小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。

導(dǎo)讀：歷代傷寒學(xué)者對《傷寒論》多有注釋，受個人認(rèn)知所限，不免有所偏頗，讀者需取其精華，去其糟粕，結(jié)合臨床，注重自我理解。畢竟，盡信書則不如無書！文末有留言，大家可以發(fā)表自己的注解，一起提高！

心下硬痛，手不可近者，結(jié)胸也。正在心下，按之則痛，是熱氣猶淺，謂之小結(jié)胸。結(jié)胸脈沉緊，或寸浮關(guān)沉，今脈浮滑，知熱未深結(jié)，與小陷胸湯，以除胸膈上結(jié)熱也。苦以泄之，辛以散之；黃連、栝蔞實苦寒以泄熱，半夏之辛以散結(jié)。

大結(jié)胸，邪重?zé)嵘?，病從心下至少腹，滿痛不可近，脈沉實，故宜大陷胸湯，以攻其結(jié)，瀉其熱也。小結(jié)胸，邪淺熱輕，病正在心下滿，按之則痛，不按不痛，脈浮滑，故用小陷胸湯以開其結(jié)，滌其熱也。

程應(yīng)旄曰：按陷胸條曰：心下痛按之石。又曰：心下滿而痛。此曰：病正在心下。則知結(jié)胸不拘在心下與胸上，只在痛不痛上分別，故痞證亦有心下者，但不痛耳。

張錫駒曰：湯有大小之別，證有輕重之殊。今人多以小陷胸湯治大結(jié)胸證，皆致不救，遂諉結(jié)胸為不可治之證。不知結(jié)胸之不可治。只一二節(jié)，余皆可治者，茍不體認(rèn)經(jīng)旨，必致臨時推諉，誤人性命也。

魏荔彤曰：小結(jié)胸?zé)o實熱之邪，但微熱而挾痰飲為患。故雖結(jié)胸而不能高踞胸巔，但正在心下而已；不能實力作痛，惟按之痛而已；診之不沉而深，惟浮而輕淺而已；不能作石，惟虛而結(jié)阻而已，所以大陷胸湯不應(yīng)用，而另設(shè)小陷胸湯，高下、堅軟、輕重、沉浮之間，病機(jī)治法昭然已。又云：痞陰邪，結(jié)胸陽邪，然于陽邪中又有大小之分，學(xué)者審之，于凡寒熱雜合之證，無大實大熱。俱宜斟酌下法，勿孟浪也。

【方解】

黃連滌熱，半夏導(dǎo)飲，栝蔞潤燥下行，合之以滌胸膈痰熱，開胸膈氣結(jié)；攻雖不峻，亦能突圍而入，故名小陷胸湯。分服三服，乃緩以治上之法也。

結(jié)胸有輕重，立方分大小。從心下至小腹按之石硬而痛不可近者，為大結(jié)胸；正在心下未及脅腹，按之則痛，未曾石硬者，為小結(jié)胸。大結(jié)胸是水結(jié)在胸腹，故脈沉緊；小結(jié)胸是痰結(jié)于心下，故脈浮滑。水結(jié)宜下，故用甘遂、葶、杏、硝、黃等下之；痰結(jié)可消，故用黃連、栝蔞、半夏以消之。水氣能結(jié)而為痰，其人之陽氣重可知矣。

小結(jié)胸病，正在心下，位與大結(jié)胸同。但按之則痛，未如大結(jié)胸之不按亦痛也，脈則浮滑，亦不如大結(jié)胸之寸浮關(guān)沉。白虎湯證，脈浮滑者，此里有熱，表有寒也。此雖不如大結(jié)胸之熱實，而亦有里熱，較之大結(jié)胸，證同而病輕。小陷胸湯，黃連泄熱，半夏降逆而滌飲，栝蔞清金而去垢，是即大陷胸之制，變而從輕者也。

病在心下，故稱結(jié)胸。小結(jié)胸與大結(jié)胸同，此部位之不可改易者也。但按之痛，則與不按亦痛之大結(jié)胸異。脈浮滑，則與大結(jié)胸之沉緊異。所結(jié)不實，故無沉緊之脈，必待按之而始痛。太陽標(biāo)熱并于上，故脈浮。水氣濕熱結(jié)于心下，故脈滑。小陷胸湯，黃連苦降，以抑在上之標(biāo)熱，半夏生用，以泄水而滌痰，栝蔞實以泄中脘之濁。按此，即瀉心湯之變方。后文半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯皆黃連、半夏同用，是其明證也。意此證里實不如大結(jié)胸，而略同虛氣之結(jié)而成痞。方中用黃連以降上冒之熱邪，用栝蔞實以通胃中之積垢，與后文治痞之大黃黃連瀉心湯相類，但此證為標(biāo)熱陷于心下，吸引痰涎水氣而腑滯稍輕，故以黃連、半夏為主，而以栝蔞實易大黃。后文所列之痞證，關(guān)上脈浮者，腑滯較甚，而又為標(biāo)熱吸引，故以大黃為主，而黃連副之，不更納去水之半夏也。

這一條承接上—條論述小結(jié)胸的證治。這兩條是有緊密聯(lián)系的，小結(jié)胸是相對于大結(jié)胸而言的。小結(jié)胸病，其他的本子叫小結(jié)胸者，小結(jié)胸與大結(jié)胸的證候比較，它的癥狀、范圍和治療的藥物為小，所以叫小結(jié)胸，用小陷胸湯。

小結(jié)胸的病位是正在心下，正者就是正正當(dāng)當(dāng)?shù)?、不偏不倚的，大結(jié)胸是從心下至少腹硬滿而痛，它這是正在心下，這個部位就小了。小結(jié)胸?zé)o論怎么樣發(fā)展，都是正在心下，就是在胃脘，不往下邊延展。它的疼痛，因為結(jié)胸病主要以疼痛為主的，是按之則痛，和硬滿而痛，不可近者，又是為小、為輕。按之則痛，意在言外，不按它就不是那么很疼了，但是這個話要活看，臨床上小結(jié)胸證也有不按也疼的，但是疼得輕，不像大結(jié)胸那么嚴(yán)重。

大結(jié)胸脈見沉緊，小結(jié)胸的三證是脈浮滑者，脈見浮滑，浮者是有熱而淺，滑者是有痰而結(jié)，痰熱相結(jié)部位比較淺。大結(jié)胸脈沉而緊，水熱相結(jié)，部位深，這病邪就深。所以大結(jié)胸，脈沉而緊，心下痛，按之石硬，小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，就看出來小結(jié)胸病是熱結(jié)而淺，不發(fā)展到胸脅、小腹，是有局限的，脈浮滑，不沉緊。既然是小結(jié)胸，治療就不能夠用大陷胸湯，小陷胸湯主之，用三物小陷胸湯來治療。

大結(jié)胸的大陷胸湯是三物，小結(jié)胸的小結(jié)胸湯也是三味藥，但是有輕重緩急輕淺的不同。小陷胸湯是黃連一兩，半夏半升洗，梧蔞實大者，注意大者，用大栝萎，小栝蔞可不行，用一個，就這三味藥。為什么用黃連、半夏、栝萎實？因為小結(jié)胸是熱與痰結(jié)，不是熱與水結(jié)，熱與痰結(jié)而凝結(jié)于心下，所以它也有疼痛，也要清熱，清熱就用黃連。黃連清熱的作用就不如大黃了，大陷胸湯的大黃，大黃是泄熱破結(jié)的，黃連只是瀉熱而已，瀉熱作用輕于大黃，所以叫小。半夏治療痰飲的，和甘遂去痰水來比較，它是緩和得多了。半夏去痰去飲而緩于甘遂，所以這也是小了。栝萎實是一個潤利之藥，有點兒瀉下的作用，要和大陷胸湯的芒硝來比，泄熱破結(jié)軟堅，也比不上的。說栝蔞實的運利瀉下的作用和芒硝來比，它也是緩和的，不是那么太峻烈的。去熱的黃連、去痰飲的半夏、運下熱結(jié)的栝萎這三味藥和大陷胸湯的大黃、甘遂、芒硝比較，其力量為小，所以就叫小陷胸湯。這個方子就三味藥，希望大家把它記住，是中醫(yī)的一個常用的方，溫病也用小陷胸湯。

用小陷胸湯要注意看它的煎服法，上三味，以水六升，先煮栝蔞，取三升，得要先煮栝蔞，因為栝萎在這三個藥里起主導(dǎo)作用，它劑量大，有瀉下的作用。拿現(xiàn)在的劑量來說，如果一兩是30g，這一個大栝萎接近二兩，得60g、70g，要不先煮它，那就不行了。痰熱的凝結(jié)，用黃連以清之，半夏以散之，栝萎以潤下之，大便瀉下一些黃色的黏涎、黏液，病就好了。

要先煮栝萎。栝蔞外面有層皮，皮還比較厚，整個栝萎往藥鍋里一放，就燉這個栝萎，那多長能把它燉透了，所以當(dāng)醫(yī)生的得要把括萎用剪子給它剪成條，然后再煮，這個力量就下來了。小陷胸湯的栝蔞占有主要地位，因此對這個栝萎的性能應(yīng)該有一個了解。一般，《傷寒論》、《金匱要略》用栝萎都有一些止疼的作用，比如栝萎薤白散、栝萎薤白半夏湯、栝萎薤白白酒湯，治胸痹的。胸痹包括現(xiàn)在的冠心病在內(nèi)，有疼痛，胸痛徹背，背痛徹心。你看這事很怪，它是疼痛，是心臟的心血管里有一些問題，疼痛，中醫(yī)說不通則痛，也不用紅花、丹參，也不用什么破血藥，就用一個栝蔞，它怎么就止疼？這個道理就是包括小陷胸湯在內(nèi)了，也是有疼，所以栝蔞不是單純的祛痰、瀉下、潤下，同時還有活血的作用。

栝萎能夠活血通滯，何以見之？說幾個根據(jù)，供大家參考。婦科病乳癰，就是乳腺炎，紅腫疼痛，體溫高，一陣?yán)湟魂嚐?，中醫(yī)有一個比較好的方子，就是用栝萎。我在臨床也用過，大栝萎一個，酒當(dāng)歸五錢(15g)，白芷6g，乳香、沒藥各3g，萱草10g，甘草10g，用一半黃酒一半水煮，效果很好。這樣來看，就是栝萎這個藥有消炎的作用。陳修園將小陷胸湯做了一個方歌，按之始痛病猶輕，脈絡(luò)凝邪心下成，夏取半升連一兩，栝萎整個要先烹，脈絡(luò)凝邪，脈絡(luò)就是血脈、血絡(luò)，就是有點兒血瘀了，它才疼痛，所以栝蔞有活血的作用。

李東垣有一個治跌打脅下瘀血疼痛的復(fù)元活血湯，那里也用栝蔞。我在門診上治過一個肝破裂術(shù)后遺留后遺癥的，一逢陰天下雨，右脅肋肝區(qū)疼得就受不了，像刀切的那么疼，怎么治也不好，后來我就是用李東垣的復(fù)元活血湯，吃了幾付就止住了。

那么還有一種小結(jié)胸，這個小結(jié)胸病正在心下，也痛，這個《玉函經(jīng)》是“小結(jié)胸者”，這個者也行，病也行，沒什么大問題，那么這個小結(jié)胸與大結(jié)胸就不一樣了，他這個面結(jié)的非常的小，正在心下，就在這個胃部一點點，不像大結(jié)胸面積大，這個結(jié)的也不那么深，不那么重，所以按之才痛，你不按他不痛，脈浮滑者，你看這個有個浮，他這個病結(jié)的比較淺，所以脈還浮而且滑，那么前面講了，脈浮大者，下之死，就是有結(jié)胸也是小結(jié)胸，小結(jié)胸用大陷胸湯那是不行的，那有下利不止而死亡的可能。那么這個病既輕這個藥也不能重用，所以他用小陷胸湯。

小陷胸湯和大陷胸湯是截然不一樣的，我們看這個藥，黃連、半夏、瓜蔞實，這個瓜蔞實這個藥，它是一個大量用也多少有點解凝緩下，但是它這個不是大下，所以這個量也特別重，這個半夏呢，是祛水的，這個瓜蔞實啊，那么后來有的變成瓜蔞仁錯了，這個實是果實的實，就是整個的，就是咱們現(xiàn)在用的全瓜蔞，他用一個，一個量很大了，這個大瓜蔞一個啊，那起碼也有好幾兩，這個黃連與瓜蔞都是苦寒，祛熱，解凝祛熱，半夏祛水，這個大陷胸湯也是用苦寒瀉熱，用甘遂祛水，可是半夏不等于甘遂，半夏沒那么大毒，也是個毒藥，但是它這個常用的藥不是那么毒,而這個黃連、瓜蔞實只是能解凝潤下而已，不是那么一個大瀉下的，所以這個藥輕得很，也祛熱逐水，但是比大陷胸湯，這個力量是不同了，這個小陷胸湯的藥也常用，所以咱們治這個咳喘有時候?qū)捫仂钐悼梢杂茫且驳糜袩?，沒有熱是不能用的，這個藥都是常用的藥，很好，但是瓜蔞要注意，不要用幾錢是一點用都沒有，我們經(jīng)常用的，我常用的都是一兩，就是四十五克，少用效率不大。這個小結(jié)胸病，結(jié)的面小，病邪也較輕，結(jié)的程度也比較淺，所以用的藥也是輕藥，只是祛熱逐水而已。

結(jié)胸有大小之分，大陷胸是從心下至少腹皆可出現(xiàn)，小結(jié)胸病位正好在心下，較之為??；大陷胸是硬滿而痛不可近，小陷胸是按之才痛，較之為輕；大陷胸是脈沉緊，主邪熱郁結(jié)較深，小陷胸是脈象浮而滑，此處“脈浮”浮前文“脈沉”而言，指邪熱尚未深結(jié)，滑主痰飲，揭示小陷胸湯病機(jī)是痰熱互結(jié)，治療方當(dāng)選小陷胸湯。

小陷胸湯方中三藥也跟大陷胸湯形成鮮明對比，黃連對大黃，半夏對甘遂，瓜蔞實對芒硝，可見仲景祖師組方之妙。

【注】正：<形>不偏；不斜。

版權(quán)說明：本文部分內(nèi)容摘自《劉渡舟傷寒論講稿》，作者/劉渡舟；《胡希恕講傷寒論》，講述/胡希恕。轉(zhuǎn)載旨在傳播中醫(yī)文化知識，版權(quán)歸相關(guān)權(quán)利人所有，如存在不當(dāng)使用的情況，請隨時與我們聯(lián)系協(xié)商。文中《子恒試注》部分為原創(chuàng)內(nèi)容，轉(zhuǎn)載請說明出處。

第116條：微數(shù)之脈，慎不可灸，因火為邪，則為煩逆。追虛逐實，血散脈中，火氣雖微，內(nèi)攻有力，焦骨傷筋，血難復(fù)也。脈浮，宜以汗解之，用火灸之，邪無從出，因火而盛，病從腰以下必重而痹，名火逆也。欲自解者，必當(dāng)先煩，煩乃有汗而解。何以知之?脈浮，故知汗出解。

第117條：燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發(fā)奔豚。氣從少腹上沖心者，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯，更加桂二兩也。

第118條：火逆，下之，因燒針煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之。

第119條：太陽傷寒者，加溫針必驚也。

第120條：太陽病，當(dāng)惡寒發(fā)熱，今自汗出，反不惡寒發(fā)熱，關(guān)上脈細(xì)數(shù)者，以醫(yī)吐之過也。一二日吐之者，腹中饑，口不能食。三四日吐之者，不喜糜粥，欲食冷食，朝食暮吐，以醫(yī)吐之所致也。此為小逆。

第121條：太陽病吐之，但太陽病當(dāng)惡寒，今反不惡寒，不欲近衣，此為吐之內(nèi)煩也。

第122條：病人脈數(shù)，數(shù)為熱，當(dāng)消谷引食，而反吐者，此以發(fā)汗，令陽氣微，膈氣虛，脈乃數(shù)也。數(shù)為客熱，不能消谷。以胃中虛冷，故吐也。

第123條：太陽病，過經(jīng)十余日，心下溫溫欲吐，而胸中痛，大便反溏，腹微滿，郁郁微煩。先此時自極吐下者，與調(diào)胃承氣湯。若不爾者，不可與。但欲嘔，胸中痛，微溏者，此非柴胡湯證，以嘔，故知極吐下也。

第124條：太陽病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結(jié)胸，其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹當(dāng)硬滿，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太陽隨經(jīng)，瘀熱在里故也，抵當(dāng)湯主之。

第125條：傷寒有熱，少腹?jié)M，應(yīng)小便不利，今反利者，為有血也，當(dāng)下之，不可余藥，宜抵當(dāng)丸。

第126條：傷寒有熱，少腹?jié)M，應(yīng)小便不利，今反利者，為有血也，當(dāng)下之，不可余藥，宜抵當(dāng)丸。

第127條：太陽病，小便利者，以飲水多，必心下悸；小便少者，必苦里急也。

第128條：問曰：病有結(jié)胸，有藏結(jié)，其狀何如？答曰：按之痛，寸脈浮，關(guān)脈沉，名曰結(jié)胸也。

第129條：何謂臟結(jié)？答曰∶如結(jié)胸狀，飲食如故，時時下利，寸脈浮，關(guān)脈小細(xì)沉緊，名曰臟結(jié)。舌上白苔滑者，難治。

第130條：藏結(jié)無陽證，不往來寒熱（一云寒而不熱），其人反靜，舌上胎滑者，不可攻也。

第131條：病發(fā)于陽，而反下之，熱入因作結(jié)胸；病發(fā)于陰，而反下之，因作痞也。所以成結(jié)胸者，以下之太早故也。結(jié)胸者，項亦強(qiáng)，如柔痓狀，下之則和，宜大陷胸丸。

第132條：結(jié)胸證，其脈浮大者，不可下，下之則死。

第133條：結(jié)胸證悉具，煩躁者亦死。

第134條：太陽病，脈浮而動數(shù)，浮則為風(fēng)，數(shù)則為熱，動則為痛，數(shù)則為虛，頭痛發(fā)熱，微盜汗出，而反惡寒者，表未解也。醫(yī)反下之，動數(shù)變遲，膈內(nèi)拒痛，胃中空虛，客氣動膈，短氣躁煩，心中懊憹，陽氣內(nèi)陷，心下因硬，則為結(jié)胸，大陷胸湯主之。若不結(jié)胸，但頭汗出，余處無汗，劑頸而還，小便不利，身必發(fā)黃。

第135條：傷寒六七日，結(jié)胸?zé)釋崳}沉而緊，心下痛，按之石硬者，大陷胸湯主之。

第136條：傷寒十余日，熱結(jié)在里，復(fù)往來寒熱者，與大柴胡湯；但結(jié)胸，無大熱者，此為水結(jié)在胸脅也，但頭微汗出者，大陷胸湯主之。

第137條：太陽病，重發(fā)汗而復(fù)下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱，從心下至少腹，硬滿而痛不可近者，大陷胸湯主之。