并確定血栓范圍。對(duì)于影像學(xué)檢查有 PVT 表現(xiàn)，但肝硬化診斷證據(jù)不足者，肝靜脈壓力梯度測(cè)定及經(jīng)頸靜脈肝臟穿刺活組織檢查等是重要的診斷方法。肝硬化 PVT 需要與非肝硬化 PVT 及癌栓進(jìn)行鑒別，?？赏ㄟ^臨床病史、影像學(xué)特征與甲胎蛋白水平進(jìn)行初步鑒別。癌栓常表現(xiàn)為門靜脈擴(kuò)張、血栓強(qiáng)化、新生血管、臨近血栓的腫瘤或血清甲胎蛋白水平 > 10 μg/L ；若滿足 3 個(gè)或以上表現(xiàn)，則考慮為癌栓（靈敏度 100%、特異度 94%、陽性預(yù)測(cè)值 80%、陰性預(yù)測(cè)值 100%） [25] 。

（二）病情評(píng)估

1. 肝硬化 PVT 分期

共識(shí)意見 9：肝硬化 PVT 的分期主要包括“急性癥狀性”和“非急性癥狀性”。

共識(shí)意見 10 ：肝硬化患者發(fā)生急性腹痛，無論有無發(fā)熱或腸梗阻，應(yīng)當(dāng)考慮“急性癥狀性”PVT 的可能。

PVT 分期對(duì)制定后續(xù)抗血栓治療策略至關(guān)重要。然而，肝硬化 PVT 多是在常規(guī)影像學(xué)檢查評(píng)估肝硬化嚴(yán)重程度或監(jiān)測(cè)肝癌時(shí)偶然被發(fā)現(xiàn)的，故常難以界定血栓形成時(shí)間。本共識(shí)并不推薦根據(jù)發(fā)病時(shí)間將肝硬化 PVT 分為急性和慢性，而推薦根據(jù)是否存在 PVT 相關(guān)的臨床癥狀進(jìn)行分期。肝硬化患者若存在急性腹痛（發(fā)病初期，癥狀與體征不一致）、惡心、嘔吐等 PVT 相關(guān)癥狀，則定義為“急性癥狀性”PVT；若無相關(guān)癥狀，則定義為“非急性癥狀性”PVT。建議肝硬化患者發(fā)生腹痛超過 24 h，無論有無發(fā)熱或腸梗阻，應(yīng)當(dāng)考慮存在“急性癥狀性”PVT，應(yīng)進(jìn)行影像學(xué)檢查確診 ；當(dāng)伴有發(fā)熱、畏寒，無論有無腹腔感染，推薦常規(guī)進(jìn)行血培養(yǎng)。

2. 肝硬化 PVT 的嚴(yán)重程度

共識(shí)意見 11: 肝硬化 PVT 的嚴(yán)重程度主要包括“附壁”、“部分性”、“阻塞性”和“條索化”。

Yerdel 分級(jí)是當(dāng)前最常用的 PVT 分級(jí)系統(tǒng) [31] ，包括 4 個(gè)等級(jí) :（1）血栓占據(jù)了門靜脈管腔的 50% 以內(nèi)，伴或不伴輕度腸系膜靜脈血栓 ；（2）血栓占據(jù)了門靜脈管腔的 50% 以上或完全占據(jù)了門靜脈管腔，伴或不伴輕度腸系膜靜脈血栓 ；（3）門靜脈以及近端腸系膜靜脈完全血栓 ；（4）門靜脈、近段及遠(yuǎn)端腸系膜靜脈完全血栓。然而，它主要用于肝移植術(shù)前評(píng)估手術(shù)成功率及術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)于抗血栓治療選擇的價(jià)值有待商榷。最近，Baveno VI 共識(shí) [32] 提出了 PVT 評(píng)估系統(tǒng)，但并非專注于評(píng)估肝硬化患者，而是將惡性腫瘤患者、非肝硬化患者、肝移植術(shù)后患者等諸多疾病狀態(tài)均考慮在內(nèi)。目前，國(guó)內(nèi)有學(xué)者將肝硬化 PVT 的嚴(yán)重程度分為“附壁”、“部分性”、“阻塞性”和“條索化”，這更簡(jiǎn)易、貼近臨床實(shí)踐，且有助于治療選擇和預(yù)后評(píng)判?！案奖凇盤VT 指的是血栓占據(jù)了門靜脈管腔的 50% 以內(nèi) ；“阻塞性”PVT 指的是血栓完全或接近完全占據(jù)門靜脈管腔 [33] ；兩者之間定義為“部分性”PVT。門靜脈“條索化”指的是血栓長(zhǎng)期阻塞門靜脈而發(fā)生機(jī)化，影像學(xué)檢查無法探明門靜脈管腔 [34] ?！白枞浴盤VT 及門靜脈“條索化”常伴有門靜脈海綿樣變性。

3. 肝硬化 PVT 的轉(zhuǎn)歸

共識(shí)意見 12：肝硬化 PVT 的轉(zhuǎn)歸評(píng)判主要包括“新發(fā)”、“部分再通”、“完全再通”、“進(jìn)展”、“穩(wěn)定”和“復(fù)發(fā)”。

臨床需動(dòng)態(tài)觀察肝硬化 PVT 的發(fā)生及發(fā)展，以便及時(shí)調(diào)整治療方案。規(guī)范 PVT 轉(zhuǎn)歸的定義有助于未來研究觀察終點(diǎn)的標(biāo)準(zhǔn)化。根據(jù) PVT 發(fā)生及其程度的變化，轉(zhuǎn)歸評(píng)判的定義主要包括 :“新發(fā)”指的是既往影像學(xué)檢查提示無血栓，本次首次診斷為血栓 ；“部分再通”指的是血栓嚴(yán)重程度較前降低至少一個(gè)等級(jí)，但仍存在血栓 ；“完全再通”指的是原有血栓完全消失 ；“進(jìn)展”指的是血栓的嚴(yán)重程度較前加重至少一個(gè)等級(jí) ；“穩(wěn)定”指的是血栓的嚴(yán)重程度較前無明顯變化 ；“復(fù)發(fā)”指的是原有血栓完全消失后再次出現(xiàn)血栓。

共識(shí)意見 13 ：對(duì)于肝硬化“急性癥狀性”PVT 來說，一旦出現(xiàn)腸缺血 / 壞死表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)聯(lián)系外科醫(yī)師商討手術(shù)的必要性。

共識(shí)意見 14 ：對(duì)于肝硬化“非急性癥狀性”PVT，可根據(jù) PVT 的嚴(yán)重程度、范圍及動(dòng)態(tài)演變，酌情考慮是否采取抗凝藥物治療。

肝硬化 PVT 是否需要治療、何時(shí)啟動(dòng)治療以及采用哪種治療方式，取決于 PVT 的分期、程度、范圍，臨床表現(xiàn)，門靜脈高壓并發(fā)癥及出血風(fēng)險(xiǎn)，以及隨訪期間血栓動(dòng)態(tài)變化結(jié)局等 [35]。圖 1 概括了肝硬化 PVT 的初步治療流程，“急性癥狀性”PVT 應(yīng)盡早啟用抗凝藥物治療，以再通血管并預(yù)防血栓蔓延 ；“急性癥狀性”PVT 抗凝治療無效且出現(xiàn)腸缺血、腸壞死表現(xiàn)，則應(yīng)積極請(qǐng)外科醫(yī)師會(huì)診，探討手術(shù)的必要性和可行性 ；伴有食管胃靜脈曲張出血或高危食管胃靜脈曲張的肝硬化 PVT 患者應(yīng)在控制靜脈曲張后再酌情啟用抗凝藥物治療 ；經(jīng)內(nèi)鏡及藥物治療后食管胃靜脈曲張仍反復(fù)出血的肝硬化 PVT 患者應(yīng)積極考慮 TIPS ；PVT 程度 < 50% 且血栓尚未累及腸系膜靜脈的患者可隨訪觀察，一部分患者的血栓可能在隨訪期間減輕或消失而無需抗凝藥物治療，而另一部分患者的血栓發(fā)生進(jìn)展后可酌情啟用抗凝藥物治療 ；若血栓占據(jù)了門靜脈管腔的 50% 以上或伴腸系膜靜脈血栓，則需考慮啟用抗凝藥物治療。

肝硬化 PVT 的治療方法主要包括抗凝、溶栓及 TIPS。然而，一部分肝硬化 PVT 在未應(yīng)用任何抗血栓藥物或其他血管介入治療的情況下可自發(fā)開通，即肝硬化“一過性”PVT [25，36] ，但如何準(zhǔn)確預(yù)判此類患者尚不清楚，影像學(xué)檢查隨訪間隔及觀察時(shí)限也未明確。由于 PVT 再通率在很大程度上取決于從診斷到啟動(dòng)治療的間隔，越早開始治療，再通率越高 [37 - 38] ，目前仍需更多研究明確肝硬化 PVT 啟動(dòng)治療的最佳時(shí)機(jī)。

（一）抗凝治療

共識(shí)意見 15 ：抗凝治療的主要適應(yīng)證為“急性癥狀性”PVT、等待肝移植、合并腸系膜靜脈血栓形成 ；伴有近期出血史、重度食管胃靜脈曲張、嚴(yán)重血小板減少癥的肝硬化 PVT 患者應(yīng)暫緩抗凝治療。

共識(shí)意見 16 ：肝硬化 PVT 患者抗凝治療前，應(yīng)進(jìn)行內(nèi)鏡和血液學(xué)檢查，充分評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)。

共識(shí)意見 17 ：存在高危出血風(fēng)險(xiǎn)的食管胃靜脈曲張的肝硬化 PVT 患者，在抗凝治療前 , 建議用非選擇性 β 受體阻滯劑和（或）內(nèi)鏡下治療進(jìn)行食管胃底靜脈曲張破裂出血的一級(jí)預(yù)防。

共識(shí)意見 18 ：既往有食管胃底靜脈曲張破裂出血的肝硬化 PVT 患者，在抗凝治療前，建議啟用非選擇性 β 受體阻滯劑和內(nèi)鏡下治療進(jìn)行食管胃靜脈曲張破裂出血的二級(jí)預(yù)防。

盡早抗凝可有效安全治療非腫瘤、非肝硬化急性 PVT 已達(dá)成共識(shí) [39 - 40] 。然而，肝硬化患者常存在食管胃靜脈曲張破裂出血以及鼻出血等出血風(fēng)險(xiǎn)，也常伴有凝血酶原時(shí)間、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）明顯延長(zhǎng)以及血小板水平降低等凝血異常表現(xiàn)。因此，對(duì)于肝硬化 PVT 患者，是否應(yīng)該抗凝治療、何時(shí)啟用抗凝治療以及如何應(yīng)用抗凝藥物均需要謹(jǐn)慎評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)與獲益。兩項(xiàng) Meta 分析研究結(jié)果提示，抗凝治療后肝硬化 PVT 的門靜脈再通率為 66% ～ 71%，門靜脈完全再通率為 41.5% ～ 53.0%，血栓進(jìn)展率為 5.7% ～ 9.0% [41 - 42] ，抗凝治療較無抗凝治療可顯著增加門靜脈再通率及完全再通率，降低 PVT 進(jìn)展率 ；而兩組間出血風(fēng)險(xiǎn)無明顯差異。最近的隊(duì)列研究結(jié)果更提示，抗凝治療可延長(zhǎng)肝硬化 PVT 患者的生存時(shí)間 [43] ，尤其是抗凝后達(dá)到門靜脈完全再通的患者 [44] 。然而，這些研究在選擇抗凝治療的患者時(shí)可能存在潛在的偏倚，比如非阻塞性 PVT 患者、凝血功能及血小板水平相對(duì)正常的患者、既往未發(fā)生過出血的患者、無或低風(fēng)險(xiǎn)食管胃靜脈曲張的患者、肝功能更好的患者等。抗凝治療的風(fēng)險(xiǎn)主要來源于高危食管靜脈曲張以及嚴(yán)重血小板減少。因此，抗凝治療需在預(yù)防上消化道出血措施實(shí)施后啟動(dòng)。開始抗凝前，可用非選擇性 β 受體阻滯劑和（或）內(nèi)鏡下治療預(yù)防食管胃靜脈曲張破裂出血。

1. 抗凝藥物的適應(yīng)證與禁忌證 : 肝硬化 PVT 的抗凝治療應(yīng)個(gè)體化。

主要適應(yīng)證包括 :“急性癥狀性”PVT、等待肝移植、合并腸系膜靜脈血栓的肝硬化患者。

主要禁忌證包括 : 近期出血史、嚴(yán)重的食管胃靜脈曲張、嚴(yán)重的血小板減少癥。然而，界定嚴(yán)重血小板減少癥的閾值仍存爭(zhēng)議 ；國(guó)外學(xué)者認(rèn)為血小板 < 50×10? /L 的患者出血風(fēng)險(xiǎn)增高 [17，32] ，但國(guó)內(nèi)有學(xué)者發(fā)現(xiàn)血小板 < 50×10? /L 的患者抗凝治療并未增加出血風(fēng)險(xiǎn)。另外，進(jìn)展期肝硬化患者，特別是 Child - Pugh C 級(jí)患者，需謹(jǐn)慎考慮抗凝治療 [17] 。

共識(shí)意見 19 ：低分子肝素及直接口服抗凝藥物對(duì)代償期肝硬化伴 PVT 的患者相對(duì)安全有效。直接口服抗凝藥物對(duì)于 Child-Pugh C 級(jí)肝硬化患者的安全性及療效需進(jìn)一步評(píng)估。

2. 抗凝藥物類型的選擇 : 抗凝藥物包括維生素 K 拮抗劑、肝素及新型直接口服抗凝藥物。

維生素 K 拮抗劑 : 主要是華法林。華法林劑量達(dá)標(biāo)常需密切監(jiān)測(cè) INR，傳統(tǒng)認(rèn)為將 INR 升至正常值上限的 2.0 ～ 3.0 倍為達(dá)標(biāo)。然而，終末期肝病患者未服用華法林時(shí) INR 就已較高，因此，如何在肝硬化患者中準(zhǔn)確監(jiān)控華法林的使用尚不確定。另外，INR 可受食物、藥物等因素的干擾，這也給華法林的藥效評(píng)估帶來了困難。

肝素類 : 主要包括普通肝素、低分子肝素及磺達(dá)肝癸鈉。普通肝素劑量達(dá)標(biāo)常需密切監(jiān)測(cè)活化部分凝血活酶時(shí)間（ activated partial thromboplastin time，APTT），傳統(tǒng)認(rèn)為將 APTT 升至正常值上限的 1.5 ～ 2.5 倍為達(dá)標(biāo)。

值得注意的是，普通肝素可引起血小板減少癥（heparin induced thrombocytopenia, HIT），常于應(yīng)用肝素 5 d 后出現(xiàn)，建議在使用后第 3 ～ 10 天復(fù)查血小板計(jì)數(shù) ；低分子肝素發(fā)生 HIT 及出血風(fēng)險(xiǎn)低于普通肝素，常無需監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)，但腎功能不全者慎用。低分子肝素需要皮下注射，如果患者用藥依從性差，可采取低分子肝素 - 口服抗凝藥物序貫治療。國(guó)內(nèi)學(xué)者最近完成的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，低分子肝素注射治療 1 個(gè)月后口服華法林 5 個(gè)月的抗凝策略對(duì)肝硬化 PVT 患者安全、有效 [45] 。國(guó)內(nèi)亦有學(xué)者報(bào)道了磺達(dá)肝癸鈉成功治療 7 例失代償期肝硬化合并 PVT 患者，未發(fā)生出血或 HIT 等藥物不良反應(yīng) [46] 。

新型直接口服抗凝藥物 : 包括直接 Xa 因子抑制劑（如利伐沙班、阿派沙班）及直接 IIa 因子抑制劑（如達(dá)比加群），此類抗凝藥物的安全性及有效性可能優(yōu)于傳統(tǒng)抗凝藥物 [47 - 48] ，輕、中度腎功能不全患者可以正常使用直接 Xa 因子抑制劑。肝臟血管病興趣組進(jìn)行的多中心調(diào)查顯示，38 例肝硬化患者中，最常應(yīng)用的直接抗凝藥物為利伐沙班，其次為達(dá)比加群和阿哌沙班 ；選擇直接抗凝藥物的原因是無需監(jiān)測(cè) INR [49] 。一項(xiàng)來自埃及的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較了利伐沙班與華法林治療急性 PVT 的效果及安全性 [50] ，研究者選取的人群是慢性丙型肝炎因脾功能亢進(jìn)行脾切除術(shù)后或化膿性門靜脈炎后發(fā)生急性 PVT、處于代償期的患者。利伐沙班組門靜脈完全再通率（85% 與 45%）及部分再通率（15% 與 0）顯著高于華法林組，而利伐沙班組消化道出血發(fā)生率（0 與 43.3%）及病死率（0 與 36.4%）明顯低于華法林組，說明肝病患者PVT抗凝治療應(yīng)首選利伐沙班，而非華法林。然而，考慮到這項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)選擇人群的局限性，尚需更多高質(zhì)量研究證實(shí)這一結(jié)論。利伐沙班主要通過肝臟代謝，適用于 Child - Pugh A 級(jí)的患者，慎用于 Child - Pugh B 級(jí)或 C 級(jí)的患者 [54] 。

3. 抗凝藥物劑量的選擇 : 深靜脈血栓治療指南推薦低分子肝素劑量為 100 U/kg，皮下注射，每 12 h 1 次 [51] 。對(duì)于肝硬化 PVT 患者來說，各項(xiàng)研究報(bào)道的抗凝藥物劑量包括納多肝素 5 700 IU/d [52] 、納多肝素每 12 h 85 IU/kg [53] 、依諾肝素 200 U·kg?1 ·ｄ?1 [54] 。國(guó)內(nèi)學(xué)者比較了皮下注射兩種不同劑量的依諾肝素鈉治療肝硬化PVT的療效及安全性 [55] ，一組為“1 mg/kg，2 次 /d”，另一組為“1.5 mg/kg，1 次 /d”，兩組間門靜脈再通率、靜脈曲張出血率均無差異，但“1.5 mg/kg，1 次 /d”組出血風(fēng)險(xiǎn)更高。與傳統(tǒng)抗凝藥物相比，利伐沙班為凝血因子 Xa 抑制劑，使用時(shí)?？砂垂潭▌┝拷o藥，無需因食物、體質(zhì)量、輕度肝腎功能損害調(diào)整劑量。

共識(shí)意見 20 ：對(duì)于腸系膜靜脈血栓形成或既往有腸缺血、腸壞死、等待肝移植、存在遺傳性血栓形成傾向的患者，可考慮長(zhǎng)期抗凝治療。

4. 抗凝藥物治療療程 :Baveno VI 共識(shí)及歐洲肝病學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指南推薦抗凝藥物療程常為 6 個(gè)月以上 ；門靜脈完全再通后仍需繼續(xù)抗凝數(shù)月或直至肝移植手術(shù) ；對(duì)于腸系膜靜脈血栓或既往有腸缺血或腸壞死的患者、等待肝移植的患者、存在遺傳性血栓形成傾向的患者，可考慮長(zhǎng)期抗凝治療 [32，56] 。部分患者經(jīng)6個(gè)月的抗凝后門靜脈未再通，但繼續(xù)抗凝至 12 個(gè)月可實(shí)現(xiàn)門靜脈再通 [37] 。因此，若條件允許，對(duì)于 6 個(gè)月抗凝治療后 PVT 無明顯改善的患者，可嘗試持續(xù)抗凝至 12 個(gè)月。

共識(shí)意見 21 ：抗凝治療過程中發(fā)生出血事件，建議根據(jù)出血嚴(yán)重程度延緩使用或停用抗凝藥物 ；發(fā)生消化道出血時(shí)應(yīng)及早行內(nèi)鏡檢查和治療 ；發(fā)生致命性大出血時(shí)，及時(shí)使用拮抗劑，并進(jìn)行輸注紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿、血小板等替代治療。

5. 抗凝治療過程中發(fā)生出血的管理 : 首先明確抗凝藥物的類型、劑量以及末次使用時(shí)間，完善血常規(guī)、肝腎功能、凝血常規(guī)檢查，有條件者評(píng)估藥物血漿濃度，同時(shí)評(píng)估出血嚴(yán)重程度。輕度出血應(yīng)延遲用藥或停藥，并進(jìn)行對(duì)癥治療，調(diào)整抗凝藥物的種類和劑量 ；發(fā)生非致命性大出血，應(yīng)停用抗凝藥物，并根據(jù)出血部位采用機(jī)械按壓、補(bǔ)液、輸血、新鮮冰凍血漿和血小板替代等對(duì)癥治療，可考慮使用拮抗劑 ；發(fā)生消化道出血時(shí)，盡早行內(nèi)鏡檢查，明確出血部位及原因，可按相應(yīng)指南進(jìn)行處置；發(fā)生致命性大出血時(shí)，應(yīng)立即停藥，并采取生命支持措施，使用拮抗劑對(duì)癥處理 [54] 。

共識(shí)意見 22 ：抗凝治療成功后定期監(jiān)測(cè)門靜脈通暢性，以評(píng)估血栓是否復(fù)發(fā)。

6. 抗凝藥物治療后的監(jiān)測(cè)與隨訪 : 抗凝治療達(dá)到門靜脈再通后，仍可再發(fā)血栓。兩項(xiàng)研究報(bào)道，停用抗凝藥物后 PVT 的復(fù)發(fā)率分別為 27％、38%，它們的中位隨訪時(shí)間分別為 1.3 個(gè)月、4 個(gè)月 [37, 54] 。因此，抗凝治療后 3 個(gè)月內(nèi)仍需再次監(jiān)測(cè)門靜脈通暢性，以決定是否繼續(xù)應(yīng)用抗凝藥物。

（二）溶栓治療

共識(shí)意見 23 ：溶栓治療肝硬化 PVT 的療效及安全性需要更多高質(zhì)量研究證實(shí)。

溶栓治療肝硬化 PVT 的相關(guān)證據(jù)匱乏，故可參考深靜脈血栓的治療經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合肝硬化 PVT 自身特點(diǎn)制定溶栓治療方案。溶栓前，需判斷以下問題 : 首先要排除禁忌證，如近期大手術(shù)、近期創(chuàng)傷史、近期未控制的活動(dòng)性出血、嚴(yán)重高血壓、主動(dòng)脈夾層等。其次是評(píng)估患者的意愿及整體情況，如年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況、肝腎功能、凝血功能等。最后再考慮適應(yīng)證，溶栓治療的最佳適應(yīng)證是“急性癥狀性”PVT，伴有血漿 D - 二聚體水平增高，且門靜脈高壓癥狀輕、無門靜脈海綿樣變性。門靜脈“條索化”或廣泛門靜脈海綿樣變性不適合溶栓治療。

溶栓治療方式主要包括全身及局部溶栓。局部溶栓包括經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺、經(jīng)頸靜脈穿刺或腸系膜上動(dòng)脈置管溶栓等。鑒于經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺途徑的潛在出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)謹(jǐn)慎選擇 [57] 。溶栓治療期間，需密切動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè) D - 二聚體水平和凝血功能，避免出血并發(fā)癥 ；溶栓治療 3 ～ 5 ｄ后評(píng)估血管通暢情況 ；溶栓治療時(shí)間最多不超過 2 周。溶栓后可根據(jù)門靜脈再通情況和患者整體情況判斷是否需要繼續(xù)口服抗凝藥物及其療程。

在一項(xiàng)意大利單中心研究中，9 例診斷為近期 PVT 的肝硬化患者連續(xù)靜脈泵入重組組織型纖溶酶原激活劑（劑量為 0.25 mg·kg?1 ·ｄ?1 ）聯(lián)合皮下注射低分子肝素，最長(zhǎng)療程為 7 d ；4 例患者達(dá)到門靜脈完全再通，4 例門靜脈部分再通，1 例穩(wěn)定 ；無臨床明顯的不良反應(yīng)事件發(fā)生 [58] 。國(guó)內(nèi)學(xué)者也發(fā)現(xiàn)，經(jīng)腸系膜上動(dòng)脈間接溶栓或經(jīng)門靜脈直接溶栓可有效、安全地治療肝硬化急性或亞急性門靜脈和腸系膜靜脈血栓 [59 - 60] 。其中，一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)也比較了經(jīng)腸系膜上動(dòng)脈持續(xù)泵入尿激酶（劑量為 15 000 IU·kg?1 ·ｄ?1 ）與 TIPS 治療肝硬化 PVT 的療效差異 [60] ，雖然兩組間的門靜脈主干血栓的再通率相近，但溶栓組的腸系膜上靜脈及脾靜脈血栓的再通率顯著高于 TIPS 組，且肝性腦病發(fā)生率明顯更低 [60] 。但鑒于溶栓治療導(dǎo)致出血的潛在風(fēng)險(xiǎn)高，未來仍需更多高質(zhì)量研究探討溶栓治療肝硬化 PVT 的安全性。

（三）TIPS

共識(shí)意見 24 ：肝硬化 PVT 患者行 TIPS 手術(shù)的主要適應(yīng)證 ：抗凝療效欠佳或存在抗凝治療禁忌證、合并食管靜脈曲張出血但常規(guī)內(nèi)科止血療效不佳、“急性癥狀性”PVT 合并食管靜脈曲張出血。

TIPS 開通 PVT 的優(yōu)勢(shì)為可在肝內(nèi)建立門腔分流道以加快門靜脈血液回流速度，使更多淤積在門靜脈系血管內(nèi)的血液回流入下腔靜脈，對(duì)局部血栓產(chǎn)生沖刷效應(yīng) [61] 。國(guó)內(nèi)外學(xué)者均已認(rèn)可了 TIPS 在 PVT 患者的技術(shù)可行性，但在肝內(nèi)門靜脈閉塞患者及門靜脈海綿變性側(cè)支血管管徑細(xì)小的患者中 TIPS 技術(shù)難度仍非常高。TIPS 主要的適應(yīng)證包括 : 抗凝療效欠佳或存在抗凝治療禁忌證 ；合并食管靜脈曲張出血但常規(guī)內(nèi)科止血療效欠佳 ；“急性癥狀性”PVT 合并食管靜脈曲張出血。對(duì)于高危靜脈曲張但未出血的 PVT 患者，是否可早行 TIPS 值得進(jìn)一步探討。

我國(guó)西安 [34，62 - 63] 、成都 [64 - 65] 、北京 [66 - 67] 、昆明 [68] 等地的研究者已報(bào)道了 TIPS 開通肝硬化 PVT 的有效性及安全性數(shù)據(jù)。與傳統(tǒng)內(nèi)鏡聯(lián)合普萘洛爾及抗凝藥物治療相比，TIPS 治療能明顯提高 PVT 再通率及顯著降低再出血率，但對(duì)生存率無明顯改善 [66 - 67，68] 。TIPS 術(shù)后要警惕發(fā)生腹腔內(nèi)出血及肺栓塞，建議至 TIPS 經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)療單位進(jìn)行該手術(shù)。另外，也應(yīng)注意TIPS支架將增加未來肝移植手術(shù)的難度。

1. 早期識(shí)別肝硬化 PVT 的高風(fēng)險(xiǎn)人群有助于及早啟動(dòng)預(yù)防措施，但目前尚缺少可以準(zhǔn)確預(yù)測(cè)肝硬化 PVT 風(fēng)險(xiǎn)的模型。旋轉(zhuǎn)式血栓彈力測(cè)試（rotational thromboelastometry，ROTEM）、 血栓彈力圖（thromboelastography，TEG）及凝血酶生成試驗(yàn)（thrombin generation assay，TGA）等可全面檢測(cè)凝血功能，它們?cè)?/span>預(yù)測(cè)肝硬化 PVT 風(fēng)險(xiǎn)方面的價(jià)值應(yīng)進(jìn)一步探討。

2. 及早啟動(dòng)治療可增加肝硬化 PVT 的開通率，但一部分患者可能無需任何抗血栓治療即可達(dá)到門靜脈開通。因此應(yīng)進(jìn)一步明確肝硬化 PVT 啟動(dòng)治療的最佳時(shí)機(jī)。

3. 抗凝治療是肝硬化 PVT 最重要的治療手段之一，但抗凝藥物的種類、劑量、療程都可能影響治療結(jié)局。因此應(yīng)進(jìn)一步優(yōu)化肝硬化 PVT 抗凝治療方案。

4. 出血是抗凝治療期間最常見的不良反應(yīng)之一。肝硬化患者本身就存在消化道出血風(fēng)險(xiǎn)，且伴有血小板減少癥。早期預(yù)測(cè)、有效監(jiān)測(cè)可降低或規(guī)避出血風(fēng)險(xiǎn)，但尚缺乏特異的方法。未來研究應(yīng)明確嚴(yán)重血小板減少的界值以預(yù)判啟動(dòng)抗凝治療的出血風(fēng)險(xiǎn)，也需探討如何監(jiān)測(cè)肝硬化 PVT 患者抗凝治療過程中的出血風(fēng)險(xiǎn)。

5. 溶栓治療所致的出血風(fēng)險(xiǎn)高，肝硬化 PVT 患者溶栓治療期間如何規(guī)避出血相關(guān)事件是值得深入探究的問題。