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跟著“國家隊(duì)”學(xué)常見疾病診療  磨刀不誤砍柴工，從今天起將開啟心內(nèi)科常用診療技術(shù)與操作技巧的新篇章。本篇聚焦超聲心電圖，詳細(xì)概述超聲心動(dòng)圖的原理，并將結(jié)合生動(dòng)的圖片展示超聲心動(dòng)圖的常用標(biāo)準(zhǔn)切面。 本期作者 北京協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科 黎婧怡  超聲心動(dòng)圖是評(píng)估心血管系統(tǒng)的重要無創(chuàng)檢查方法。包括經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖、經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖、心腔內(nèi)超聲心動(dòng)圖、負(fù)荷超聲心動(dòng)圖、超聲聲學(xué)造影等。 其中，經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）是最常用于定量和定性評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)與功能的檢查方法。常規(guī)TTE包括二維、M型和多普勒超聲心動(dòng)圖，此外三維超聲心動(dòng)圖也越來越多的用于心臟瓣膜等結(jié)構(gòu)的評(píng)估。 二維TTE可以實(shí)時(shí)顯示心臟和大血管的斷面圖像，M型超聲心動(dòng)圖是在二維超聲心動(dòng)圖的引導(dǎo)下，觀察并測(cè)量取樣線上局部組織的結(jié)構(gòu)和運(yùn)動(dòng)情況。 用于心臟評(píng)估的多普勒超聲包括連續(xù)波多普勒、脈沖波多普勒、彩色血流多普勒和組織多普勒。其中，連續(xù)波多普勒采用2個(gè)超聲晶體：一個(gè)持續(xù)發(fā)射信號(hào)，另一個(gè)持續(xù)接收信號(hào)。 連續(xù)波多普勒通常用于測(cè)量取樣線上全程的血流，在某些情況下可能會(huì)有重疊，如左室流出道血流信號(hào)和主動(dòng)脈瓣上血流信號(hào)，但可以測(cè)量高速血流的流速。 與連續(xù)波多普勒相比，脈沖波多普勒發(fā)射一次超聲脈沖后接收器在由發(fā)射器與取樣點(diǎn)距離決定的間期中接收回波。 脈沖波多普勒可以對(duì)特定區(qū)域（取樣容積）的局部血流速度采樣。定位優(yōu)于連續(xù)多普勒，但無法測(cè)量高速血流的速度。 彩色多普勒將信號(hào)轉(zhuǎn)換為顏色，朝向探頭的為紅色、橙黃色，背離探頭的為藍(lán)色，通常用于直觀的篩查及評(píng)估反流、分流。 組織多普勒是一種通過濾波系統(tǒng)除去血流高速信號(hào)后評(píng)價(jià)心肌運(yùn)動(dòng)的技術(shù)。 全面的超聲心動(dòng)圖檢查需要從多個(gè)方位、角度對(duì)心臟進(jìn)行成像。每個(gè)斷層視圖的命名均由探頭位置（胸骨旁、心尖、劍下、胸骨上）和切面（長(zhǎng)軸、短軸、四腔、五腔等）共同組成。 最常用標(biāo)準(zhǔn)切面包括胸骨旁左心長(zhǎng)軸切面、胸骨旁左室短軸切面（心底水平、二尖瓣水平、乳頭肌水平、心尖水平）、心尖四腔心切面、心尖五腔心切面、心尖三腔心切面、心尖兩腔心切面、劍下四腔心切面、胸骨上窩主動(dòng)脈弓長(zhǎng)軸切面等。 胸骨旁左心長(zhǎng)軸切面是常規(guī)超聲檢查習(xí)慣使用的第一個(gè)切面，患者多采用左側(cè)臥位，探頭位于胸骨左緣第2～4肋間，探頭的標(biāo)記指向患者右肩。 該切面顯示的基本結(jié)構(gòu)包括右室游離壁、右室流出道、前室間隔、左心室、左室流出道、主動(dòng)脈瓣、主動(dòng)脈根部、二尖瓣及其乳頭肌、左室后壁（下側(cè)壁）、左心房等。上述各結(jié)構(gòu)的主要徑線均在此切面測(cè)量。 將M型超聲取樣線垂直于左室長(zhǎng)軸置于二尖瓣腱索水平，測(cè)的左室舒張末和收縮末內(nèi)徑，代入公式后就可算出左室射血分?jǐn)?shù)。 但胸骨旁左心長(zhǎng)軸觀測(cè)的是左室前室間隔和后壁，對(duì)于節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異?；颊?，該方法可能會(huì)高估或低估患者的射血分?jǐn)?shù)。
圖1 胸骨旁左心長(zhǎng)軸切面 【圖注】 RV：右心室；RA：右心房；LV：左心室：LA：左心房；IVS：室間隔；IAS：房間隔；LVOT：左室流出道；RVOT：右室流出道；AV：主動(dòng)脈瓣；PV：肺動(dòng)脈瓣；MV：二尖瓣；TV：三尖瓣；AMVL：二尖瓣前葉；PMVL：二尖瓣后葉；ALPap：前外側(cè)乳頭??；PMPap：后內(nèi)側(cè)乳頭肌；LV apex：左室心尖；Ao：主動(dòng)脈；Asc Ao：升主動(dòng)脈；Transverse arch：主動(dòng)脈弓；Desc Ao：降主動(dòng)脈；RPA：右肺動(dòng)脈；Innom a：頭臂干；LCCA：左頸總動(dòng)脈；LSA：左鎖骨下動(dòng)脈。（下同） 來源：2018年美國超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)《成人經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查指南》（下同） 探頭位置不變，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)45-90°可得到心底短軸切面。主動(dòng)脈呈圓形位于圖像中央，自12點(diǎn)位順時(shí)針轉(zhuǎn)，依次可見右室流出道、肺動(dòng)脈瓣，主肺動(dòng)脈及分支、左房、房間隔、右房、三尖瓣和右室流入道等結(jié)構(gòu)環(huán)繞主動(dòng)脈周圍。
圖2 胸骨旁心底短軸切面 （二尖瓣水平、乳頭肌水平、心尖水平） 在該切面基礎(chǔ)上傾斜探頭并微調(diào)探頭位置可分別顯示二尖瓣水平、乳頭肌水平和心尖水平的左室短軸切面。
圖3 胸骨旁左室短軸切面（二尖瓣水平）
圖4 胸骨旁左室短軸切面（乳頭肌水平）
圖5 胸骨旁左室短軸切面（心尖水平） 將探頭放在心尖，探頭標(biāo)記指向左肩可顯示心尖四腔心切面，心室收縮時(shí)，關(guān)閉的兩組房室瓣與房室間隔形成十字交叉，將切面分成四部分，兩個(gè)心室在圖像的上方，兩個(gè)心房在下方。 右上方為左心室，左上方為右心室。 此切面可以觀察并測(cè)量心房、心室內(nèi)徑和容積及室間隔（后間隔）和左室外側(cè)壁的運(yùn)動(dòng)情況。 該切面基礎(chǔ)上，采用彩色多普勒可以顯示二、三尖瓣有無關(guān)閉不全，將取樣容積置于二尖瓣尖左室側(cè)，采用脈沖多普勒可顯示二尖瓣舒張期血流頻譜，呈正向雙峰波形，第一峰（E峰）是心室舒張?jiān)缙诳焖俪溆?；第二峰（A峰）較低，是心房收縮心室緩慢充盈所致，常通過E峰與A峰的比值評(píng)估左室舒張功能。
圖6 心尖四腔心切面 順時(shí)針或逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)探頭，可先后呈現(xiàn)五腔心、兩腔心、三腔心切面。 五腔心切面中十字交叉結(jié)構(gòu)被左室流出道和主動(dòng)脈根部管腔所替代，因此該切面可用于評(píng)價(jià)左室流出道、主動(dòng)脈瓣的情況。 該切面所展示的左室壁為前間隔和左室后壁（外側(cè)壁）。 心尖兩腔心切面主要展示左室和左房，其中左室顯示的為前壁、下壁。 三腔心切面可顯示心尖、左室流入道與流出道、二尖瓣及主動(dòng)脈瓣，同樣是觀察左室流出道、主動(dòng)脈瓣的很好切面。心尖四腔心、兩腔心切面，描記左室舒張末期和收縮末期心內(nèi)膜，帶入辛普森公式即可計(jì)算左室容積和射血分?jǐn)?shù)。 該方法可綜合計(jì)算各室壁運(yùn)動(dòng)情況對(duì)心功能的影響，適用于節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異?；颊摺?/span>
圖7 心尖五腔心切面
圖8 心尖兩腔心切面
圖9 心尖三腔心切面 劍下四腔心切面是將探頭置于劍突下，探頭標(biāo)記指向左肩，該切面同樣顯示四個(gè)心腔及兩組房室瓣，由于聲束與房間隔接近垂直，該切面是觀察房間隔缺損的最佳切面。 傾斜探頭可顯示下腔靜脈，根據(jù)下腔靜脈寬度及吸氣變化率，可以估測(cè)右心房壓力。
圖10 劍下四腔心切面 探頭置于胸骨上窩，可顯示主動(dòng)脈及右肺動(dòng)脈，是探查主動(dòng)脈夾層、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的重要切面，但該切面圖像質(zhì)量受患者體型的影響較大。
圖11 胸骨上窩主動(dòng)脈長(zhǎng)軸切面 實(shí)際超聲檢查中，由于體型、胸廓骨骼和肺部的影響，部分標(biāo)準(zhǔn)切面可能并不能提供清晰的圖像，因此，不應(yīng)僅局限于標(biāo)準(zhǔn)切面，應(yīng)注意發(fā)揮超聲心動(dòng)圖實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)的特性，切勿忽略非標(biāo)準(zhǔn)切面狀態(tài)下對(duì)心臟各結(jié)構(gòu)的觀察。 心包穿刺的指征包括診斷性穿刺和解除急慢性心包填塞。雖然只有血流動(dòng)力學(xué)受損的患者需要緊急穿刺引流，但實(shí)際上所有中量以上的心包積液都有臨床重要意義，需要仔細(xì)鑒別病因。相對(duì)于胸腔穿刺、腹腔穿刺來說，心包穿刺技術(shù)難度較高，更為依賴操作者的經(jīng)驗(yàn)。明天的推文將分享北京協(xié)和醫(yī)院“獨(dú)家”的心包穿刺操作技巧。 每天進(jìn)步一點(diǎn)點(diǎn) 追上那個(gè)被寄予厚望的自己 明！天！見！ 
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