降脂藥物的治療選擇丨協(xié)和神經(jīng)科基本功

天涯aobebd0m4x 2022-10-27 發(fā)布于河南

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二、

血脂異常的管理及治療目標(biāo)

在血脂異常的管理中，危險分層是重要的環(huán)節(jié)之一。根據(jù)心腦血管疾病發(fā)病危險采取不同強(qiáng)度的干預(yù)措施是血脂異常防治的核心策略。而對于腦卒中患者而言，血脂異常的管理和治療也至關(guān)重要。

總體原則

《中國成人血脂異常防治指南（2016 年修訂版）》提出了中國人群血脂異常的危險分層策略，根據(jù)危險分層制定了不同人群LDL-C或非-HDL-C治療的達(dá)標(biāo)值。臨床上，應(yīng)根據(jù)個體ASCVD危險程度，決定是否啟用降脂藥物治療。

在臨床應(yīng)用中，他汀類藥物是防治心腦血管疾病最為重要的藥物。為了調(diào)脂達(dá)標(biāo)，臨床上應(yīng)首選他汀類調(diào)脂藥物（I 類推薦，A 級證據(jù)）。

由于中國人群與西方人群具有不同的他汀類藥物耐受程度，因此我國指南推薦臨床上依據(jù)患者血脂基線水平起始應(yīng)用中等強(qiáng)度他汀，根據(jù)療效和耐受情況，適當(dāng)調(diào)整劑量，必要時聯(lián)合應(yīng)用依折麥布等其他降脂藥物（Ⅰ類推薦，B 級證據(jù)）。

卒中一級預(yù)防

2019年《中國腦血管病一級預(yù)防指南》相應(yīng)推薦如下：

在早發(fā)動脈粥樣硬化患者的一級親屬中（包括＜20歲的兒童和青少年），進(jìn)行家族性高膽固醇血癥的篩查，確診后應(yīng)考慮給予他汀治療；40歲以上男性和絕經(jīng)后的女性應(yīng)每年進(jìn)行血脂檢查；卒中高危人群建議定期（3~6個月）檢測血脂（Ⅰ類推薦，C級證據(jù)）。
推薦他汀類藥物作為首選藥物，將降低LDL-C水平作為防控ASCVD危險的首要干預(yù)靶點。根據(jù)ASCVD風(fēng)險設(shè)定LDL-C 目標(biāo)值：極高危者LDL-C＜1.8 mmol/L（70 mg/dl）；高危者LDL-C＜2.6 mmol/L（100 mg/dl）（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。LDL-C基線值較高不能達(dá)標(biāo)者，LDL-C水平至少降低50%（Ⅱ類推薦，B級證據(jù)）。極高危患者LDL-C基線水平如果能達(dá)標(biāo)，LDL-C水平仍應(yīng)降低30%左右（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。
可考慮煙酸用于HDL-C降低或脂蛋白（a）升高的患者，然而其對預(yù)防缺血性卒中的作用尚未得到證實，同時還有增加肌病的風(fēng)險，故應(yīng)謹(jǐn)慎使用（Ⅲ類推薦，B級證據(jù)）。
可考慮貝特類藥物用于糖尿病合并高甘油三酯血癥患者，可能降低非致死性心肌梗死，但同時可能會增加血尿酸水平和痛風(fēng)發(fā)病風(fēng)險（Ⅲ類推薦，B級證據(jù)）；但其對缺血性卒中預(yù)防的有效性尚未得到證實，不推薦貝特類和他汀類藥物常規(guī)聯(lián)合應(yīng)用（B級證據(jù)）。
可以考慮在給予他汀類藥物基礎(chǔ)上聯(lián)合使用依折麥布，用于急性冠脈綜合征患者預(yù)防腦卒中；對于合并糖尿病或其他高危因素的人可能獲益更多（Ⅲ類推薦，B級證據(jù)）。
對于不能耐受他汀治療或他汀治療未達(dá)標(biāo)的患者，可考慮聯(lián)合使用非他汀類降脂藥物如纖維酸衍生物、煙酸、依折麥布或PCSK9抑制劑，但其降低腦卒中風(fēng)險的作用尚未得到充分證實（Ⅲ類推薦，C級證據(jù)）。

卒中二級預(yù)防

2014年《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南》相應(yīng)推薦如下：

對于非心源性缺血性腦卒中或TIA患者，無論是否伴有其他動脈粥樣硬化證據(jù)，推薦予高強(qiáng)度他汀類藥物長期治療以減少腦卒中和心血管事件的風(fēng)險（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。有證據(jù)表明，當(dāng)LDL–C下降≥50%或LDL≤1.8 mmol/L（70 mg/dl）時，二級預(yù)防更為有效（Ⅱ類推薦，B級證據(jù)）。

對于LDL–C≥2.6 mmol/L（100 mg/dl）的非心源性缺血性腦卒中或TIA患者，推薦強(qiáng)化他汀類藥物治療以降低腦卒中和心血管事件風(fēng)險（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）；對于LDL–C＜2.6 mmol/L（100 mg/dl）的缺血性腦卒中/TIA患者，目前尚缺乏證據(jù)，推薦強(qiáng)化他汀類藥物治療（Ⅱ類推薦，C級證據(jù)）。

由顱內(nèi)大動脈粥樣硬化性狹窄（狹窄率70%～99%）導(dǎo)致的缺血性腦卒中或TIA患者，推薦高強(qiáng)度他汀類藥物長期治療以減少腦卒中和心血管事件風(fēng)險，推薦目標(biāo)值為LDL–C≤1.8 mmol/L（70 mg/dl）（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。顱外大動脈狹窄導(dǎo)致的缺血性腦卒中或TIA患者，推薦高強(qiáng)度他汀類藥物長期治療以減少腦卒中和心血管事件（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。

長期使用他汀類藥物治療總體上是安全的。有腦出血病史的非心源性缺血性腦卒中或TIA患者應(yīng)權(quán)衡風(fēng)險和獲益合理使用（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。

他汀類藥物治療期間，如果監(jiān)測指標(biāo)持續(xù)異常并排除其他影響因素，或出現(xiàn)指標(biāo)異常相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，應(yīng)及時減藥或停藥觀察（參考：肝酶超過3倍正常值上限，肌酶超過5倍正常值上限，應(yīng)停藥觀察）；老年人或合并嚴(yán)重臟器功能不全的患者，初始劑量不宜過大（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。

此外，2021年美國AHA/ASA卒中二級預(yù)防指南建議：

對于伴有動脈粥樣硬化疾?。B內(nèi)血管、頸動脈、主動脈弓或冠狀動脈粥樣硬化）的缺血性卒中或TIA患者，如有需要，使用他汀及依折麥布降低LDL-C至＜70 mg/dL（1.8 mmol/L）可降低主要心腦血管事件風(fēng)險（I類推薦，A級證據(jù)）。

對于極高風(fēng)險（卒中合并其他主要ASCVD或多種高危因素）的缺血性卒中患者，如果已經(jīng)在服用并可耐受最高劑量的他汀和依折麥布，但是LDL-C仍然＞70 mg/dL（1.8 mmol/L），加用PCSK9抑制劑預(yù)防ASCVD事件是合理的（II a類推薦，證據(jù)等級B-NR）。

對于伴有高脂血癥的卒中和TIA患者，應(yīng)監(jiān)測生活方式改變及LDL-C降低的效果。在啟動他汀藥物治療或調(diào)整藥物劑量后4~12周內(nèi)應(yīng)監(jiān)測一次空腹LDL-C水平及藥物安全性指標(biāo)，之后每3~12月監(jiān)測一次（I類推薦，A 級證據(jù)）。

極簡Summary

1. 血脂異常的治療及管理有賴于危險分層，臨床上應(yīng)根據(jù)危險分層決定是否啟用降脂藥物治療。

2. ASCVD患者為極高危人群組，LDL-C為首要干預(yù)靶點，對于伴有動脈粥樣硬化疾?。B內(nèi)血管、頸動脈、主動脈弓或冠狀動脈粥樣硬化）的缺血性卒中或TIA患者，推薦目標(biāo)LDL-C＜1.8mmol/L。

3. 他汀類藥物為降低膽固醇水平的首選藥物。

4. 他汀類藥物的常見不良反應(yīng)包括肝功能異常、骨骼肌相關(guān)不良反應(yīng)，用藥時應(yīng)定期檢測肝功能及CK。

5. 如他汀類藥物不能達(dá)到降脂治療目標(biāo)，可考慮聯(lián)用依折麥布、PCSK9抑制劑等其他種類降脂藥物。

6. 高甘油三酯血癥首先考慮生活方式干預(yù)，必要時運用貝特類、多不飽和脂肪酸或煙酸治療。