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在網(wǎng)上看到有網(wǎng)友提問：9 歲患兒用了吸入用乙酰半胱氨酸溶液為什么咳嗽反而加重還總憋氣？ 看到此問題，筆者第一反應(yīng)是過敏或是藥物不良反應(yīng)？乙酰半胱氨酸為臨床常用的平喘化痰藥，為何仍會導(dǎo)致咳嗽、氣短加重？乙酰半胱氨酸應(yīng)該如何合理使用呢？ 一、乙酰半胱氨酸在呼吸系統(tǒng)疾病治療中的應(yīng)用 乙酰半胱氨酸（NAC）通過斷裂二硫鍵而液化黏液和 DNA，從而發(fā)揮祛痰作用；同時(shí) NAC 為還原型谷胱甘肽（GSH）的前體，高劑量（1800 mg/d）使用可起到抗氧化的作用，故臨床常用于治療慢性阻塞性肺病 (COPD)，支氣管擴(kuò)張等產(chǎn)生大量濃稠粘痰的呼吸道疾病，穩(wěn)定期使用可起到減少急性加重次數(shù)的作用 [1,2]；單藥治療可改善特發(fā)性肺纖維化（IPF）患者的咳痰癥狀 [3]。 二、不同劑型 NAC 的比較與選擇 市面上 NAC 的劑型較多，呼吸科常用為吸入溶液和口服劑（如顆粒劑、泡騰片、膠囊劑等），查閱說明書發(fā)現(xiàn)不同的劑型適應(yīng)癥、用法用量、禁忌癥、注意事項(xiàng)也不同，詳見下表 [4]。  由上表可得出 2 個(gè)結(jié)論，NAC 可能導(dǎo)致過敏、誘發(fā)支氣管痙攣及呼吸困難，但顆粒劑說明書明確指出「哮喘患者禁用」，而泡騰片僅說明「支氣管哮喘患者在治療期間應(yīng)密切觀察病情」，通過查詢發(fā)現(xiàn)市售的顆粒劑均為非處方藥，泡騰片為處方藥，可能是出于用藥安全的考慮而做出如此限定。 三、NAC 臨床使用注意事項(xiàng) 1. 顆粒劑、泡騰片需使用溫水（≤ 40℃）溶解，泡騰片不能直接吞服。 2. 水溶液、吸入溶液有硫化氫的臭味，部分患者可引起惡心、嘔吐、流涕、胃炎等。 3. 顆粒劑支氣管哮喘患者禁用。 4. 一旦發(fā)生支氣管痙攣、呼吸困難等，立即停藥并按需對癥處理。 5. 使用 NAC 后會使痰量增加，不宜與止咳藥聯(lián)用，需囑咐患者加強(qiáng)排痰。 6. 胃潰瘍或有胃潰瘍病史的患者，尤其是當(dāng)與其他對胃黏膜有刺激作用的藥物合用時(shí)，慎用本品。 7. 泡騰片、吸入溶液含鈉，限鈉患者慎用。 8. 體外實(shí)驗(yàn)表明，NAC 可能會降低某些抗菌藥物活性，若需聯(lián)用建議至少間隔 2 小時(shí)。 9. NAC 與硝酸甘油合用可能導(dǎo)致明顯的低血壓并增強(qiáng)顳動脈擴(kuò)張而導(dǎo)致頭痛，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測。 四、NAC 新用途 NAC 除了經(jīng)典的祛痰、抗氧化、解救對乙酰氨基酚中毒作用外，近年還有很多臨床研究發(fā)現(xiàn)其具有新作用，如預(yù)防造影劑腎病 [7]、抗菌作用 [8]、改善冠脈和外周血管內(nèi)皮依賴性的血管舒張 [9]、輔助治療雙相抑郁 [10]等等。 1. 預(yù)防造影劑腎病 研究 NAC 預(yù)防造影劑腎病作用的 meta 分析得出的結(jié)果不一致，如龔穎倩 [8] 等報(bào)道，NAC 對造影劑腎病的發(fā)生有一定的預(yù)防作用，當(dāng)平均 Scr ≥ 132.6μmol/L 時(shí)，NAC 對造影劑腎病有明確的預(yù)防效果。但目前發(fā)表的最大規(guī)模隨機(jī)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，在 4993 例接受血管造影的高危患者中，口服 NAC 未改善結(jié)局 [9]。 2. 抗菌作用 一項(xiàng)研究 β-內(nèi)酰胺類（青霉素、苯唑西林、頭孢西丁等）對由牛乳腺炎分離的耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）的體外試驗(yàn)證明，加入 NAC 可使 β-內(nèi)酰胺類的最低抑菌濃度（MIC）降低 [10]。另一項(xiàng)研究表明 NAC 可降解生物被膜的胞外多糖基質(zhì)，并增強(qiáng)環(huán)丙沙星的抗菌活性 [11]。 3. 改善冠脈和外周血管內(nèi)皮依賴性的血管舒張 NAC 的代謝物 GSH 可增加 NO 的生物利用度和 ROS 的清除，一項(xiàng)針對 16 例動脈粥樣硬化患者的研究表明 [12]，NAC 可改善冠脈和外周血管內(nèi)皮依賴性的血管舒張。 4. 輔助治療雙相抑郁 一項(xiàng)為期 24 周的隨機(jī)試驗(yàn)比較了 NAC（1 g bid）與安慰劑治療Ⅰ型或Ⅱ型雙相障礙患者的效果 [13]，NAC 組的改善程度高于安慰劑組，且 NAC 的優(yōu)勢在第 20 周出現(xiàn)，第 24 周最明顯。 參考文獻(xiàn)： [1] Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease: the GOLD science committee report 2022 [2] 支氣管擴(kuò)張癥專家共識撰寫協(xié)作組, 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會感染學(xué)組. 中國成人支氣管擴(kuò)張癥診斷與治療專家共識 [J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2021, 44(4):11. [3] 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會間質(zhì)性肺疾病學(xué)組. 特發(fā)性肺纖維化診斷和治療中國專家共識 [J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志，2016,39(6):427-432. [4] 乙酰半胱氨酸顆粒、乙酰半胱氨酸泡騰片、吸入用乙酰半胱氨酸溶液說明書. [5] Schmidt, Lars E . Identification of patients at risk of anaphylactoid reactions to N-acetylcysteine in the treatment of paracetamol overdos[J]. Clinical Toxicology, 2013, 51(6):467-472. [6] Bebarta V S , Kao L , Froberg B , et al. A multicenter comparison of the safety of oral versus intravenous acetylcysteine for treatment of acetaminophen overdose.[J]. Clinical Toxicology, 2010, 48(5):424. [7] 陳大宇, 卞曉潔, 劉金春, 劉淑君, 任昊楨, 施曉雷, 張海霞.1857 名非對乙酰氨基酚肝損患者應(yīng)用乙酰半胱氨酸注射液的不良反應(yīng)監(jiān)測結(jié)果及分析 [J]. 中國醫(yī)院藥學(xué)雜志,2022,42(03):308-312.DOI:10.13286/j.1001-5213.2022.03.15. [8] 龔穎倩, 徐石張, 黃天倫, 等. 乙酰半胱氨酸預(yù)防造影劑腎病療效的薈萃分析 [J]. 中華腎臟病雜志, 2012, 28(12):6. [9] Weisbord SD, Gallagher M, Jneid H, Garcia S, Cass A, Thwin SS, Conner TA, Chertow GM, Bhatt DL, Shunk K, Parikh CR, McFalls EO, Brophy M, Ferguson R, Wu H, Androsenko M, Myles J, Kaufman J, Palevsky PM; PRESERVE Trial Group. Outcomes after Angiography with Sodium Bicarbonate and Acetylcysteine. N Engl J Med. 2018 Feb 15;378(7):603-614. [10] Yang F , Zhang S , Shang X , et al. Short communication: N-Acetylcysteine–mediated augmentation of β-lactam antibacterial activity against methicillin-resistant Staphylococcus aureus isolated from bovine mastitis cases - ScienceDirect[J]. Journal of Dairy Science, 2019, 102( 8):6920-6922. [11] El-Feky M A , El-Rehewy M S , Hassan M A , et al. Effect of ciprofloxacin and N-acetylcysteine on bacterial adherence and biofilm formation on ureteral stent surfaces[J]. Polish journal of microbiology / Polskie Towarzystwo Mikrobiologów = The Polish Society of Microbiologists, 2009, 58(3):261-7. [12] Bmbs N , Prasad A , Facc A . N-acetylcysteine improves coronary and peripheral vascular function[J]. Journal of the American College of Cardiology, 2001, 37(1):117-123. [13] Michael, Berk, and, et al. N-Acetyl Cysteine for Depressive Symptoms in Bipolar Disorder—A Double-Blind Randomized Placebo-Controlled Trial[J]. Biological Psychiatry, 2008, 64(6):468-475. |
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