作者：醫(yī)法匯

轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明來源：醫(yī)法匯

案情簡(jiǎn)介

患者劉女士（66歲）因出現(xiàn)心悸不適，于下午17時(shí)許至市醫(yī)院急診內(nèi)科就診，經(jīng)急診初步診療后被送至心血管內(nèi)科進(jìn)行住院治療。入院初步診斷為：冠心病、急性冠脈綜合征、心律失常等疾病。同時(shí)告知患者家屬對(duì)急性心肌梗死治療有常規(guī)藥物治療、藥物溶栓治療、介入治療三種治療方案后，家屬選擇常規(guī)藥物治療，并簽署了“急性心肌梗死治療選擇同意書”。之后，醫(yī)院對(duì)患者進(jìn)行了相應(yīng)的治療。次日上午9時(shí)許，患者經(jīng)搶救無效死亡。死亡原因?yàn)椋杭毙許T段抬高型心肌梗死，心臟驟停。

患者死亡后，其家屬認(rèn)為系醫(yī)療事故，向市醫(yī)學(xué)會(huì)申請(qǐng)醫(yī)療事故鑒定，鑒定意見為：不構(gòu)成醫(yī)療事故。具體分析意見為：1.患者死亡與使用硝酸甘油無因果關(guān)系；2.醫(yī)方在患者病情變化時(shí)觀察不仔細(xì)，存在不足；3.醫(yī)方診療過程與患者死亡無因果關(guān)系。

患方不服向省醫(yī)學(xué)會(huì)申請(qǐng)?jiān)俅吾t(yī)療事故鑒定，鑒定意見為：不構(gòu)成醫(yī)療事故。具體意見為：醫(yī)方在診療過程中無過錯(cuò)，患者死亡是其自身嚴(yán)重疾病——急性心肌梗死發(fā)展的不良結(jié)果。具體分析意見為：1.醫(yī)方診斷正確，履行了相關(guān)告知義務(wù)；2.醫(yī)方使用硝酸甘油等藥物，符合醫(yī)療原則；3.患者死亡是其本身疾病發(fā)展的不良后果，不符合高鐵血紅蛋白血癥的發(fā)生條件和特點(diǎn)。

之后，患方遂訴至法院，要求市醫(yī)院賠償各項(xiàng)損失共計(jì)108萬(wàn)余元。

法院審理

訴訟中，患方申請(qǐng)醫(yī)療損害鑒定，甲司法鑒定中心以“患方對(duì)所提供部分病歷的真實(shí)性存在質(zhì)疑，鑒定資料不完整，不能滿足鑒定條件”為由終止鑒定。隨之，市醫(yī)院申請(qǐng)醫(yī)療損害鑒定，乙司法鑒定中心以“因患方對(duì)提交的病歷材料真實(shí)性持有異議”為由不予受理。

法院審理查明，市醫(yī)院在訴訟中分別提交了兩份病歷，除第二份病歷存在部分頁(yè)缺失、卷內(nèi)有撕毀痕跡外，兩份病歷還在入院日期、入院診斷、診療（搶救）經(jīng)過、死亡診斷、醫(yī)師簽名等多處內(nèi)容存在不同，市醫(yī)院當(dāng)庭自認(rèn)其所提交的第一份病歷資料原件已不存在。另外，主治醫(yī)師王某原在縣醫(yī)院工作，在對(duì)患者治療期間，未辦理執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)變更。

一審法院認(rèn)為，市醫(yī)院先后提交了患者兩份不同的病歷，第一份病歷原件已不存在，第二份病歷既存在篡改的情況，還存在撕毀的情況，故應(yīng)認(rèn)為被告存在篡改、撕毀病歷的事實(shí)，同時(shí)患者的主治醫(yī)師王某在市醫(yī)院執(zhí)業(yè)未得到主管機(jī)關(guān)的批準(zhǔn)等過錯(cuò)，故市醫(yī)院應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的過錯(cuò)責(zé)任。因在訴訟前省、市兩級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定結(jié)論均為“不構(gòu)成醫(yī)療事故”，同時(shí)考慮到患者年齡偏大，自身長(zhǎng)期患有多種疾病，以及市醫(yī)院曾征求患方治療意見等情形，酌定市醫(yī)院承擔(dān)40%的過錯(cuò)責(zé)任，判決市醫(yī)院賠償患方各項(xiàng)損失共計(jì)25萬(wàn)余元。

醫(yī)患雙方均不服，提出上訴。二審法院判決駁回上訴，維持原判。

法律簡(jiǎn)析

改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，為人民群眾提供安全、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)是衛(wèi)生健康工作的核心任務(wù)，也是深入推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的重要工作內(nèi)容。醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度是指在診療活動(dòng)中對(duì)保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全發(fā)揮重要的基礎(chǔ)性作用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守的一系列制度。

病歷管理制度作為醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度之一，是指為準(zhǔn)確反映醫(yī)療活動(dòng)全過程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)行為可追溯，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，對(duì)醫(yī)療文書的書寫、質(zhì)控、保存、使用等環(huán)節(jié)進(jìn)行管理的制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全病歷管理制度，設(shè)置病案管理部門或者配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)病歷和病案管理工作。加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理，既是滿足現(xiàn)代化醫(yī)院管理的需要，同時(shí)也是維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益的需要。本案中的醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為當(dāng)?shù)刂揍t(yī)院，在訴訟中先后提交兩份住院病歷，不但沒有保存第一份病歷資料原件，而且第二份病歷資料還存在改動(dòng)，撕毀的情形，違反了醫(yī)療機(jī)構(gòu)書寫病歷應(yīng)當(dāng)做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范的基本要求，并因此被法院認(rèn)定為篡改病歷，直接推定過錯(cuò)，承擔(dān)了相應(yīng)的醫(yī)療損害責(zé)任。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者進(jìn)行診療，在法律上并沒有保證治愈的義務(wù)?！吨腥A人民共和國(guó)民法典》所規(guī)定的推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)，也并非當(dāng)然地認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就有過錯(cuò)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在訴訟過程中，可以提供證據(jù)反證證明其不存在過錯(cuò)，在患者或者其近親屬存在不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療；醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)以及限于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平難以診療等情形下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)無需承擔(dān)責(zé)任。

國(guó)家實(shí)行醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)制度，醫(yī)師經(jīng)注冊(cè)后，可以在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中按照注冊(cè)的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)，從事相應(yīng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。醫(yī)師除參加規(guī)范化培訓(xùn)、進(jìn)修、對(duì)口支援、會(huì)診、突發(fā)事件醫(yī)療救援、慈善或者其他公益性醫(yī)療、義診；承擔(dān)國(guó)家任務(wù)或者參加政府組織的重要活動(dòng)；在醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中執(zhí)業(yè)等情形可以不辦理相關(guān)變更注冊(cè)手續(xù)之外，其變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍等注冊(cè)事項(xiàng)的，應(yīng)當(dāng)依照法律規(guī)定到準(zhǔn)予注冊(cè)的衛(wèi)生健康主管部門辦理變更注冊(cè)手續(xù)。本案中患者的主治醫(yī)師王某未依法辦理變更注冊(cè)手續(xù)，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生健康主管部門有權(quán)對(duì)其處以責(zé)令改正，給予警告，沒收違法所得，并處一萬(wàn)元以上三萬(wàn)元以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，責(zé)令暫停六個(gè)月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)直至吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書等行政處罰。

另外，急性心肌梗死是導(dǎo)致我國(guó)居民死亡的首要病種，急性ST段抬高型心肌梗死主要是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂或糜爛和血栓形成，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈供血急劇中斷，使相應(yīng)供血的心肌持久缺血所致的心肌壞死，在心電圖上表現(xiàn)為ST段抬高，區(qū)別于非ST段抬高型急性心肌梗死。再灌注治療，是st段抬高型心肌梗死的首選治療方法，可以盡可能的挽救瀕死的心肌細(xì)胞，縮小心肌梗死的面積。

急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治療，是指對(duì)發(fā)病12小時(shí)內(nèi)的急性STEMI患者給予經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)或靜脈溶栓治療，首選PCI治療。提高急性 ST 段抬高型心肌梗死再灌注治療率是《2021年國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)》《2022年國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)》的首要目標(biāo)，提高急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者再灌注治療率對(duì)降低急性STEMI患者的致殘率及死亡率、改善患者生活質(zhì)量、減輕社會(huì)和家庭負(fù)擔(dān)均具有重要意義。

（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實(shí)案例改編，為保護(hù)當(dāng)事人隱私均采用化名）