上火與水證

（作者：王家偉 2022–10-18）

【醫(yī)案1】患者男，59歲，2022年10月3日初診，因反復(fù)牙痛1周，微信問診。自述上火后出現(xiàn)牙痛，自己疼痛部位發(fā)脹，牙齒略松動。牙痛初起時，服用桂枝去芍藥加附子湯，自覺疼痛好轉(zhuǎn)，后幾日脹痛加劇。否認(rèn)有口唇干燥，口渴多飲，顏面灼熱，色紅赤等異常情況，飲食、二便、睡眠未見明顯異常。

診斷：少陰水氣病

處方：麻黃附子甘草湯。

組成：麻黃6克、附子3克、生甘草6克，2劑。

反饋：患者當(dāng)晚服藥后即覺牙齒脹痛緩解，2劑未盡，牙痛消失。后續(xù)隨訪，牙痛未再發(fā)作。

解析：患者系老患者，知其為少陰病體質(zhì)人 ，平素生病都選擇桂枝、附子等溫通陽氣的處方，此次牙痛，也先服用桂枝去芍藥加附子湯，自覺疼減，但隨后腫脹明顯?；颊哐劳矗瑸樗嬀奂^面上焦導(dǎo)致的所急所苦，即表證，故選擇包含甘草麻黃湯方干的方劑，治療表之水飲停聚，結(jié)合患者為少陰病體質(zhì)人，故選擇麻黃甘草附子湯。

【醫(yī)案2】患者女，65歲，2022年10月1日初診，牙疼，小便不利3天，微信問診。自述牙齦脹痛，小便頻急，輕微灼熱，少腹憋脹，大便1日一行，偏干，既往大便一日3行。服抗生素，止痛藥未見緩解。否認(rèn)有口唇干燥，口渴多飲，顏面灼熱，色紅赤等異常。飲食正常，因夜尿頻而眠差。

診斷：太陽陽明太陰痰飲病

處方：五苓散。

組成：茯苓18克、豬苓18克、白術(shù)18克、澤瀉18克、桂枝12克。

反饋：服藥3劑后，諸證消失。

解析：患者牙痛，提示表有水飲困束，即太陽?。恍”泐l急，少腹脹滿提示里有水飲，提示太陰水飲；小便灼熱，大便性質(zhì)改變提示陽明熱，結(jié)合里有水飲，可判斷此熱為水飲。五苓散中桂枝可解表降逆止痛，茯苓、白術(shù)、澤瀉、豬苓可淡滲利濕，豬苓、澤瀉可清利水熱，符合太陽陽明太陰合病，以及病痰飲者當(dāng)以溫藥合之的治則。

【醫(yī)案3】患者男，35歲，2022年10月14日初診，訴左側(cè)鼻腔后壁癰腫，疼痛拒按1周就診?；颊咦苑紊止疖诵《鼓迪牅蟪霈F(xiàn)上述癥狀?？淘\左側(cè)鼻腔后壁長有一凸起，疼痛拒按；上唇腫脹高凸，鼻翼活動受限，嘴唇輕微干燥。否認(rèn)有口渴多飲，顏面灼熱，色紅赤等異常情況。飲食正常，大便長期不成型，1日1至2行，小便正常，易自汗，手足多汗，睡眠正常。

診斷：太陰水氣病。

處方：防己黃芪湯。

組成：防己24克、黃芪30克、白術(shù)18克、炙甘草12克、生姜3片、大棗5枚。

反饋：患者服藥1劑后，自己鼻腔腫脹、疼痛減退，鼻翼可自由活動，服藥3劑后癥狀明顯緩解。

解析：患者左側(cè)鼻腔后癰腫，以腫脹為主，為頭面上焦部位的水飲停聚，雖有輕微口唇干燥，但仍無明顯熱象。患者平素易自汗，手足多汗，大便不成型，為太陰中風(fēng)。因此患者屬于太陰中風(fēng)的水氣病，選方防己黃芪湯。患者近年來，經(jīng)常發(fā)生癰腫，多以托里透膿散、仙方活命飲等對治，上一次因服用芪芍桂附龍骨湯出現(xiàn)左側(cè)鼻后壁癰腫，后按當(dāng)時計劃服用防己黃芪湯2劑后，癰腫神奇消失，仔細(xì)思考后明白，此時癰膿的病機為太陰水氣病。此次發(fā)作，使用上方應(yīng)手而愈。

【思考】在日常生活中，無論是醫(yī)生還是普通人，都會把牙齦腫痛，癰腫等視為上火，多用苦寒清熱藥或抗生素類藥物對治。中醫(yī)也常辨證為心肝膽腎脾火等等，開發(fā)出諸如清熱瀉火，厚土伏火、升陽散火、滋養(yǎng)清火，引火歸原等等治療手段。巧妙應(yīng)用經(jīng)方思維看待上火，正如上文三則醫(yī)案舉例，所謂的上火可能是水飲停聚在全身或者局部的表現(xiàn)，這樣的火證以腫脹為主，火熱癥狀并不突出，即使有輕微的熱象，也可能只是水熱，或者是諸如太陰中風(fēng)等病機，包含有邪風(fēng)虛熱這一層面的問題，只需要治療水證即可，不需要使用苦寒、辛寒、咸寒、酸寒的清熱藥物對治。只有患者辨證為陽明病，少陽病或者是厥陰病，才需要選用相應(yīng)的陽明治火法則。比如筆者曾治療一例牙痛，牙痛同時伴有口渴多飲，便干，咽干等火熱證候，因此確定此牙痛是陽明證火熱攻沖，選擇白虎湯等方劑治療。

在廣東行醫(yī)，最常聽到的一句話是，醫(yī)生我最近有些上火，濕氣很重，全身乏力，身體酸痛等等，處方胃苓湯、防風(fēng)黃芪湯等往往收效良好。