第43條 小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。

課前思考：

1.吳謙注：“病正在心下硬滿，按之則痛”，也有注家說“凡結(jié)胸必硬，不言硬者，省文也”，小陷胸湯證有沒有心下硬滿？

2.張錫駒曰：“湯有大下之別，證有輕重之殊”，小結(jié)胸病的疼痛范圍小，為什么不用大陷胸湯減量，小制其方，而是用了完全不同的三味藥？

第43條 小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。

“小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛”，吳謙注：“大結(jié)胸，邪重?zé)嵘?。病從心下至少腹，硬滿痛不可近，脈沉實(shí)，故宜大陷胸以攻其結(jié)，泄其熱也。小結(jié)胸，邪淺熱輕。病正在心下，硬滿，按之則痛。脈浮滑，故用小陷胸湯以開其結(jié)，滌其熱也”。吳謙先生用對比的方法展示出大小陷胸湯的不同，結(jié)胸病從脈象上分深淺，脈浮則邪淺，脈沉則邪深。從病位、病性上分大小，大結(jié)胸從心下至少腹，范圍很大。小結(jié)胸正在心下，范圍局限。但吳謙先生說小結(jié)胸“病正在心下，硬滿”，也有注家說“凡結(jié)胸必硬，不言硬者，省文也”，我認(rèn)為值得商榷。大結(jié)胸硬滿拒按，痛不可近。小結(jié)胸按壓才痛，不按不痛。據(jù)我臨床所見，患者不但沒有硬滿，而且在腹診前根本不知道胃脘有壓痛。有些愛開玩笑的人說：“大夫，我胃口本來不痛，你給按痛了，必須給治好”。我也打趣的說：“那是你沒有早遇到我，不然早痛了”。這種患者的苔多見黃膩，但不等于必須黃膩，即使苔白膩，只要有心下按壓痛，就可以用小陷胸湯。個人認(rèn)為，發(fā)硬是因?yàn)橛兴嫞兴嬀蜁l(fā)硬，所以雖然生姜瀉心湯證、甘草瀉心湯證也有心下痞硬，但不能辨為結(jié)胸病。結(jié)胸病的特異性癥狀為疼痛，故大陷胸湯以甘遂祛水逐飲，小陷胸湯以半夏易甘遂，正可以說明內(nèi)無水飲，而是痰濕。

“脈浮滑者”，浮為在外，代表病在太陽位，本條是病在胸中。脈滑主痰飲、食滯、實(shí)熱，本條見滑脈代表內(nèi)有痰濕、實(shí)熱，濕熱互結(jié)，結(jié)而不實(shí)，所以脈象滑利，氣脈在體內(nèi)循行沒有阻滯。大結(jié)胸是水熱互結(jié)，結(jié)實(shí)于胸，陽氣被水飲阻遏于胸中不能下行，腹中津液不能被氣化，復(fù)變?yōu)樗?，表現(xiàn)為心下至少腹硬滿而痛不可近，內(nèi)有水飲必須攻下，故大陷胸湯用甘遂逐水，內(nèi)有痰飲可以消散，故小陷胸湯用半夏辛散。

魏荔彤先生用八個字總結(jié)大小陷胸湯證的不同：“高下、堅(jiān)軟、輕重、沉浮”，大結(jié)胸病位較高，小結(jié)胸病位較低。大結(jié)胸腹肌堅(jiān)硬，小結(jié)胸腹肌柔軟。大結(jié)胸病情嚴(yán)重，不按也痛，故拒按。小結(jié)胸病情較輕，按壓才痛。大結(jié)胸證水熱互結(jié)，已經(jīng)結(jié)實(shí)，影響氣機(jī)循行，故脈沉緊有力，可以攻下，大黃、芒硝、甘遂，都有攻逐的特性。小結(jié)胸證痰熱互結(jié)，還未結(jié)實(shí)，實(shí)中帶虛，不影響氣機(jī)循行，故脈浮滑，黃連、半夏、瓜蔞，都不善攻逐，瓜蔞還有“補(bǔ)虛安中”的特點(diǎn)。為了證明這一點(diǎn)，特錄《名醫(yī)類案》中小結(jié)胸病醫(yī)案一則：

“工部郎中鄭君患傷寒，胸腹?jié)M，面色黃如金，諸翰林醫(yī)官商議略不定，皆曰：胸滿可下，然脈浮虛。召孫至，曰：諸公雖疑，不用下藥，鄭之福也，下之必死。某有一二服藥，服之必瘥。遂下小陷胸湯。尋利，其病良愈，明日面色改白”。脈浮虛不可用大陷胸湯，因?yàn)榻Y(jié)的不實(shí)，“下之必死”。用了小陷胸湯之后，“尋利，其病良愈”，下利是排病的現(xiàn)象，結(jié)于胸中的痰飲被瓜蔞、半夏逐出，表現(xiàn)為下利?；}主痰飲、食滯、實(shí)熱，出現(xiàn)滑脈，也說明所結(jié)不實(shí)，三焦網(wǎng)膜間氣機(jī)通暢，才會如盤走珠。

“小陷胸湯主之”，小陷胸湯脫胎于大陷胸湯，藥雖不同，理卻一以貫之。用黃連易大黃，導(dǎo)胸中心火下入小腸，以治心下按之則痛。用半夏易甘遂，開結(jié)逐飲?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》：“半夏：味辛平。主傷寒，寒熱，心下堅(jiān)，下氣，喉咽腫痛，頭眩胸張，咳逆腸鳴，止汗”。半夏既可燥濕化痰，又可“下氣”以治“心下堅(jiān)”。小陷胸證結(jié)之不實(shí)，半夏足以開散。以瓜蔞實(shí)易芒硝，祛胸中痰濁。《神農(nóng)本草經(jīng)》：“瓜蔞：味苦寒。主治消渴，身熱煩滿，大熱，補(bǔ)虛安中，續(xù)絕傷”，瓜蔞實(shí)是瓜蔞的果實(shí)，古人取象比類，以瓜蔞實(shí)取胸中中空之象。后世中醫(yī)以功效區(qū)分，或用瓜蔞皮清熱化痰，或用瓜蔞仁滑腸通便。全瓜蔞既可瀉濁祛痰以祛胸中邪實(shí)，又可“補(bǔ)虛安中”以補(bǔ)胸中正虛。黃連、瓜蔞得半夏則不寒，半夏得黃連、瓜蔞則不燥，配伍極其嚴(yán)謹(jǐn)。

陳修園寫了一首方歌：“按之始痛病猶輕，脈絡(luò)凝邪心下成，夏取半升連一兩，栝樓整個要先烹”，“按之始痛病猶輕”，按壓才會疼痛，說明病不重?！懊}絡(luò)凝邪心下成”，脈絡(luò)凝邪就是痰濕，可以理解為血液粘稠，心下胃脘血液粘稠，供氧不足，影響胃的消化吸收功能。“夏取半升連一兩，栝樓整個要先烹”，這是藥物劑量，半夏半升，黃連一兩，全瓜蔞一個。現(xiàn)代中醫(yī)受西醫(yī)影響，注重藥物的有形功效，忽視藥物的無形特性，先煎瓜蔞時，為了盡快煎出其有效成分，會將瓜蔞剪成條狀?，F(xiàn)在，進(jìn)的瓜蔞就是條狀的，很少有全瓜蔞?！拌闃钦麄€要先烹”，古人對藥物的認(rèn)識是取象比類，整個的瓜蔞有胸腔中空之象，用全瓜蔞就是為了瀉胸中實(shí)。剪成條狀就失去了這種象，只能從實(shí)體上去理解，有了瀉下的作用。小結(jié)胸病“脈浮滑”，用全瓜蔞則祛痰濁而不瀉下，所以老中醫(yī)會寫全瓜蔞。中醫(yī)中藥與傳統(tǒng)藝術(shù)之美在于意境，即使一個沒有上過學(xué)的人，當(dāng)他聽古典音樂時，或者欣賞國畫藝術(shù)、書法藝術(shù)時，雖然他說不出應(yīng)用了什么技巧，但一樣能感受到其中的美、其中的意境。我們常說身臨其境，并不是真的去到一個地方，而是感受到了其中的意境，象就是意境。把一味中藥放在一個沒有學(xué)過中藥的人面前，首先感受到的不是有效成分，而是這味藥承載的自然之氣味，我們稱為四氣五味，這才是這味藥承載的天地之玄機(jī)。從藥理學(xué)上，我們無法區(qū)分全瓜蔞與條瓜蔞的不同，無法區(qū)分酒黃連與醋黃連、鹽黃連、童便制黃連的不同，但在象上，我們可以感受到他們具體的側(cè)重點(diǎn)。所以，傳統(tǒng)中醫(yī)不會作各種藥物學(xué)實(shí)驗(yàn)去驗(yàn)證藥物的功效，而是用一些歌訣，以象的形式概括中藥的性質(zhì)：“諸花皆升，旋復(fù)獨(dú)降。諸子皆降，蒼耳獨(dú)升”，“對枝對葉能治紅，草木中空能治風(fēng)，邊沿有刺皆消腫，葉中有漿拔毒功”，非常淺顯易懂，一看就明白是怎么回事。再如“辛開苦降”，用四個字就能講清楚半夏與黃連的功效。

如果以溫中散結(jié)的薤白替換黃連，就變成了《金匱要略》中治療胸痹的名方，瓜蔞薤白半夏湯，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的冠心病心絞痛，粥樣硬化性心臟病，證見“胸痛徹背，背痛徹心”，效果顯著。如果正在心下，按之不痛，而是“按之痞硬”，就變成了“病發(fā)于陰而反下之，因作痞也”的痞證，去掉祛胸中邪實(shí)，補(bǔ)胸中正虛的瓜蔞，留下半夏、黃連，就是半夏瀉心湯、黃連瀉心湯、甘草瀉心湯中不可或缺的主藥，不論怎樣加減，都離不開這兩味主藥。