AIS患者發(fā)病72?h內(nèi)血壓管理流程見(jiàn)圖1。圖1 AIS患者發(fā)病72 h內(nèi)血壓管理流程
1. 對(duì)于血壓＜220/120?mmHg，未接受阿替普酶靜脈溶栓治療或血管內(nèi)治療并且沒(méi)有合并癥需要緊急降壓治療的患者，在AIS后最初的48～72?h內(nèi)啟動(dòng)或重新啟動(dòng)降壓治療對(duì)預(yù)防死亡或重度殘疾無(wú)效（Ⅲ類推薦，A級(jí)證據(jù)）。2. 對(duì)于未接受阿替普酶靜脈溶栓治療或血管內(nèi)治療的患者，如血壓≥220/120?mmHg，同時(shí)不伴有其他需要緊急降壓治療的合并癥，在發(fā)病初期48～72?h內(nèi)啟動(dòng)或重新啟動(dòng)降壓治療的療效尚未明確。在卒中發(fā)作后最初24?h內(nèi)將血壓降低15%可能是合理的（Ⅱb類推薦，C級(jí)證據(jù)）。3. 對(duì)于AIS患者，如伴有其他共?。ㄈ缤瑫r(shí)合并急性冠狀動(dòng)脈事件、急性心力衰竭、主動(dòng)脈夾層、溶栓后出血轉(zhuǎn)化或先兆子癇/子癇），則有早期降壓治療指征，初始血壓降低15%可能是安全的（Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù)）。4. 卒中后必須糾正低血壓與低血容量，從而確保全身灌注以支持重要臟器功能（Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù)）。5. 在AIS患者中，通過(guò)藥物誘導(dǎo)高血壓的治療效果尚不確定（Ⅱb類推薦，C級(jí)證據(jù)）。 6. 對(duì)于降壓目標(biāo)，如患者能耐受，推薦收縮壓降至130?mmHg以下，舒張壓降至80?mmHg以下（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)，新增）。7. 對(duì)于由顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄（狹窄率70%～99%）導(dǎo)致的缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）患者，如患者能耐受，推薦收縮壓降至140?mmHg以下，舒張壓降至90?mmHg以下（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)，新增）。8. 目前尚無(wú)充足的數(shù)據(jù)指導(dǎo)AIS后降壓藥物選擇，應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)體情況恰當(dāng)?shù)剡x擇降壓藥物（Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù)）。 注：①極高?；颊咧赴ǘ鄠€(gè)主要ASCVD事件或1個(gè)主要ASCVD及多個(gè)高危因素。主要ASCVD事件：缺血性卒中史；近期（1年內(nèi)）急性冠脈綜合征；心肌梗死史；癥狀性外周動(dòng)脈疾?。诵惺钒轷妆壑笖?shù)＜0.85或既往行血管重建術(shù)或截肢術(shù)）。高危因素：年齡＞65歲；家族性高膽固醇血癥；除主要ASCVD事件外的冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療史；高血壓；糖尿病；慢性腎臟疾病[腎小球?yàn)V過(guò)率15~59 ml/（min·1.73m2）]；吸煙 1. 對(duì)于非心源性缺血性卒中或TIA患者，LDL-C水平≥2.6?mmol/L（100?mg/dl），推薦給予高強(qiáng)度他汀類藥物治療，以降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)，新增）。2. 對(duì)于合并顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)的非心源性缺血性卒中或TIA患者，推薦給予高強(qiáng)度他汀治療，需要時(shí)聯(lián)合依折麥布，將LDL-C水平控制在≤1.8?mmol/L（70?mg/dl）或?qū)DL-C水平降低≥50%，以降低卒中和心血管事件風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)，新增）。3. 對(duì)于極高危缺血性卒中患者（卒中+另一個(gè)主要ASCVD或卒中+多個(gè)高危因素），若給予最大耐受劑量他汀治療后，LDL-C仍高于1.8?mmol/L，推薦聯(lián)合應(yīng)用依折麥布（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)，修訂）。若他汀類藥物與依折麥布聯(lián)合治療后，LDL-C水平仍未達(dá)到目標(biāo)水平，推薦聯(lián)合使用前蛋白轉(zhuǎn)換酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制劑治療以預(yù)防ASCVD事件發(fā)生（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)，修訂）。4. 對(duì)于他汀類藥物不耐受或治療禁忌證的患者，根據(jù)LDL-C水平目標(biāo)值，可考慮使用PCSK9抑制劑或依折麥布（Ⅱb類推薦，B級(jí)證據(jù)，新增）。5. 合并高膽固醇血癥的缺血性卒中或TIA患者，在啟用他汀類藥物4～12周后，應(yīng)根據(jù)空腹血脂水平和安全性指標(biāo)（轉(zhuǎn)氨酶和肌酶水平）評(píng)估使用降低LDL-C藥物的治療效果和調(diào)整生活方式，之后每3～12月基于需要根據(jù)藥物調(diào)整情況評(píng)估藥物治療的依從性和安全性（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)，新增）。6. 對(duì)于缺血性卒中或TIA患者，空腹TG≥1.52?mmol/L（135?mg/dl），已接受中等或高強(qiáng)度他汀類藥物治療，糖化血紅蛋白（HbA1c）＜10%，無(wú)胰腺炎、心房顫動(dòng)或重度心力衰竭病史，使用二十碳五烯乙酯（2?g，每日2次）治療可降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)，新增）。 降脂藥物治療劑量對(duì)照表見(jiàn)表1。 表1 降脂藥物治療劑量對(duì)照表 AIS患者血糖管理流程具體見(jiàn)圖3。  1. AIS患者發(fā)病24?h內(nèi)持續(xù)高血糖比正常血糖預(yù)后更差，因此治療高血糖以達(dá)到血糖水平在7.8～10.0?mmol/L（140～180?mg/dl）是合理的，密切監(jiān)測(cè)防止低血糖（Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù)）。2. 缺血性腦血管病患者發(fā)生低血糖（3.3?mmol/L或＜60?mg/dl）時(shí)應(yīng)及時(shí)糾正（Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù)）。3. 糖尿病、糖尿病前期或胰島素抵抗是缺血性卒中復(fù)發(fā)或死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，應(yīng)重視對(duì)卒中患者糖代謝狀態(tài)的篩查（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)，新增）。4. 對(duì)于合并糖尿病的缺血性卒中或TIA患者，急性期后應(yīng)個(gè)體化確定血糖控制的目標(biāo)值，嚴(yán)格控制血糖（如HbA1c≤7%）對(duì)預(yù)防卒中復(fù)發(fā)的作用尚不明確（Ⅱb類推薦，B級(jí)證據(jù)，新增）；應(yīng)制訂個(gè)體化的血糖控制目標(biāo)，警惕低血糖事件帶來(lái)的危害（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。5. 對(duì)于合并糖尿病前期的缺血性卒中或TIA患者，生活方式干預(yù)（包括健康飲食、規(guī)律體力活動(dòng)和戒煙等）對(duì)預(yù)防向糖尿病進(jìn)展是有益的（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)，新增）；二甲雙胍對(duì)于預(yù)防進(jìn)展為糖尿病可能有益（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)，新增）。6. 對(duì)于合并糖尿病的缺血性卒中或TIA患者，建議進(jìn)行生活方式干預(yù)、營(yíng)養(yǎng)支持、糖尿病自我管理教育和降糖藥物聯(lián)合的綜合治療（Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù)，新增）；可考慮選擇已被證明對(duì)降低心腦血管事件（包括卒中、心肌梗死、血管性死亡）風(fēng)險(xiǎn)有益的胰高血糖素樣肽1（GLP-1）受體激動(dòng)劑、鈉-葡萄糖耦聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)體2（SGLT-2）抑制劑等新型降糖藥物（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)，新增）。7. 合并胰島素抵抗的近期缺血性卒中或TIA非糖尿病患者，排除禁忌證后，應(yīng)用吡格列酮對(duì)預(yù)防卒中復(fù)發(fā)可能有益（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)，新增）。
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