與單胎妊娠相比，雙胎妊娠圍產(chǎn)兒發(fā)病率和死亡率明顯增加，這主要是由于雙胎妊娠的特殊類型——單絨毛膜性雙胎（monochorionic twins，MC）。MC因兩部分胎盤血管吻合的存在所導(dǎo)致的一些特殊并發(fā)癥，如雙胎輸血綜合征（twin-twin transfusion syndrome，TTTS）、選擇性胎兒生長(zhǎng)受限（selective intrauterine growth restriction，sIUGR）、雙胎反向動(dòng)脈灌注序列征（twin reversed arterial perfusion sequence，TRAPS）以及雙胎貧血-紅細(xì)胞增多序列征（twin anemia–polycythemia sequence，TAPS）等，使其圍產(chǎn)兒死亡、出生缺陷、遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)分別是雙絨毛膜性雙胎（dichorionic twins，DC）的2倍、4倍以及7倍［1-3］。因此，在產(chǎn)前加強(qiáng)MC的管理，對(duì)于降低雙胎妊娠總的圍產(chǎn)兒發(fā)病率和死亡率，改善圍產(chǎn)結(jié)局起著至關(guān)重要的作用。

超聲技術(shù)是目前產(chǎn)前監(jiān)測(cè)MC特殊并發(fā)癥最有效的技術(shù)手段，國(guó)際婦產(chǎn)科超聲協(xié)會(huì)在雙胎妊娠診治指南［4］中建議，對(duì)于MC，從妊娠16周開(kāi)始至少每2周進(jìn)行1次常規(guī)超聲檢查，包括雙胎生長(zhǎng)發(fā)育的測(cè)量、羊水量以及多普勒血流評(píng)估，其中，多普勒血流評(píng)估是監(jiān)測(cè)MC并發(fā)癥最重要的手段之一，可以用于早期篩查和診斷MC特殊并發(fā)癥，評(píng)估預(yù)后，指導(dǎo)宮內(nèi)干預(yù)及分娩時(shí)機(jī)。

多普勒血流評(píng)估是運(yùn)用多普勒頻移技術(shù)，檢測(cè)血管內(nèi)血細(xì)胞的多普勒頻移信號(hào)，獲取血流運(yùn)動(dòng)信息，并以頻譜曲線方式表示血流速度隨心動(dòng)周期的變化。目前，最常用的多普勒指標(biāo)是搏動(dòng)指數(shù)（pulsation index，PI） 、阻力指數(shù)（resistance index，RI）、收縮期峰值血流速度（peak systolic velocity，PSV） 以及收縮期峰值血流速度與舒張末期血流速度的比值（the peak systolic velocity of diastolic velocity，S/D）等。S/D、RI及PI 3個(gè)指標(biāo)意義相同，均反映遠(yuǎn)端血管阻力及血流灌注，隨阻力的增加而升高。然而，三者又有所區(qū)別，PI與血管阻力呈線性相關(guān)，RI和S/D與血管阻力呈拋物線關(guān)系［5］。在反映阻力高低時(shí)，PI可以反映整個(gè)心動(dòng)周期的阻力情況，而S/D不能；當(dāng)舒張末期血流出現(xiàn)缺失或反向（absent or reserved end-diastolic flow，AREDF）時(shí)，RI相當(dāng)于1或＞1，PI不會(huì)接近無(wú)窮大，故目前臨床實(shí)踐和研究中推薦PI作為評(píng)價(jià)胎兒的血流動(dòng)力學(xué)的重要指標(biāo)。也有學(xué)者將PI這一參數(shù)應(yīng)用于靜脈多普勒血流評(píng)估，稱為靜脈搏動(dòng)指數(shù)（pulsation index for veins，PIV）［6］，其計(jì)算公式略有不同，為PIV=（Vs? Va）/TAMX，其中Vs是心室收縮期的峰值正向速度，Va是心房收縮期的最低正向速度或峰值反向速度（“a波”），PIV反映靜脈的前向阻力。

目前臨床上常用于MC特殊并發(fā)癥多普勒血流監(jiān)測(cè)的血管包括臍動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、靜脈導(dǎo)管以及臍靜脈，現(xiàn)就上述相關(guān)血管多普勒血流的標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)量及其在MC并發(fā)癥監(jiān)測(cè)中的臨床意義分述如下。

1.1    標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)量    UA由胎兒左右髂動(dòng)脈發(fā)出，在臍部與臍靜脈匯合組成臍帶。UA是連接母體與胎兒循環(huán)的重要紐帶。檢測(cè)UA時(shí)應(yīng)達(dá)到如下標(biāo)準(zhǔn)：（1）單胎妊娠時(shí)測(cè)量UA血流通常選取臍帶游離段，而雙胎妊娠時(shí)，為避免發(fā)生雙胎游離段臍帶混淆的情況，有中心建議在臍帶腹壁插入處遠(yuǎn)端取樣［4］。（2）在胎兒安靜狀態(tài)下。（3）取樣容積2 mm。（4）取樣線與血管夾角0°～30°。（5）留取4～6個(gè)形態(tài)一致且持續(xù)穩(wěn)定的波形，獲得PI、RI及S/D。由于UA近胎兒端（近腹壁）、游離段和近胎盤端測(cè)得的血流參數(shù)存在顯著差異［7-8］，以胎兒端的阻力最高，AREDF可能首先出現(xiàn)在該部位。因此，對(duì)于MC，如若在胎兒端檢測(cè)出AREDF，應(yīng)選取不同部位UA多次測(cè)量，以全面評(píng)估胎兒宮內(nèi)狀態(tài)。

1.2    臨床意義    UA血流狀態(tài)反應(yīng)了胎盤的循環(huán)狀態(tài)。正常UA舒張期血流隨孕周而逐漸增加，UA-PI逐漸減?。?］。這是與胎盤絨毛內(nèi)血管隨孕周不斷分支，血管面積增加，胎盤阻力下降，流至胎盤進(jìn)行氣體和代謝產(chǎn)物交換的血流逐漸增加，以保證逐漸長(zhǎng)大的胎兒需要更多的氧氣和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)有關(guān)。

MCA-PSV與胎兒貧血程度密切相關(guān)，是目前應(yīng)用最廣的預(yù)測(cè)胎兒嚴(yán)重貧血的指標(biāo)之一，預(yù)測(cè)中度或重度貧血敏感度為86%，特異度為71%［24］。可能的機(jī)制為胎兒貧血導(dǎo)致血紅蛋白含量降低，血細(xì)胞壓積及血液黏稠度降低，胎兒全身血流代償性增快以獲得更多供氧，繼而大腦血流速度增快。

在MC中，MCA-PSV主要用于TAPS的評(píng)估及分期。國(guó)際婦產(chǎn)超聲協(xié)會(huì)指南建議孕20周后開(kāi)始監(jiān)測(cè)MCA-PSV，以篩查TAPS［4］。TAPS可為原發(fā)，發(fā)生率3%～5%，也可繼發(fā)于TTTS行胎兒鏡激光術(shù)后胎盤上小的動(dòng)-靜脈血管殘留，發(fā)生率為2%～13%［25］。TAPS最常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：供血兒MCA-PSV＞1.5MoM，受血兒MCA-PSV＜1.0MoM，并以此為依據(jù)結(jié)合供血兒的宮內(nèi)情況將產(chǎn)前的TAPS分為5期，Ⅰ期供血兒MCA-PSV＞1.5 MoM，受血兒MCA-PSV＜1.0 MoM；Ⅱ期供血兒MCA-PSV＞1.7MoM，受血兒MCA-PSV＜0.8MoM，不伴有其他胎兒并發(fā)癥；Ⅲ期，在Ⅰ、Ⅱ期基礎(chǔ)上供血兒出現(xiàn)UA的AREDF、DV a波反向或PIV增高，臍靜脈搏動(dòng)；Ⅳ期為供血兒水腫；Ⅴ期為一胎宮內(nèi)死亡。

當(dāng)MC之一發(fā)生胎死宮內(nèi)（IUFD）時(shí)，應(yīng)當(dāng)監(jiān)測(cè)MCA-PSV，以評(píng)估存活胎兒是否有嚴(yán)重貧血征象。

通常DV波形為兩峰兩谷四相，按順序先后命名為S波（出現(xiàn)在心室收縮期）、v波（出現(xiàn)在心室等容舒張期）、D波（出現(xiàn)在心室快速充盈期）以及a波（出現(xiàn)在心房收縮期）。S波代表心室收縮功能，D波代表心室主動(dòng)舒張功能，a波代表心房收縮功能或心室被動(dòng)舒張功能。PIV代表DV前向阻力，用于評(píng)估心室的順應(yīng)性和右室舒張末壓，DV血流頻譜是反映胎兒右心舒張功能的早期敏感指標(biāo)。隨著孕周增加，心臟發(fā)育成熟，心室收縮及舒張功能均增強(qiáng)，S、D、a波血流速度均逐漸升高［26］，DV-PI降低。DV-PI與a波速度呈負(fù)相關(guān)。      

DV-PIV大于相應(yīng)孕周的第95百分位數(shù)時(shí)，是胎兒宮內(nèi)惡化指標(biāo)之一，早發(fā)型宮內(nèi)生長(zhǎng)受限胎兒DV出現(xiàn)持續(xù)性a波缺失或反向，是胎兒心功能失代償表現(xiàn)，胎兒1周內(nèi)發(fā)生胎死宮內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)增高［30］，臨床需結(jié)合其他多普勒血流指標(biāo)及胎心宮縮監(jiān)護(hù)指導(dǎo)分娩時(shí)機(jī)。

在MC中，TTTS受血兒、sIUGR大胎兒和TRAPS泵血兒DV出現(xiàn)異常更為常見(jiàn)，與心臟前負(fù)荷增加，心室充盈受損相關(guān)，表明胎兒右心舒張功能受限。DV血流頻譜可用于TTTS和TAPS分期，指導(dǎo)宮內(nèi)監(jiān)測(cè)頻率，以及宮內(nèi)干預(yù)療效的評(píng)估。當(dāng)TTTS受血兒出現(xiàn)DV多普勒異常時(shí)，應(yīng)結(jié)合CHOP評(píng)分或胎兒超聲心動(dòng)圖全面評(píng)估胎兒心臟功能。有學(xué)者將DV用于監(jiān)測(cè)TTTS胎兒鏡激光手術(shù)治療效果，表現(xiàn)為原受血兒DV-PIV顯著降低［31］，心功能可能在治療后4周內(nèi)恢復(fù)正常；原供血兒術(shù)后可以觀察到DV-PIV增加，a波缺失或反向，三尖瓣返流甚至是胎兒水腫，可能是繼發(fā)于吻合血管凝固后原供血兒出現(xiàn)相對(duì)高血容量狀態(tài)，是術(shù)后胎兒循環(huán)適應(yīng)的短暫現(xiàn)象［32］。

盡管一些研究報(bào)道早孕期DV a波反向與TTTS的發(fā)生之間存在關(guān)聯(lián)，但預(yù)測(cè)價(jià)值很低，僅為30%［33-36］。

盡管多普勒超聲在MC并發(fā)癥的早期診斷和預(yù)后評(píng)估方面起至關(guān)重要的作用，但任何臨床決策都不應(yīng)以單一血流監(jiān)測(cè)結(jié)果為依據(jù)，而應(yīng)結(jié)合各個(gè)血流監(jiān)測(cè)指標(biāo)，以及父母意愿，提供相關(guān)宮內(nèi)干預(yù)以及分娩時(shí)機(jī)，針對(duì)不同病例制定個(gè)性化最優(yōu)診療方案。