精神外科是現(xiàn)代神經(jīng)外科的一個分支學(xué)科，是一個充滿挑戰(zhàn)并極具爭議的學(xué)科。在這一學(xué)科的形成和發(fā)展過程中，有輝煌的發(fā)展時期，也有灰暗的停滯階段。但是，精神外科在世界范圍內(nèi)從沒有停止，雖然爭論不斷，但在理論和技術(shù)上仍然不斷在進(jìn)步。至此，同濟大學(xué)附屬東方醫(yī)院功能神經(jīng)科以圖文形式帶你回顧精神外科的歷史，展望精神外科的未來。

精神外科的歷史回顧

精神外科的起源：神靈醫(yī)學(xué)模式時代

遠(yuǎn)古時代，人們認(rèn)為世間的一切是由超自然的神靈主宰，疾病乃是神靈的懲罰或者是妖魔鬼怪附身，故把患病稱為“得”病，對待疾病則依賴巫術(shù)驅(qū)兇祛邪。在這樣的背景下，人們認(rèn)為精神病的發(fā)病與神鬼作祟有關(guān)。公元前1500-2000年，古埃及人在精神患者頭部鉆孔放氣，放出“邪氣”。

精神外科的起源：生物醫(yī)學(xué)模式時代

與精神外科起源和發(fā)展有直接關(guān)系的第一病例出現(xiàn)在十九世紀(jì)的美國。1848年9月，年輕的美國鐵路工人Phineas Gage在為爆破巖石裝炸藥的過程中，不幸被一根直徑2.5cm，長1.0m的鋼條擊中，從左側(cè)頜面部傳入，矢狀竇旁傳出。Phineas Gage失血過多，陷入昏迷并開始抽搐。

但是，數(shù)分鐘后，他恢復(fù)了意識，并被送到當(dāng)?shù)氐脑\所，Jonh Harlow為他進(jìn)行了治療，令人難以置信的是他在戰(zhàn)勝感染之后頑強地活了過來，并恢復(fù)得不錯。 然而，數(shù)月之后，他的性格和情緒發(fā)生明顯的變化，狂躁、反社會、滿嘴的謊言，他的朋友說：“ Gage不再是原來的 Gage”。令人驚奇的是他的抽象邏輯思維能力和計算能力沒有變化。1848年12月，Hallow在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》報道了該病例。一百年后的1994年，Hanna和Damasio 用電腦三維成像技術(shù)重建了Gage受傷的頭顱，將結(jié)果發(fā)表在Science上，這是第一個有關(guān)大腦額葉結(jié)構(gòu)和精神變化聯(lián)系在一起的臨床病例。

近代精神外科的迅速發(fā)展(1937-1950)

1888年，瑞士精神病學(xué)家Burkhardt開始了第1例精神外科手術(shù)，并于1891年發(fā)表了6例頑固性精神病患者的雙側(cè)額葉切除術(shù)的報告：3例成功，2例部分成功，1例死亡。但這一手術(shù)方式遭到當(dāng)時社會的一致反對，使他不得不放棄進(jìn)一步研究。

1935年，美國耶魯大學(xué)生理學(xué)教授John F. Fulton和精神病學(xué)家Carlfle Jacobson進(jìn)行動物實驗研究：切斷雙側(cè)前聯(lián)合，發(fā)現(xiàn)黑猩猩情緒降低，恐怖癥狀消失，而沒有引起明顯的記憶和智能的改變。 同年，葡萄牙的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生 Antonio Egas Moniz在倫敦的神經(jīng)科學(xué)大會上聽到Fulton和Jacobson的試驗報道后受到啟發(fā)，設(shè)想通過雙側(cè)前額葉白質(zhì)切斷術(shù)治療嚴(yán)重的精神病。1935年11月， Moniz與神經(jīng)外科醫(yī)生Almeida Lima合作開創(chuàng)了新的外科治療方法——額葉白質(zhì)切斷術(shù)。 開始他們將酒精注入額葉白質(zhì)以阻斷前額葉與丘腦的纖維聯(lián)系，但后來開發(fā)使用了一種特制的帶伸縮環(huán)的桿狀手術(shù)器械來完成額葉白質(zhì)切斷術(shù)。他們在1936年報道了其研究結(jié)果，部分狂躁、焦慮和抑郁的病人，癥狀得到了改善，但仍有一些病人沒有效。Moniz 謹(jǐn)慎地提出額葉白質(zhì)切除術(shù)僅僅適用那些非常無助的嚴(yán)重病例。Moniz發(fā)明了額葉白質(zhì)切除術(shù)治療精神疾病，開創(chuàng)了現(xiàn)代精神外科學(xué)，并于1949年獲得了醫(yī)學(xué)諾貝爾獎。

白質(zhì)切割刀和標(biāo)準(zhǔn)的前額葉纖維切斷術(shù)

在Moniz 報道額葉白質(zhì)切斷術(shù)治療精神性疾病之后3個月內(nèi)，世界就有5個中心開始施行這一手術(shù)。在巴西，著名的神經(jīng)外科醫(yī)生Msttos Pimenta 第一個學(xué)習(xí)施行這一手術(shù)，但手術(shù)結(jié)果值得懷疑。美國精神科醫(yī)生Walter Freeman從Moniz處學(xué)習(xí)了額葉白質(zhì)切除術(shù)。 在美國與他的搭檔James Watts 迅速開展了這一手術(shù)，并且改變了手術(shù)方法，命名為“標(biāo)準(zhǔn)的額葉切除術(shù)?！彼靡粋€簡單的類似“冰橇”的桿狀器械，直接從病人的眼眶頂部插入額葉，然后切斷額葉白質(zhì)，從而簡化了手術(shù)程序，甚至在簡陋的辦公室里局部麻下用幾分鐘的時間便可完成一例手術(shù)。

同時，F(xiàn)reeman也是一個非常成功的倡導(dǎo)者，他幾乎僅憑一個人的游說就推動了整個美國的精神病院接受這一治療方法。1942-1952年，在美國有5萬患者接受了手術(shù)，其中甚至包括肯尼迪的姐姐。為了治療她的智力障礙，1941年Freeman為她實施了額葉切除術(shù)。手術(shù)的結(jié)果非常糟糕，肯尼迪小姐手術(shù)后智力不增反降，據(jù)稱只擁有 2 歲兒童的智商，最后落得終身生活不能自理。

精神外科的迅速萎縮(50年代后期)

1952年，巴黎外科醫(yī)生Henri Laborit和精神內(nèi)科醫(yī)生Pierre Deniker發(fā)現(xiàn)氯丙嗪可用于治療精神疾病。1954年，美國FDA正式通過，開始了精神疾病藥理時代，精神外科的黃金時代隨之結(jié)束。除此之外，造成精神外科迅速萎縮的還有以下幾點：

一、精神外科手術(shù)的濫用：醫(yī)院、收容所、私人機構(gòu)，許多是沒有經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)生。

由于第二次世界大戰(zhàn)后，美國乃至全世界有大量的精神病人，其社會、家庭、醫(yī)療負(fù)擔(dān)相當(dāng)?shù)闹?。額葉腦白質(zhì)切除手術(shù)在美國很快變得“泛濫”起來，首先是手術(shù)適應(yīng)癥選擇非常的不嚴(yán)格，品行障礙或行為不端的病人被大量通行手術(shù)。

其次是手術(shù)醫(yī)生的資質(zhì)限制不嚴(yán)，一些不具備相關(guān)資質(zhì)的“業(yè)余醫(yī)生'在大量的做這樣的手術(shù)，手術(shù)不規(guī)范，不嚴(yán)謹(jǐn),有的甚至在非無菌條件下手術(shù)。在短短的幾年時間里，僅美國就有數(shù)以萬計的病人接受了這一手術(shù)。

二、破壞正常結(jié)構(gòu)為治療方式的方法受到來自醫(yī)學(xué)界本身的強烈批評。

很多醫(yī)生對這樣施行“手術(shù)”都“看不下去。Watts也和Freeman斷絕了合作關(guān)系。在日本許多手術(shù)的對象是兒童，有些病人只是一些行為表現(xiàn)方面的問題，監(jiān)獄里的精神病人被大量的手術(shù)。

早在1937年，雅各布森便發(fā)表了一篇開創(chuàng)前額葉皮層功能研究新紀(jì)元的論文，表明前額葉皮層在工作記憶中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。1944年，有學(xué)者撰文認(rèn)為前腦葉白質(zhì)切除術(shù)會導(dǎo)致病人出現(xiàn)暴力傾向或是奴性和盲從。1947年，瑞典精神病理學(xué)家Snorre Wohlfahrt更是多次強調(diào)“額葉白質(zhì)切除術(shù)過于危險，不適合用來治療精神分裂癥或其他精神癥狀。

三、精神外科手術(shù)的療效和并發(fā)癥逐漸被客觀報道，大眾輿論對精神外科的強烈反對。

手術(shù)后的并發(fā)癥如:人格改變，肥胖，淡漠，無性欲、癲癇等開始引人注目。有的病人手術(shù)后的癥狀可能還比術(shù)前糟糕。

批評的聲音開始多了起來，有人質(zhì)疑這一手術(shù)的有效性，有人質(zhì)疑手術(shù)缺乏理論根據(jù)。同時也引發(fā)了激烈的倫理學(xué)爭論和政治方面的擔(dān)憂。倫理的批判，政治面的質(zhì)疑幾近苛刻，媒體電影對它的負(fù)面評價和演繹使得大眾對精神外科產(chǎn)生非理性的恐懼和反感。

許多人批評手術(shù)只是為了“馴服”病人使其平靜，而非治療疾病。有人擔(dān)心這一手術(shù)會成為被用來對付持不同政見者或反對暴力行為的政治工具。有的國家或地區(qū)甚至禁止這一手術(shù)的實行。

近50年精神外科的發(fā)展及其地位的重新確立

1947年，Spiegel和Wycis首次將立體定向技術(shù)應(yīng)用于臨床。1948年以后，在歷屆國際精神病學(xué)術(shù)會議中關(guān)于精神外科的討論里，對腦立體定向技術(shù)的發(fā)展進(jìn)行了鼓勵，對精神外科手術(shù)的療效給予了肯定，業(yè)界達(dá)成的一致意見是：手術(shù)對于情感性精神病、精神分裂癥、神經(jīng)癥和癲癇性精神病的治療效果良好，無嚴(yán)重不良反應(yīng)和并發(fā)癥。Knight于1960年進(jìn)行丘腦毀損治療精神病獲得成功。

新時期的手術(shù)一開始是歷經(jīng)坎坷的，人們還沉浸在上一階段手術(shù)濫用和嚴(yán)重并發(fā)癥的陰影里，表示強烈的不支持、不認(rèn)同。1972年的兩例強迫癥患者術(shù)后成功的報道：一位科學(xué)家術(shù)后工作能力完全恢復(fù)，獲得國際技術(shù)工程獎;一位舞蹈演員奇跡般恢復(fù)了創(chuàng)造力，能如以前一樣登臺表演芭蕾舞，以上案例讓瑞士人對手術(shù)的爭論在事實面前平息。

然而，1974年在美國，第35屆立體定向神經(jīng)外科會議在芝加哥召開，當(dāng)?shù)毓虺觥鞍V呆制造者滾出芝加哥”的口號。

由于這起事故，美國成立了“人類生物醫(yī)學(xué)與行為保護(hù)國家委員會”，對1971-1973年進(jìn)行過的精神外科手術(shù)的病人進(jìn)行系統(tǒng)調(diào)查研究，委員會的成員絕大多數(shù)都曾經(jīng)是精神外科的反對者。調(diào)查結(jié)果表明半數(shù)患者療效肯定，手術(shù)并未導(dǎo)致嚴(yán)重的精神缺陷，也沒有發(fā)現(xiàn)人們擔(dān)心的政治迫害或?qū)ι贁?shù)民族濫用手術(shù)的問題。

他們在寫給國會和總統(tǒng)的報告中提到“我們研究了這些病例資料，結(jié)果并不支持我們原有的成見，我們看到那些非常嚴(yán)重的精神病人得到了手術(shù)的幫助和好處......這一手術(shù)看來不應(yīng)該是被禁止的，”1976年世界衛(wèi)生組織確定了精神外科的定義：“選擇性切除或損毀某些神經(jīng)通路以達(dá)到緩解精神行為障礙的目的。”

1977年，發(fā)表了令人振奮的報告，結(jié)果表明半數(shù)患者療效肯定，手術(shù)并未導(dǎo)致嚴(yán)重的精神缺陷，駁斥了外科手術(shù)無效的理論，重新確立了精神外科的地位。

隨著科技的不斷發(fā)展，現(xiàn)代神經(jīng)影像學(xué)、神經(jīng)解剖學(xué)、立體定向技術(shù)、計算機輔助導(dǎo)航技術(shù)極大的促進(jìn)了精神外科的發(fā)展，我們有理由相信神經(jīng)外科治療精神性疾病和藥物學(xué)治療一樣是有前景的。

精神外科的基本原理及靶點設(shè)計原則

難治性精神疾病外科治療原理

1946年美國神經(jīng)外科專家Papez就提出了所謂 “情緒環(huán)路理論”，1948年他提出阻斷情緒環(huán)路及聯(lián)系纖維治療精神病理論。1960年瑞典著名神經(jīng)外科專家利用情緒環(huán)路理論，治療精神分裂癥49例，有效率達(dá)86%，其中26例能正常工作，且并發(fā)癥少。由于現(xiàn)代手術(shù)損傷小，定位精確，效果好，所以現(xiàn)代手術(shù)治療精神病很快取代過去額葉切除術(shù)，使精神外科進(jìn)入了一個新的發(fā)展階段。 近年功能性核磁共振成像技術(shù)的發(fā)展，為精神疾病定位研究提供了理論依據(jù)，有證據(jù)表明精神分裂癥與中腦邊緣系統(tǒng)多巴胺能神經(jīng)功能異常有關(guān)：

1、VTA-NAC-ACC系統(tǒng)：中腦邊緣多巴胺系統(tǒng)，中腦腹側(cè)被蓋-伏隔核-扣帶回系統(tǒng)介導(dǎo)了精分的陽性癥狀(情感異常);

2、VTA-MPFC-DLPFC系統(tǒng)：中腦皮質(zhì)多巴胺系統(tǒng)，中腦腹側(cè)被蓋-廣泛前額葉皮質(zhì)系統(tǒng)介導(dǎo)了精分的陰性癥狀(認(rèn)知異常);

3、Yakovlev環(huán)路: 杏仁核為核心的與疾病的啟動有關(guān);

4、Papez環(huán)路: 海馬為核心的與疾病的強化或固化有關(guān)。

(一)海馬環(huán)路：Papez環(huán)路

1878年法國神經(jīng)病學(xué)家Pierre Pacel Broca注意到扣帶回至海馬的一圈環(huán)節(jié)腦結(jié)構(gòu)，組成每側(cè)大腦半球的內(nèi)側(cè)壁，稱之為大邊緣葉。1901年Cajal發(fā)現(xiàn)扣帶回-海馬-穹隆為嗅覺的傳導(dǎo)通路。Herrick(1993年)認(rèn)為這一行為、學(xué)習(xí)和記憶有關(guān)。動物試驗證明，破壞這些結(jié)構(gòu)可以使動物的行為和情緒發(fā)現(xiàn)變化。1937年P(guān)apez綜合以前的研究資料，提出情感環(huán)路理論，即由隔區(qū)開始經(jīng)扣帶回至海馬，又經(jīng)穹隆至乳頭體，再又乳頭體丘腦通路至丘腦前核，最后由前丘腦通路回到扣帶回，形成邊緣系統(tǒng)的內(nèi)側(cè)環(huán)路，認(rèn)為此系統(tǒng)可能是情感、感覺和行為中樞，具有協(xié)調(diào)中樞情感活動的功能。

(二)杏仁核環(huán)路：Yakovlev環(huán)路

1948年，Yakovlev補充了一條由額葉眶回、腦島顳葉前區(qū)、杏仁核投射到丘腦背內(nèi)側(cè)核，又投射到額葉眶回的纖維環(huán)路，變參與情緒和行為活動的調(diào)節(jié)，稱為基底外側(cè)邊緣環(huán)路。內(nèi)側(cè)環(huán)路與外側(cè)環(huán)路共有的區(qū)域是隔區(qū)、丘腦下部和“邊緣中腦區(qū)”。其中心區(qū)主管內(nèi)臟活動，中間區(qū)主管情緒活動，外層區(qū)與周圍環(huán)境改變活動相聯(lián)系。邊緣內(nèi)側(cè)環(huán)路與中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)有較多聯(lián)系，這一環(huán)路被破壞將引起行為與精神活動減低，刺激將引起動作及精神活動過多綜合征。因此手術(shù)破壞內(nèi)側(cè)環(huán)路可治療運動過多綜合征，而破壞外側(cè)環(huán)路則可改善情緒異常和行為障礙。

(三) 情感環(huán)路、犒賞環(huán)路

難治性精神疾病外科治療：適應(yīng)癥

1、精神分裂癥：存在幻想、各種妄想、行為沖動、毆人毀物、自傷、傷人、影響自身和他人安全等陽性癥狀，以及情感淡漠、懶散等陰性癥狀。

2、抑郁癥：存在消極悲觀、輕生、有自殺行為。躁狂癥：有人格障礙、沖動、毀物、傷人行為。

3、偏執(zhí)性精神?。和雽ο蠊潭?，有強烈報復(fù)念頭和行為。

4、癲癇性精神病：頑固性癲癇大發(fā)作，有明顯精神癥狀，自私、冷漠、沖動、自控能力差。

5、強迫癥：包括強迫性思維如強迫回憶、強迫意想、強迫性窮思極慮等和強迫行為如強迫洗滌、強迫檢查、強迫儀式動作、強迫記數(shù)等。

6、人格障礙：主要適應(yīng)于沖動性人格、反社會性人格、長期足量抗精神病藥物治療無效，有自傷、傷人行為，對自身、他人和社會造成危害。

難治性精神疾病外科治療：禁忌癥

1、藥物、心理或電休克治療有效的輕型精神病患者不適合。

2、智力和社會功能嚴(yán)重衰退的患者不適合做。這主要是由于一部分精神病患者由于患病時間太長或治療不及時，患者進(jìn)入了衰退期，智力低下，適應(yīng)社會和周圍生活的能力，甚至生活生理的能力都嚴(yán)重減退，這一類的病人不適合做。

3、心臟、肺臟等重要器官有嚴(yán)重疾患的病人不適合做，比如嚴(yán)重的心臟病、嚴(yán)重的糖尿病等。

4、就是年齡小于18歲的患者我們認(rèn)為大腦發(fā)育可能未完全熟 ，不適合手術(shù)治療，另外年齡大于70歲，大腦嚴(yán)重萎縮的患者也影響手術(shù)的效果。

難治性精神疾病外科治療：新 3 + X

如今難治性精神疾病外科治療主要運用“3+x'的方式進(jìn)行調(diào)控，“3”代表三個經(jīng)典的精神外科手術(shù)靶點，即：扣帶回、伏隔核、杏仁核，它們是情緒、情感調(diào)節(jié)環(huán)路中最重要的三個節(jié)點，基于亞核團理論、精神病發(fā)病機制中的遞質(zhì)調(diào)控學(xué)說、受體功能亢進(jìn)學(xué)說，以及以往的臨床實踐，選擇性地部分毀損阻斷，能有效控制癥狀?！癤”代表根據(jù)患者核心癥狀，再選擇其它相應(yīng)靶點進(jìn)調(diào)控，以達(dá)到理想療效，實現(xiàn)個體化治療。

一、扣帶回臨床應(yīng)用

1、動物實驗：切除后動物恐懼感消失，沒有侵犯行為，同時該區(qū)皮質(zhì)的自發(fā)性的廣泛電活動被抑制，這使Ward提出破壞扣帶回皮質(zhì)應(yīng)是治療精神病最合適的方法。

2、自主神經(jīng)功能的運用。

3、扣帶回下皮質(zhì)切斷術(shù)的病例證實它對各類精神病確有良效，對有情感障礙的精神病，如焦慮癥有緊張、動作過度性擾動，強迫癥和精神運動性癥狀者療效最好。一般認(rèn)為，扣帶回毀損對精神及運動過度性失常效果好。在難治性精神疾病領(lǐng)域，多以扣帶回為基準(zhǔn)靶點，進(jìn)行不同組合來增加手術(shù)效果，改善患者癥狀。如:扣帶回+尾核下束，扣帶回+內(nèi)囊前肢，扣帶回+杏仁核等。

(一)扣帶回位置及毗鄰

扣帶回繞胼胝體的輪廓走行，從胼胝體下區(qū)到壓部，構(gòu)成了扣帶回的大部分。經(jīng)過壓部后，在海馬回內(nèi)繼續(xù)前行，幾乎到達(dá)顳體。

(二)扣帶回纖維聯(lián)系

扣帶回是皮質(zhì)之間的聯(lián)系纖維，大量神經(jīng)纖維向背、腹、內(nèi)側(cè)輻射至顳、頂、枕頁，分別使扣回帶與紋狀體、胼胝體、殼核、海馬、杏仁核、額葉、顳極、額葉眶回等發(fā)生聯(lián)系。由于扣帶回的纖維聯(lián)系廣泛，成為邊緣系統(tǒng)的重要環(huán)節(jié)。

(三)眶額回

自1909年Brodmann首次描述眶額皮質(zhì)(orbitofrontal cortex，OFC)區(qū)的解剖特征以來，動物疾病模型研究和影像學(xué)顯示前額葉皮質(zhì)在評估患者預(yù)后和手術(shù)風(fēng)險中有重要的地位。目前，人們對前額葉的了解逐漸深入到行為和認(rèn)知功能領(lǐng)域。神經(jīng)功能學(xué)研究資料表明，OFC及其白質(zhì)纖維聯(lián)系網(wǎng)絡(luò)參與人類的執(zhí)行功能。因此，確定OFC的準(zhǔn)確位置和解剖聯(lián)系有助于改善該區(qū)域手術(shù)后功能的變化。

(一)伏隔核解剖及毗鄰

伏隔核,亦稱伏隔核是基底前腦的一個較大的核團。伏隔核位于基底核與邊緣系統(tǒng)交界處需區(qū)的外下方,尾殼核的內(nèi)下方,前方與嗅前核相連,后續(xù)終紋床核、腹側(cè)為腹側(cè)蒼白球和嘎結(jié)節(jié)。其纖維聯(lián)系與邊緣系統(tǒng)較為密切，細(xì)胞構(gòu)筑又接近新紋狀體,因此其歸屬難定。根據(jù)細(xì)胞免疫組織化學(xué)和纖維聯(lián)系的不同伏隔核分為腹內(nèi)側(cè)新月形的殼和圍繞前聯(lián)合的背外側(cè)的核回,兩者有著不同的纖維聯(lián)系。

(二)紋狀體系統(tǒng)內(nèi)多巴胺分布

基底神經(jīng)節(jié)包括尾(狀)核、殼核、蒼白球、丘腦底核、黑質(zhì)和杏仁核。尾核、殼核和蒼白球統(tǒng)稱為紋狀體,其中蒼白球是最古老的部分,稱為舊紋狀體，而尾核和殼核進(jìn)化教新，稱為新紋狀體。

腦內(nèi)多巴胺細(xì)胞主要的集群有:位于中腦腹側(cè)區(qū)，一般稱為中腦多巴胺神經(jīng)元;位于下丘腦正中隆起處的細(xì)胞群;嗅球的樹突狀神經(jīng)元。

(三)伏隔核的功能：獎賞環(huán)路

中腦邊緣多巴胺系統(tǒng)被認(rèn)為是獎賞效應(yīng)的神經(jīng)基礎(chǔ),伏隔核在獎賞效應(yīng)中的作用很早就被人們所重視。支持伏隔核在獎賞效應(yīng)中作用的最直接證據(jù)是動物自我給予多巴胺類似物(即直接用多巴胺受體激動劑)或增加細(xì)胞外多巴胺的藥物。這些獎賞物質(zhì)可作為強化劑使動物不斷地重復(fù)某種行為以獲得獎賞或欣快的感覺。 有研究者記錄了猴子接受獎賞時中腦邊緣系統(tǒng)多巴胺神經(jīng)元的放電活動。當(dāng)在猴子面前展現(xiàn)一個促進(jìn)食欲的食物。如水果汁，多巴胺神經(jīng)元會出現(xiàn)一個短時程的放電活動。如果獎賞與視聽刺激多次結(jié)合,多巴膠神經(jīng)元活動的時程會改變,放電出現(xiàn)的時間從獎賞投遞后轉(zhuǎn)變?yōu)楠勝p剛一出現(xiàn)時，多巴胺神經(jīng)元活動的轉(zhuǎn)變類似動物對有欲望刺激的反應(yīng)從非條件反射向條件反射轉(zhuǎn)變。伏隔核多巴胺不僅在介導(dǎo)自然獎賞(水、食物)的即刻快樂方面是重要的，而且介導(dǎo)預(yù)示即將發(fā)生獎賞的喚醒效應(yīng)。當(dāng)然在獎賞回路中處多巴胺外還有其他的遞質(zhì)，如阿片肽等參與。

(一) 隔核及其毗鄰

(二)隔核及其纖維聯(lián)系

(一)海馬結(jié)構(gòu)解剖

海馬結(jié)構(gòu)位于人腦邊緣葉深部，顳葉內(nèi)側(cè)的復(fù)雜結(jié)構(gòu)，占據(jù)側(cè)腦室下角和三角區(qū)的底及內(nèi)側(cè)壁，因形如海馬而得名，人類海馬結(jié)構(gòu)由灰質(zhì)和白質(zhì)兩種結(jié)構(gòu)組成。 海馬結(jié)構(gòu)在解剖結(jié)構(gòu)上屬于邊緣前腦皮質(zhì)結(jié)構(gòu)，與下丘腦，杏仁核、 腦干等結(jié)構(gòu)關(guān)系密切，并且與人類學(xué)習(xí)，記憶活動，尤其是短時記憶和空間記憶有關(guān)。在記憶過程中，海馬結(jié)構(gòu)與杏仁核一起主要充當(dāng)轉(zhuǎn)換站的角色。當(dāng)大腦皮質(zhì)中的神經(jīng)元接收到各種感官或知覺訊息時，便把訊息傳遞給海馬結(jié)構(gòu),再由杏仁核判斷是否儲存或拋棄這些訊息，如果杏仁核“認(rèn)可'，海馬結(jié)構(gòu)隨后再將這些訊息暫時存留為短期記憶，以便快速存取，同時大腦皮質(zhì)中的其他神經(jīng)元開始形成持久的網(wǎng)絡(luò)，如果海馬結(jié)構(gòu)沒有反應(yīng)，那么腦部接收到的經(jīng)驗稍后便自動清逝無蹤。 海馬結(jié)構(gòu)是人腦的易損區(qū)，對各種激素的反應(yīng)較為敏感。研究證實，許多神經(jīng)精神疾病如阿爾茨海默病、顳葉癲癇、精神分裂癥，抑郁癥，缺氧后健忘癥等，以及各種原因引發(fā)的生活事件(或遺傳因素)等均可造成人體內(nèi)高水平應(yīng)激反應(yīng)，血漿內(nèi)糖皮質(zhì)激素顯著增高，繼而引發(fā)海馬結(jié)構(gòu)內(nèi)谷氨酸上升、神經(jīng)肽降低，導(dǎo)致個體主觀上情緒低落、思維遲緩和運動意志等癥狀，并伴隨齒狀回顆粒細(xì)胞的增殖能力受到抑制。

(二)杏仁核解剖、杏仁核功能

杏仁核又稱杏仁核復(fù)合體，分為兩大核群:皮質(zhì)內(nèi)側(cè)核和基底外側(cè)核。杏仁核的傳入纖維來自嗅球及前嗅核，經(jīng)外側(cè)嗅紋終止于皮質(zhì)內(nèi)側(cè)核;來自梨狀區(qū)及間腦的纖維終止于基底外側(cè)核。杏仁核的傳出纖維通過終紋隔區(qū)、內(nèi)側(cè)視前核、丘腦下部前區(qū)和視前區(qū)，越過前連合后，部分纖維經(jīng)髓紋終止于韁核，而另一部分不進(jìn)入髓紋而直接終止于丘腦下部、丘腦背內(nèi)側(cè)核、梨狀區(qū)和中腦被蓋網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。另外，杏仁核與前額區(qū)皮質(zhì)、扣帶回、顳葉前部、島葉腹側(cè)之間有往返纖維聯(lián)系。 杏仁核的功能仍不十分清楚，大量動物試驗和臨床實踐證明，杏仁核與情感、行為、內(nèi)臟活動及自主神經(jīng)功能等有關(guān)，有研究發(fā)現(xiàn)，杏仁核參與了中腦邊緣DA獎賞回路并接受下丘腦、丘腦、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和新皮質(zhì)的纖維。電刺激杏仁核，病人可表現(xiàn)恐懼、記憶障礙等精神異常，呼吸節(jié)律、頻率和幅度改變，以及血壓、脈搏、瞳孔和唾液分泌變化。

計算機手術(shù)計劃的優(yōu)越性

計算機輔助立體定向手術(shù)規(guī)劃及手術(shù)導(dǎo)航技術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、定位精度高等優(yōu)點,在國外已經(jīng)逐步成為神經(jīng)外科手術(shù)的常規(guī)治療手段之一。目前,立體定向設(shè)備在我國部分醫(yī)院的神經(jīng)外科已經(jīng)投入使用，其中計算機手術(shù)計劃系統(tǒng)占據(jù)了重要的地位。 Target軟件是核心軟件，可以將患者的各種資料進(jìn)行圖像融合，使病人解剖、病理、生理等多方面的數(shù)據(jù)進(jìn)行整合。本系統(tǒng)應(yīng)用的是CT/MR圖像融合技術(shù)。CT圖像利用X線掃描技術(shù)成像，可以清晰的顯示大腦的骨性標(biāo)志，圖像穩(wěn)定，具有很高的空間分辨率，但對大腦組織分辨率差，很難區(qū)分大腦灰白質(zhì)和腦內(nèi)常用神經(jīng)核團，特別是對于后顱窩結(jié)構(gòu)顯示不清;MR圖像具有極高的組織分辨率，可以清晰顯示灰白質(zhì)結(jié)構(gòu)，對基底節(jié)、丘腦、黑質(zhì)、紅核、杏仁核、內(nèi)囊前肢、尾核下束等結(jié)構(gòu)有清晰的顯示。但是由于MR是磁源性成像，磁場容易受到地磁等多種因素的干擾，同時，磁力線通過定位框架、頭皮和顱骨不同的界面時，磁力線發(fā)生偏轉(zhuǎn)，從而使圖像發(fā)生漂移，特別是外周的腦組織。

另外，盡管目前定位框架采用的合金對磁場影響很小，但其作用仍不可低估。而我們應(yīng)用圖像融合技術(shù)，病人不裝頭架行常規(guī)MR掃描，帶頭架后行CT掃描，然后在計劃系統(tǒng)內(nèi)應(yīng)用互感技術(shù)進(jìn)行圖像融合，充分利用了CT圖像的高空間分辨率和MR圖像的高組織分辨率，大大減少了MR圖像的漂移，從而使定位的準(zhǔn)確性大大提高。在手術(shù)計劃系統(tǒng)中，我們將患者的MR資料進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化或格子化處理，再和標(biāo)準(zhǔn)的腦立體定向圖譜進(jìn)行融合，從而使丘腦各亞核的直視定位成為可能。

計算機輔助立體定向手術(shù)流程

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