【案情梗概】

一位68歲女性患者因右側(cè)輸尿管上段結(jié)石、腎盂積水入院治療，行全麻下經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，手術(shù)順利。術(shù)后第二日，患者出現(xiàn)心前區(qū)疼痛。醫(yī)生追問(wèn)病史，才知道患者8年前曾因冠心病、心絞痛，行心臟支架手術(shù)，近3年時(shí)間未服藥以及心內(nèi)科治療。給予硝酸甘油含服后，患者胸痛癥狀緩解。第三日，患者再訴胸前區(qū)疼痛，劇烈持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，復(fù)查心電圖提示心肌梗死，后經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

患者死后發(fā)生醫(yī)療糾紛。鑒定機(jī)構(gòu)鑒定認(rèn)為：患者冠心病病史明確，有心臟支架植入史。由于醫(yī)方術(shù)前未了解患者重要病史，未請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診，未對(duì)患者心臟情況進(jìn)一步評(píng)估，對(duì)麻醉、手術(shù)過(guò)程風(fēng)險(xiǎn)，以及手術(shù)應(yīng)激狀態(tài)可能導(dǎo)致的不良后果估計(jì)不足，導(dǎo)致患者在冠心病、冠脈狹窄基礎(chǔ)上因全身麻醉以及手術(shù)應(yīng)激狀態(tài)誘發(fā)急性心肌梗死。醫(yī)院應(yīng)對(duì)患者術(shù)后心肌梗死以及猝死承擔(dān)一定責(zé)任。而醫(yī)院認(rèn)為，患者不告訴醫(yī)生病史，醫(yī)生無(wú)法了解到，屬于患者重要隱瞞病史，應(yīng)該由患者自己承擔(dān)責(zé)任。

【解析一】 三次錯(cuò)過(guò)了解重要病史機(jī)會(huì)

對(duì)該老年患者，醫(yī)院在多個(gè)環(huán)節(jié)錯(cuò)過(guò)了解其重要病史的機(jī)會(huì)。

接診環(huán)節(jié) 患者有明確的冠心病、心臟支架植入病史，該病與患者泌尿系結(jié)石無(wú)關(guān)，期間冠心病穩(wěn)定，因此患者住院后主訴癥狀與冠心病無(wú)關(guān)，且術(shù)前醫(yī)患雙方也未發(fā)生醫(yī)療糾紛，患者主觀上沒(méi)有隱瞞該病史的必要。因此，遺漏重要的既往病史，應(yīng)屬于接診醫(yī)生未能詳細(xì)詢問(wèn)而導(dǎo)致。

術(shù)前準(zhǔn)備環(huán)節(jié) 醫(yī)院在術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)，如能對(duì)該老年患者詳細(xì)了解病史，完善胸片、超聲心動(dòng)等檢查，是可以了解到患者心臟病史以及做出冠心病診斷的，但醫(yī)院術(shù)前討論未考慮到，術(shù)前檢查也未查胸片、心臟超聲等。

全麻環(huán)節(jié) 全麻前，需對(duì)患者心肺功能進(jìn)行必要評(píng)估，醫(yī)院也未能再次詳細(xì)了解病史及心臟功能情況，又一次錯(cuò)過(guò)了解重要心臟病病史的時(shí)機(jī)。患者并非急癥手術(shù)，醫(yī)院只要遵循醫(yī)療常規(guī)，術(shù)前是可以發(fā)現(xiàn)患者的重要病史的。

【解析二】 問(wèn)診規(guī)范不可不知

2010年原衛(wèi)生部修訂和完善的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》指出，病歷書(shū)寫(xiě)是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。其第十八條第（四）指出，既往史是指患者過(guò)去的健康和疾病情況，內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過(guò)敏史等。

醫(yī)生書(shū)寫(xiě)病歷，詢問(wèn)病史，要遵循《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》，病歷書(shū)寫(xiě)要嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)，詳實(shí)客觀地記錄患者的疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程，對(duì)既往重要病史、住院史等，以及主要診療情況要詳細(xì)詢問(wèn)并重點(diǎn)記載。這是每個(gè)從事醫(yī)學(xué)專業(yè)的醫(yī)生在大學(xué)學(xué)習(xí)期間就得到嚴(yán)格訓(xùn)練和必備的知識(shí)。而目前的臨床狀況是，住在本科的病人，醫(yī)生往往忽略其他科疾病的情況，在詢問(wèn)病史時(shí)，只注意眼前的主要問(wèn)題，很容易忽略既往重要病史。

對(duì)于本案例，筆者認(rèn)為，醫(yī)生沒(méi)能詳細(xì)問(wèn)診是患者重要病史被忽略的主要原因。如果醫(yī)生強(qiáng)調(diào)老年人心臟疾病手術(shù)以及全麻會(huì)存在較大風(fēng)險(xiǎn)，可以相信沒(méi)有病人會(huì)拿自己的生命冒險(xiǎn)，會(huì)如實(shí)告知醫(yī)生自己病史的?；颊邲](méi)有主訴心臟病史可能與其支架治療后多年病情相對(duì)穩(wěn)定，自身醫(yī)學(xué)常識(shí)缺乏，以為自己心臟病“治愈了”有關(guān)。所以判定醫(yī)院?jiǎn)栐\不仔細(xì)，未了解患者重要病史是客觀的。

【解析三】 立法促進(jìn)病案共享聯(lián)網(wǎng)制度

因?yàn)楹雎灾匾∈范l(fā)生醫(yī)療糾紛的情況并不少見(jiàn)。發(fā)生糾紛后，醫(yī)院往往辯解為患者隱瞞病史等。其實(shí)，對(duì)患者和其家屬而言，除非重要的個(gè)人隱私，一般患者是不會(huì)故意向醫(yī)生隱瞞其病情的，此類情況多數(shù)與醫(yī)生疏忽大意有關(guān)。

如筆者曾經(jīng)遇到過(guò)因?yàn)楹雎曰颊呦∈范褂忙率荏w阻滯劑的案例，嚴(yán)格地講

即使住院時(shí)沒(méi)有了解到此類病史，但在使用該類藥物前也應(yīng)該了解是否有此類病史。又如某產(chǎn)婦曾有過(guò)腹腔鏡下子宮肌瘤手術(shù)，分娩前醫(yī)方未了解到該病史，導(dǎo)致產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩時(shí)發(fā)生子宮破裂的案例。此類情況醫(yī)方均需承擔(dān)責(zé)任。對(duì)于醫(yī)方在答辯時(shí)辯稱患者故意隱瞞病史，鑒定機(jī)構(gòu)多不予認(rèn)可。即使入院記錄中遺漏重要病史，對(duì)于需要外科手術(shù)或者特殊治療的病人，開(kāi)展治療前如嚴(yán)格進(jìn)行病例討論，注意適應(yīng)癥以及禁忌癥，也可以有機(jī)會(huì)彌補(bǔ)該不足。

筆者建議，我國(guó)目前正走在信息化建設(shè)的道路上，應(yīng)在一定立法支持下建立病人診療檔案醫(yī)院共享聯(lián)網(wǎng)制度，這對(duì)于進(jìn)一步提高服務(wù)質(zhì)量，提高診療水平，避免醫(yī)療糾紛等具有重大意義。(文/中華醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作辦公室 宋紅章)