摘要

重癥患者氣管插管常伴隨著嚴(yán)重的并發(fā)癥，主要有心血管崩塌和嚴(yán)重低氧血癥。在本綜述中，我們介紹了旨在減少這些并發(fā)癥的最新干預(yù)措施。MACOCHA評(píng)分是一個(gè)簡(jiǎn)單的、有助于識(shí)別ICU中有插管困難風(fēng)險(xiǎn)患者的評(píng)分系統(tǒng)。聯(lián)合使用吸氣支持和呼氣末正壓的預(yù)氧合應(yīng)仍然是低氧血癥患者預(yù)氧合的標(biāo)準(zhǔn)方法。為防止氣管插管期間發(fā)生進(jìn)一步惡化的低氧血癥，還可補(bǔ)充使用經(jīng)鼻導(dǎo)管高流量氧療進(jìn)行窒息氧合。在無(wú)誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的患者中，快速序列誘導(dǎo)后的面罩通氣也可用于預(yù)防低氧血癥。

插管前、中和后的血流動(dòng)力學(xué)優(yōu)化和管理至關(guān)重要，所有這些治療都可以集成一個(gè)綜合治療。每個(gè)ICU應(yīng)根據(jù)插管者的需求、情況和專業(yè)知識(shí)采用個(gè)性化的氣道管理流程。視頻喉鏡應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的操作者使用。

關(guān)鍵詞：氣道、插管、并發(fā)癥、氣道、視頻喉鏡

氣管插管是ICU最常進(jìn)行的操作之一。半數(shù)危重病患者在氣管插管時(shí)可能會(huì)發(fā)生危及生命的并發(fā)癥。心血管不穩(wěn)定和低氧血癥是危重患者插管過(guò)程中最常見(jiàn)的并發(fā)癥，其與28天死亡率增加有關(guān)，并可能導(dǎo)致心臟驟停、腦缺氧和死亡。

在本綜述中，我們總結(jié)了在ICU患者中使用氣管插管優(yōu)化氣道管理措施的當(dāng)前觀點(diǎn)：預(yù)充氧、窒息氧合、適當(dāng)?shù)钠餍?、使用氣道管理流程、血流?dòng)力學(xué)優(yōu)化、藥物選擇和插管時(shí)機(jī)。

根據(jù)文獻(xiàn)以及作者的經(jīng)驗(yàn)和主觀性寫(xiě)了這篇綜述。

預(yù)氧合旨在通過(guò)增加功能殘氣量和氧儲(chǔ)備來(lái)增加在患者呼吸暫停時(shí)氧飽和度不下降的持續(xù)時(shí)間，從而減少低氧血癥的發(fā)生。

對(duì)于重度肥胖患者，相對(duì)于仰臥位，抬高床頭25°進(jìn)行預(yù)氧合更有效。同樣，在非肥胖的患者中，可以使用20°-30°半坐位或頭高腳低位來(lái)創(chuàng)建最佳的預(yù)氧合和插管條件，如果可能，盡量避免仰臥位。

在臨床實(shí)踐中，有幾種供氧方法可用于自主呼吸患者的預(yù)氧合：面罩、高流量鼻導(dǎo)管吸氧(HFNO)、無(wú)任何壓力支持水平的呼氣末正壓 (PEEP)、帶PEEP的壓力支持也稱為無(wú)創(chuàng)通氣(NIV)和 OPTINIV方法（NIV聯(lián)合HFNO）。

雖在INTUBE研究中僅有11 %的病例使用NIV，但與氣管插管時(shí)用面罩預(yù)氧合相比，對(duì)嚴(yán)重低血氧急性呼吸衰竭患者使用無(wú)創(chuàng)通氣(NIV)進(jìn)行預(yù)氧合，與低氧血癥發(fā)生減少有關(guān)。壓力支持與PEEP聯(lián)合應(yīng)用限制了肺泡塌陷和肺不張。

預(yù)氧合后取下面罩，通過(guò)口腔進(jìn)行使氣管插管。此外，在插管困難時(shí)，將氣管導(dǎo)管置入氣管可能需要幾秒鐘至幾分鐘的時(shí)間。因此，HFNO的使用提供了在氣管插管期間進(jìn)行窒息氧合的優(yōu)勢(shì)。

窒息氧合是一種生理現(xiàn)象，其中肺泡對(duì)氧的吸量大于其二氧化碳的潴留量，二者之間的差異可產(chǎn)生高達(dá)20 cmH2O的負(fù)壓梯度。在肺和大氣之間，氣道通暢的前提下，這種負(fù)壓梯度使得氧氣進(jìn)入肺內(nèi)，使肺泡開(kāi)放，肺泡氧氣壓力升高。1959年，一項(xiàng)研究報(bào)告了8例計(jì)劃進(jìn)行小手術(shù)的患者，在肌松氣管插管后通過(guò)導(dǎo)管接受純氧吸入，在維持100%血氧飽和度的同時(shí)發(fā)生了呼吸性酸中毒，患者二氧化碳張力急劇上升。在該領(lǐng)域進(jìn)行的許多研究的解釋仍然很蒼白無(wú)力，因?yàn)轭A(yù)氧合和窒息氧合常同時(shí)進(jìn)行，難以分別評(píng)價(jià)。

在一項(xiàng)納入非嚴(yán)重低氧血癥患者的隨機(jī)對(duì)照研究中，與標(biāo)準(zhǔn)面罩氧合組相比，HFNO組插管時(shí)最低SpO2中位數(shù)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但與標(biāo)準(zhǔn)面罩組相比，HFNO組氧飽和度下降至< 90%的嚴(yán)重程度較輕。這些結(jié)果證實(shí)了Miguel Montanes等的在輕度低氧血癥患者中進(jìn)行的觀察性研究的結(jié)果。然而，在ICU 插管的重度低氧血癥患者中，Vourc’h等人發(fā)現(xiàn) 60 L/min 的 HFNO給氧 和面罩給氧在氣管插管期間的最小SpO2值上沒(méi)有差異。Semler 等人也發(fā)現(xiàn)了類似的結(jié)果。

在預(yù)氧合領(lǐng)域進(jìn)行的研究結(jié)果各不同，主要可以通過(guò)窒息氧合的氧流量(15-60 L/min)、研究人群和低氧血癥的嚴(yán)重程度的差異來(lái)解釋。此外，如果HFNO對(duì)預(yù)氧合和窒息氧合的效率仍有爭(zhēng)議，多是因?yàn)轭A(yù)氧合和窒息氧合沒(méi)有得到很好的區(qū)分，預(yù)氧合是誘導(dǎo)呼吸暫停前進(jìn)行的，當(dāng)時(shí)患者仍存在自主呼吸，而窒息氧合是在誘導(dǎo)呼吸暫停后進(jìn)行的，當(dāng)時(shí)患者不再有自主呼吸。盡管存在這些爭(zhēng)議，但最近關(guān)于HFNO使用的臨床實(shí)踐指南建議，對(duì)于已接受HFNO的患者，應(yīng)在插管期間繼續(xù)HFNO治療。然而，只有NIV才能提供外源性PEEP和壓力支持，使肺泡被打開(kāi)，并保持其開(kāi)放狀態(tài)。

最近的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，納入了313例急性低氧血癥呼吸衰竭的危重病患者，在預(yù)氧合中把NIV和HFNO進(jìn)行了比較。嚴(yán)重低氧血癥定義為指脈血氧飽和度＜80%，在進(jìn)行預(yù)氧合后，NIV組（142例）仍出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥者33例（23%），HFNO組（171例）出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥者47例（27%），兩組間并無(wú)顯著性差異。然而，在氧合指數(shù)（P/F）＜200mmHg的患者亞組中，經(jīng)過(guò)預(yù)氧合后，發(fā)生嚴(yán)重低氧血癥的幾率NIV組較HFNO組更低，NIV組共117例，發(fā)生嚴(yán)重低氧血癥者28例（24%），HFNO組共125例，發(fā)生嚴(yán)重低氧血癥者44例（35%），二者校正OR值0.56[0.32-.099],p=0.0459。該研究進(jìn)一步確認(rèn)了2017年Zhao和Chaudhuri的Meta分析結(jié)果。

HFNO聯(lián)合NIV可能比單純使用傳統(tǒng)NIV有潛在的優(yōu)勢(shì)。OPTINIV法就是把NIV與HFNO聯(lián)合起來(lái)使用的方法，其中NIV僅用于預(yù)氧合階段，HFNO在預(yù)氧合和窒息氧合中全程使用，與在預(yù)氧合階段單純使用NIV相比，嚴(yán)重低氧血癥患者在插管過(guò)程中的氧飽和度升高更為顯者。值得注意的是，整個(gè)團(tuán)隊(duì)都應(yīng)該接受從無(wú)創(chuàng)通氣轉(zhuǎn)變?yōu)楹粑鼨C(jī)有創(chuàng)通氣的培訓(xùn)。同樣，與氧氣相連的皮球面罩應(yīng)始保持于備用狀態(tài)，如果有需要時(shí)，可以隨時(shí)轉(zhuǎn)換為手動(dòng)通氣。

綜上所述，有四種方法可以在預(yù)氧合過(guò)程中提供足夠的氧儲(chǔ)備：面罩、HFNO、NIV、OPTINIV法，其中OPTINIV法可使嚴(yán)重低氧血癥患者在插管過(guò)程中保持更高的血氧飽和度。

雖然窒息氧合可以延長(zhǎng)危重病人氣管插管時(shí)的安全呼吸暫停時(shí)間，但在呼吸暫停期間病人氧合和通氣的更有效方法仍然是面罩通氣。通常，在危重病人中進(jìn)行快速序列誘導(dǎo)，目的是為了減少胃充氣，從而減少肺吸入，因?yàn)樗麄兛赡懿皇翘幱诮碃顟B(tài)或胃排空較慢。在PREVENT研究中，Casey隨機(jī)把患者分成兩組，在誘導(dǎo)之后到開(kāi)始插管這段時(shí)間分別給予面罩通氣和無(wú)通氣處理。對(duì)無(wú)通氣組對(duì)比，接受面罩通氣的患者嚴(yán)重低氧血癥的發(fā)生較低，并不增加肺誤吸的發(fā)生。雖然這項(xiàng)研究沒(méi)有足夠的力量來(lái)觀察肺吸入，但它確實(shí)挑戰(zhàn)了教條，并為在快速序列誘導(dǎo)過(guò)程中的面罩通氣可以限制低氧血癥的發(fā)生提供一些證據(jù)。

大家都知道，困難插管與危及生命的并發(fā)癥形影相隨。首次嘗試插管成功是氣道管理試驗(yàn)的一個(gè)既定終點(diǎn)，首次嘗試插管失敗是圍操作期并發(fā)癥和死亡的一個(gè)促成因素。在INTUBE研究中，ICU的首次嘗試插管成功率僅有80% 左右。一項(xiàng)前瞻性多中心觀察研究評(píng)估了ICU困難插管的危險(xiǎn)因素。MACOCHA評(píng)分是一項(xiàng)一個(gè)用于預(yù)測(cè)困難插管的評(píng)分系統(tǒng)，并進(jìn)行了外部評(píng)估驗(yàn)證。困難插管的主要預(yù)測(cè)因素有：與患者有關(guān)的因素 (Mallampati評(píng)分III級(jí)或 IV級(jí)，阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征 (OSAS)，頸椎活動(dòng)度受限，張口受限)，病理因素 (昏迷，嚴(yán)重低氧血癥) 和操作者自身因素(非麻醉師) (表1)。為了明確排除困難插管，評(píng)分的分界值3分是合適的，它有著最佳的陰性預(yù)測(cè)值和敏感性。

為了提高首次嘗試的成功率和降低困難插管的發(fā)生率，用于插管的設(shè)備裝置非常重要。在COVID-19大流行之前，標(biāo)準(zhǔn)喉鏡是最常用的插管方法，符合ICU氣道管理建議。同時(shí)，在危重病人中使用標(biāo)準(zhǔn)Macintosh喉鏡進(jìn)行氣管插管時(shí)，應(yīng)用最廣泛的技術(shù)是單獨(dú)使用氣管插管。為了減少插管相關(guān)的并發(fā)癥，在氣管導(dǎo)管內(nèi)加一根管芯進(jìn)行插管的方法被提了出來(lái)，它有利于氣管導(dǎo)管的插入。一些作者認(rèn)為，使用帶管芯的可預(yù)塑型的氣管插管可能會(huì)增加首次嘗試插管的成功率。然而，在一些病例報(bào)告中已經(jīng)提到一些管芯所帶來(lái)的的創(chuàng)傷性損傷，但其發(fā)生率非常低，這些損傷有：粘膜出血、氣管或食管穿孔和咽喉痛等。為了確定在成年危重病患者氣管插管過(guò)程中使用插管導(dǎo)管芯對(duì)首次嘗試成功插管的影響，我們進(jìn)行了STYLETO 試驗(yàn)。我們假設(shè)，與單獨(dú)使用氣管插管相比，使用導(dǎo)管芯將顯著增加首次嘗試插管的成功率。該項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照研究在法國(guó)的30所大學(xué)的32家附屬醫(yī)院ICU，以及2家非大學(xué)附屬醫(yī)院ICU中進(jìn)行。

我們發(fā)現(xiàn)，與單獨(dú)使用氣管插管相比，使用導(dǎo)管芯進(jìn)行插管可顯著提升首次嘗試插管的成功率。有報(bào)道困難插管評(píng)分11分的患者，在第一次嘗試就成功，這更支持氣管導(dǎo)管+管芯的方法適用于各亞組的患者。在氣道管理方面，導(dǎo)管芯的使用有一定的優(yōu)勢(shì)，它便宜，世界各地均很容易獲得。也有報(bào)道提到，在氣管插管期間使用導(dǎo)管芯可能會(huì)增加粘膜出血，喉、氣管內(nèi)、縱隔或食管損傷的風(fēng)險(xiǎn)。然而，我們的試驗(yàn)中，兩組之間的損傷發(fā)生率相似。最近的一項(xiàng)研究，在接受氣管內(nèi)插管的危重成人中，把探條和導(dǎo)管芯進(jìn)行了比較。在隨機(jī)分組的1106例患者中，使用探條與使用導(dǎo)管芯進(jìn)行氣管插管相比，使用探條并不能提高首次嘗試插管的成功率。值得注意的是，這項(xiàng)研究包括了直接喉鏡和視頻喉鏡的使用，但兩組之間的主要結(jié)果并沒(méi)有差異。

現(xiàn)在推薦使用視頻喉鏡來(lái)改善ICU的氣道管理。根據(jù)鏡片的類型不同，把視頻喉鏡主要分為三種。第一種，Macintosh視頻喉鏡，將Macintosh鏡片與視頻技術(shù)相結(jié)合。聲門(mén)可以直接看到，也可以通過(guò)視頻屏幕看到。第二種，根據(jù)咽喉部解剖塑形的鏡片，也稱為超角鏡片，不需要彎曲或延伸頸部就可以看到聲門(mén)，只提供聲門(mén)的間接視圖，需要使用預(yù)成型管芯插入氣管導(dǎo)管內(nèi)來(lái)進(jìn)行插管。第三種，根據(jù)咽喉部解剖塑形的帶導(dǎo)管隧道的鏡片，也稱為隧道式視頻喉鏡，它不需要預(yù)先成型的導(dǎo)管芯。盡管使用視頻喉鏡聲門(mén)的可視化效果更好，但它的主要挑戰(zhàn)仍然在于將氣管導(dǎo)管的插入。換句話說(shuō)，哪怕是直接喉鏡分級(jí)Cormack–Lehane 1級(jí)的患者，視頻喉鏡也獲得了100%的聲門(mén)暴露，但視頻喉鏡下也不能保證插管的成功，因?yàn)閷?dǎo)管必須通過(guò)一個(gè)銳角才能進(jìn)入喉部。

有人認(rèn)為，視頻喉鏡有助于降低困難插管率。在一項(xiàng)前后研究中提到，在氣道管理流程中使用視頻喉鏡可能改進(jìn)質(zhì)量，系統(tǒng)地使用Macintosh視頻喉鏡進(jìn)行插管可顯著降低困難插管和/或困難喉鏡檢查的發(fā)生率。在多變量分析中，“標(biāo)準(zhǔn)喉鏡” 組是困難插管和/或困難喉鏡檢查的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。此外，在MACOCHA評(píng)分為困難插管的患者亞組中，“標(biāo)準(zhǔn)喉鏡”組的困難插管發(fā)生率（47%）較“Macintosh視頻喉鏡”組（0%）高。早在2014年發(fā)表的系統(tǒng)綜述和Meta分析中就確立了視頻喉鏡的使用可以降低ICU中困難插管率，該研究結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)了這一觀點(diǎn)。與直接喉鏡相比，視頻喉鏡改善了困難插管，提高首次嘗試成功率，改善Cormack 3/4分級(jí)，減少插管誤及食管，并且沒(méi)有導(dǎo)致嚴(yán)重低氧血癥、嚴(yán)重心血管衰竭、和氣道損傷。然而，2016年，Lascarrou等在一項(xiàng)大型多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，與直接喉鏡相比，視頻喉鏡不能改善首次嘗試插管成功率，而且與較高的嚴(yán)重致命并發(fā)癥的發(fā)生率相關(guān)。此后發(fā)表的幾項(xiàng)Meta分析得出相反的結(jié)果，分析顯示在危重病人氣管插管中，視頻喉鏡優(yōu)于直接喉鏡。然而，在納入的試驗(yàn)中存在相當(dāng)大的異質(zhì)性。事實(shí)上，與直接喉鏡相比，有幾個(gè)因素可能會(huì)影響電視喉鏡的有效性，在解讀不同的研究結(jié)果時(shí)應(yīng)加以考慮。最近的一項(xiàng)前瞻性觀察研究，把常用的Macintosh鏡片直接喉鏡與C-MAC視頻喉鏡（Karl-Storz）進(jìn)行了對(duì)比，插管操作者使用視頻喉鏡進(jìn)行臨床模擬插管操作至少50次。視頻喉鏡組的首次嘗試插管成功率明顯高于傳統(tǒng)喉鏡組。

最近的一項(xiàng)研究表明，與使用標(biāo)準(zhǔn)Macintosh喉鏡相比，使用Macintosh式視頻喉鏡作為手術(shù)室氣管插管的第一意向設(shè)備，簡(jiǎn)易氣道比例顯著增加。據(jù)我們所知，這樣的研究不是在危重病人中進(jìn)行的。

值得注意的是，非隧道式視頻喉鏡最重要的一點(diǎn)是使用導(dǎo)管芯把氣管導(dǎo)管預(yù)塑成固定的形狀。在Lascarrou等人的研究中，不到20% 的病例使用了它。與傳統(tǒng)的氣管插管相比，使用導(dǎo)管芯把氣管插管預(yù)塑成一定的形狀，可能具有潛在的優(yōu)勢(shì)，并有助于提高視頻喉鏡插管的成功率。氣管導(dǎo)管的類型也很重要，形狀和硬度各不相同。

在評(píng)估已發(fā)表的觀察性和隨機(jī)研究的結(jié)果時(shí)，操作人員的專業(yè)知識(shí)也很重要。在Lascarrou等的研究中，值得注意的是，超過(guò)80% 的操作者并不是訓(xùn)練有素的專家。最近還有一項(xiàng)前瞻觀察性研究，把傳統(tǒng)的Macintosh鏡片直接喉鏡與C-MAC視頻喉鏡（Karl-Storz）進(jìn)行了比較，執(zhí)行視頻喉鏡插管的操作者，至少進(jìn)行了50次臨床模擬視頻喉鏡操作。在視頻喉鏡組，首次嘗試插管成功率較傳統(tǒng)喉鏡組更高。使用電視喉鏡獲得最佳成績(jī)的90% 概率所需的經(jīng)驗(yàn)也得以評(píng)估。要達(dá)到這一水平，至少需要75次超角度視頻喉鏡的嘗試使用經(jīng)驗(yàn)。同樣，一個(gè)團(tuán)隊(duì)最近實(shí)施了McGrath MAC視頻喉鏡 (Medtronic)，作為質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃的一部分。他們將視頻喉鏡定位危重病患者每次插管使用的一線喉鏡，從而加強(qiáng)技能訓(xùn)練。在多變量分析中，缺乏專門(mén)的視頻喉鏡檢查專業(yè)知識(shí)、操作者處于初級(jí)狀態(tài)和患者昏迷是首次嘗試插管失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。他們首次報(bào)道了在危重病患者中，特定的視頻喉鏡檢查技能培訓(xùn) (根據(jù)以前進(jìn)行的視頻喉鏡檢查的次數(shù)進(jìn)行評(píng)估) 是首次嘗試插管成功的獨(dú)立因素。根據(jù)操作人員的專業(yè)水平，首次嘗試插管操作的成功率有所提高。有了15次以上的視頻喉鏡檢查經(jīng)歷，首次嘗試插管的成功率為87%。

這突出了在危重病人當(dāng)中實(shí)施視頻喉鏡插管這一新技術(shù)之前，通過(guò)臨床模擬或尸體實(shí)踐來(lái)使用視頻喉鏡進(jìn)行培訓(xùn)和教育的重要性。表2列出了10個(gè)提高視頻喉鏡首次插管成功率的技巧。

在困難氣道學(xué)會(huì)（DAS）制定的危重病人氣管插管管理的臨床實(shí)踐指南中，建議對(duì)困難氣道使用視頻喉鏡，或者在直接喉鏡插管失敗時(shí)，把視頻喉鏡作為補(bǔ)救策略，然而，全印度困難氣道學(xué)會(huì) (AIDAA) 的指南卻強(qiáng)烈建議在ICU中使用視頻喉鏡，尤其是在預(yù)測(cè)為困難氣道的情況下。同樣，SFAR和SRLF這兩個(gè)法國(guó)的學(xué)會(huì)在2017出版的ICU氣管插管和拔管專家指南中，就已經(jīng)把視頻喉鏡納入到氣道管理流程當(dāng)中，對(duì)于MACOCHA評(píng)分≥3分的患者，首選視頻喉鏡，同時(shí)，也把視頻喉鏡當(dāng)作直接喉鏡插管失敗時(shí)的補(bǔ)救策略。在近期的一項(xiàng)Meta分析中，作者發(fā)現(xiàn)在成人患者中使用視頻喉鏡減少了困難插管的風(fēng)險(xiǎn)，還使首次嘗試插管的成功率輕微上升。

COVID-19的大流行進(jìn)一步突出了視頻喉鏡在ICU插管中的地位，以減少氣管插管操作人員的感染。如果使用探條或管芯，建議操作者在取出時(shí)要小心謹(jǐn)慎，以免將分泌物噴濺到插管組其他成員。

未來(lái)的試驗(yàn)將更好地確定視頻喉鏡在ICU中的地位，特別是在適當(dāng)使用氣道輔助裝置方面（如：導(dǎo)管管芯）。單憑首次嘗試插管的成功率就可以作為準(zhǔn)確的主要預(yù)后指標(biāo)，它與插管過(guò)程中的并發(fā)癥強(qiáng)烈相關(guān)。在設(shè)計(jì)未來(lái)的隨機(jī)臨床試驗(yàn)時(shí)，操作者的專業(yè)知識(shí)將是一個(gè)主要考慮的混雜因素。

不管是預(yù)期的還是非預(yù)期的困難插管，對(duì)危重病人使用專用的氣管插管流程可能有益的。我們根據(jù)最近發(fā)表的試驗(yàn)，提出了一個(gè)更新的氣道管理流程（圖1）。仍需要更多的研究來(lái)評(píng)估在ICU中應(yīng)用這種流程是否可以減少困難的插管和并發(fā)癥。各個(gè)ICU可能根據(jù)需要和具體情況來(lái)對(duì)氣道管理流程進(jìn)行調(diào)整。

圖1. 氣道管理流程。檢查困難氣道管理設(shè)備是否處于備用狀態(tài)。在插管操作過(guò)程中，如果飽和度下降 <90%，應(yīng)該對(duì)患者進(jìn)行輔助通氣。在ICU進(jìn)行的所有插管操作都是復(fù)雜的。為了提高首次嘗試的插管成功率，推薦兩個(gè)操作者協(xié)作，推薦使用金屬鏡片和使用可塑形的管芯 (隧道式視頻喉鏡除外)。快速序列誘導(dǎo)是必須的。對(duì)于預(yù)測(cè)的困難氣道（Mallampati 評(píng)分III級(jí)或IV級(jí), OSAS，頸椎活動(dòng)度降低，張口受限，昏迷，嚴(yán)重缺氧，非麻醉師（MACOCHA）評(píng)分≥3分），如果插管操作者熟練使用視頻喉鏡（至少使用過(guò)該設(shè)備15次以上），則推薦使用，除非有大量的分泌物。如果MACOCHA評(píng)分＜3分，則由操作者自行決定選用哪種喉鏡 (直接喉鏡或視頻喉鏡)。在插管失敗時(shí)，如果先前用的不是視頻喉鏡，則應(yīng)該選用視頻喉鏡，和/或插管管芯（可塑性管芯或長(zhǎng)條柔韌性成角度的管芯），若仍未成功，緊接著下一步是選用喉罩或Fastrach，纖維支氣管鏡需要有操作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師使用，最后仍未成功，則使用經(jīng)皮穿刺或手術(shù)開(kāi)放氣道來(lái)?yè)尵取?/span>

未被認(rèn)識(shí)的插管誤入食道，可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的低氧血癥、腦損傷和死亡?；始衣樽韺W(xué)院和困難氣道學(xué)會(huì)第四次國(guó)家審計(jì)項(xiàng)目顯示，ICU氣道相關(guān)死亡病例中的74%是因?yàn)闆](méi)有使用二氧化碳分析儀所致的。因此，單憑臨床檢查并不能排除插管誤入食管。每次氣管插管后，即使在心肺復(fù)蘇的情況下，也應(yīng)使用至少5-7個(gè)呼吸周期的持續(xù)二氧化碳分析波形來(lái)確定氣管導(dǎo)管的位置。如果波形保持一致，則進(jìn)一步確認(rèn)了氣管插管的位置，同時(shí)心肺復(fù)蘇的效果也可能通過(guò)持續(xù)監(jiān)測(cè)呼末二氧化碳分壓是否大于10-20mmHg來(lái)進(jìn)行評(píng)估。若發(fā)現(xiàn)沒(méi)有二氧化碳持續(xù)呼出，應(yīng)立即進(jìn)行喉鏡或支氣管鏡檢查確認(rèn)氣管導(dǎo)管的位置。如果不能排除導(dǎo)管誤入食管，則應(yīng)拔除，并使用面罩或聲門(mén)上氣道進(jìn)行氣管插管。

對(duì)于危重癥患者，血流動(dòng)力學(xué)衰竭是氣管插管最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。圍氣管插管術(shù)期間，心血管衰竭與ICU死亡率和28天死亡率的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。為了防止嚴(yán)重的循環(huán)惡化，液體負(fù)荷和早期引入血管升壓藥可以減少血流動(dòng)力學(xué)插管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。然而，證據(jù)水平仍然很低。在一項(xiàng)務(wù)實(shí)、多中心、非盲、隨機(jī)試驗(yàn)中，337例接受氣管插管的危重成人患者被隨機(jī)分配接受單用晶體液靜脈快速滴注組或不接受液體快速滴注組。與沒(méi)有快速靜脈滴注液體相比，單獨(dú)快速靜脈滴注液體而不全身給予血管升壓藥并不能降低氣管插管期間心血管衰竭的發(fā)生率。值得注意的是，給予的液體量非常少，這可以部分解釋該試驗(yàn)的結(jié)果，并且沒(méi)有與全身血管活性藥支持相結(jié)合。最近，一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)納入了1067例接受氣管插管的危重病人，其試驗(yàn)結(jié)果報(bào)告，與非快速靜脈補(bǔ)液組相比，單獨(dú)快速靜脈補(bǔ)液不聯(lián)合去甲腎上腺素給藥，并沒(méi)有顯著降低心血管衰竭的發(fā)生率。FLUVA試驗(yàn)（NCT05318066）是一項(xiàng)正在進(jìn)行的、評(píng)估氣管插管前液體負(fù)荷和引入升壓藥對(duì)減少嚴(yán)重心血管衰竭影響的研究。

在處理血流動(dòng)力學(xué)并發(fā)癥時(shí)，插管過(guò)程中的的用藥尤其重要。在擬交感神經(jīng)系統(tǒng)經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的最大激活后，所有麻醉藥物都會(huì)迅速導(dǎo)致誘導(dǎo)后血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。血管升壓藥應(yīng)主要用于預(yù)防。用于插管的藥物各自的優(yōu)點(diǎn)和益處如圖2所示。

圖2.氣管插管操作中使用的藥物：利與弊

Russoto最近在INTUBE研究的事后分析中警告我們使用異丙酚引起血流動(dòng)力學(xué)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。重要的是，這些血流動(dòng)力學(xué)并發(fā)癥與死亡風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。令人驚訝的是，快速序列誘導(dǎo)，結(jié)合使用神經(jīng)肌肉阻滯劑和快速起效的催眠藥，僅在75% 的病例中使用。在院外急診接受氣管插管的患者中，羅庫(kù)溴銨與琥珀膽堿相比，在首次嘗試插管成功率方面沒(méi)有表現(xiàn)出非劣效性。然而，兩種藥物之間的差異在臨床上并不顯著，這表明兩種藥物都可以安全使用。

圖3. Montpellier插管方案更新。簡(jiǎn)單地說(shuō)，插管前的干預(yù)措施包括補(bǔ)液、早期使用血管升壓藥，在急性呼吸衰竭的情況下用NIV預(yù)氧合，由護(hù)理團(tuán)隊(duì)準(zhǔn)備鎮(zhèn)靜和兩名插管操作人員在場(chǎng)。在3分鐘的預(yù)氧合期應(yīng)用ICU呼吸機(jī)和標(biāo)準(zhǔn)面罩進(jìn)行NIV。PSV水平設(shè)定在5-10 cmH2O之間，調(diào)整以獲得6-8ml/kg（理想體重）的呼氣潮氣量。氧濃度設(shè)成100%，PEEP為5cmH2O。在插管期間，推薦使用短效、耐受性良好的催眠藥 (依托咪酯或氯胺酮) 和快速起效的肌肉松弛劑 (琥珀膽堿或羅庫(kù)溴銨) 進(jìn)行快速序列誘導(dǎo)，同時(shí)應(yīng)用環(huán)狀軟骨加壓 (Sellick手法)。Sellick手法是為了給食管加壓阻塞、防止胃內(nèi)容物返流而進(jìn)入咽部，繼而出現(xiàn)返流物吸入肺，同進(jìn)也防止嘔吐物進(jìn)入無(wú)保護(hù)的氣道。插管后，我們建議通過(guò)呼末二氧化碳監(jiān)測(cè) (一種技術(shù)，可以確認(rèn)導(dǎo)管的氣管內(nèi)位置，并驗(yàn)證其是否誤入食管) 來(lái)驗(yàn)證導(dǎo)管的位置，盡快開(kāi)始長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜 (以避免躁動(dòng))，并使用ARDS網(wǎng)絡(luò)定義的 “保護(hù)性” 機(jī)械通氣設(shè)置。

危重病人生理儲(chǔ)備有限，同時(shí)面罩通氣和氣管插管還存在潛在的困難，這三者相結(jié)合，就要求我們需要仔細(xì)規(guī)劃、并證明使用的氣管插管方法流程是合理的，因此，實(shí)施的好處還需要進(jìn)一步評(píng)估。

一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)未能顯示插管前口頭核查表在降低插管過(guò)程中發(fā)生動(dòng)脈壓或飽和度下降方面的優(yōu)越性。值得注意的是，該核查表缺乏旨在改善生理參數(shù)的干預(yù)措施，如充分的預(yù)氧、液體負(fù)荷和血管升壓藥。此外，由于參與中心在氣道管理方面具備了重要的專業(yè)知識(shí)，并在ICU的其它操作也使用了檢查表，對(duì)照組可能存在核查表項(xiàng)目的高外顯率。然而，插管前核查表的使用可能對(duì)經(jīng)驗(yàn)較少的團(tuán)隊(duì)非常有效，并且核查表包括優(yōu)化生理的干預(yù)措施。