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僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士閱讀參考中年男性，慢性病程，間斷腹痛、腹脹加重，首先懷疑什么？炎癥、腫瘤、中毒、功能性改變等都有可能。缺乏典型臨床表現(xiàn)的主訴，診斷起來相對困難。筆者怎么也沒有想到會(huì)接觸這樣一位臨床較為少見的患者，把病例分享給大家，一起來看看吧！ 間斷腹痛3年未愈，原因?yàn)楹危?/strong> 患者男，48歲，主因間斷腹痛3年，加重伴腹脹半個(gè)月入院。既往高血壓病史8年，血壓最高達(dá)170/100mmHg，目前應(yīng)用“硝苯地平控釋片30mg 2次/日”降壓，血壓控制在130-140/70-80mmHg左右；否認(rèn)冠心病、糖尿病等慢性病史，否認(rèn)傷寒、結(jié)核、肝炎等傳染病史。腹痛3年拖到現(xiàn)在才來治療？筆者詳細(xì)詢問了患者的病史。患者3年前無誘因出現(xiàn)右下腹痛，無其他不適，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查腹部CT：升結(jié)腸壁增厚，腹膜結(jié)節(jié)樣增厚，腹盆腔積液，考慮結(jié)腸癌腹膜轉(zhuǎn)移？查腸鏡示黏膜慢性炎癥。完善相關(guān)檢查除外結(jié)核性腹膜炎后，予以抗生素對癥治療好轉(zhuǎn)出院。
1年余前體檢查腹部CT：腹膜增厚伴結(jié)節(jié)、腹水；肝硬化；肝周積液；肝右葉低密度考慮囊腫，未予特殊處理。腹痛間斷發(fā)作，半個(gè)月前無明顯誘因再次出現(xiàn)進(jìn)食后腹痛、上腹脹，進(jìn)食量減少約1/3，無惡心、嘔吐，無腹瀉等不適，后就診于我院門診查胃鏡：慢性非萎縮性胃炎。腹腔積液彩超：腹腔積液（少-中量伴機(jī)化?）。為進(jìn)一步診斷來診。接診病人后對其進(jìn)行簡單查體，T 36.9℃，P 77次/分，R 20次/分，BP 120/78mmHg。神清語利，查體合作結(jié)膜無蒼白，皮膚及鞏膜未見黃染。心肺查體未見明顯異常。腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，上腹可觸及包塊，質(zhì)硬，與周圍邊界不清，肝脾未觸及，墨菲氏征陰性，肝、腎區(qū)叩擊痛陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，雙下肢無水腫。結(jié)合患者目前結(jié)果，尚不能明確腹脹原因，不除外腹膜間皮瘤、闌尾黏液囊良性腫瘤、其他惡性腫瘤等可能，只能先完善消化科常規(guī)檢查后指導(dǎo)下一步治療方案，目前暫予以降壓、護(hù)胃等治療。相關(guān)檢查結(jié)果回報(bào)：血尿便常規(guī)、血?dú)夥治觥⑸?xiàng)、凝血五項(xiàng)、術(shù)前八項(xiàng)、甲功四項(xiàng)未見異常。腫瘤全項(xiàng)：糖類抗原199 239.9U/mL（＜34U/mL），糖類抗原125 58.1U/mL（＜35U/mL），血沉：40mm/h（0-15）。腫瘤全項(xiàng)指標(biāo)這么大，看來腹部包塊可能是腫瘤。腹盆部CT：肝臟邊緣欠光整，考慮肝硬化。腹膜多發(fā)不均勻增厚，惡性病變不除外，建議進(jìn)一步檢查?？梢缮Y(jié)腸局部腸壁增厚，建議進(jìn)一步檢查。為進(jìn)一步明確腹腔積液性質(zhì)，行腹腔診斷性穿刺，術(shù)中可見大量暗黃色渾濁液體，完善腹水基本檢查。脫落細(xì)胞學(xué)檢查見異型上皮樣細(xì)胞，腫瘤四項(xiàng)（腹水）糖類抗原199＞2000U/mL（＜34U/mL），糖類抗原125＞1000U/mL（＜35U/mL）。肝纖維化四項(xiàng)（腹水）：透明質(zhì)酸＞2000ng/mL（＜100ng/mL），層黏連蛋白530.2ng/mL（＜50ng/mL），III型膠原＞2000ng/mL（＜30ng/mL），IV型膠原600.2ng/mL（＜30ng/mL）。以上結(jié)果顯示腹膜間皮瘤的可能性大，給患者做了腹膜穿刺活檢，病理診斷示：高分化乳頭狀型間皮瘤，果然是腹膜間皮瘤，好在是良性的！隨即請腫瘤科會(huì)診，經(jīng)評估后將患者轉(zhuǎn)入腫瘤科進(jìn)一步治療，半年內(nèi)定期電話隨訪，患者規(guī)律服藥，規(guī)律門診復(fù)查，直至聯(lián)系不到該患者。 起源于腹膜腔上皮或間皮組織的腫瘤為腹膜間皮瘤，其發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，大多起病隱匿，常見表現(xiàn)為腹脹、腹痛、腹水、腹部包塊等，缺乏特征性，因該病較為少見，容易被臨床醫(yī)生忽略，延誤治療時(shí)機(jī)，導(dǎo)致整體預(yù)后較差，希望得到臨床醫(yī)師的足夠重視。 該病早期可無任何臨床表現(xiàn)，后期發(fā)展常見的首發(fā)癥狀為腹脹、腹痛，此外還可表現(xiàn)為消瘦、乏力、腹部腫塊及納差等，上述癥狀體征缺乏特異性。相較而言，滲出性腹腔積液是該病另一特點(diǎn)，需要與結(jié)核性腹膜炎鑒別。腹膜間皮瘤的診斷依靠其臨床表現(xiàn)及體征，超聲、CT、腫瘤標(biāo)志物等檢查有助于診斷，上述檢查存在異常完善組織病理檢查可明確診斷。腹膜間皮瘤的治療主要以個(gè)體化治療為主，視患者情況決定，包括手術(shù)、放療、化療及聯(lián)合治療等方式，隨技術(shù)研究發(fā)現(xiàn)，靶向藥的應(yīng)用對腹膜間皮瘤的治療提供了新的思路。其預(yù)后與腫瘤性質(zhì)、發(fā)現(xiàn)時(shí)間以及是否積極治療等相關(guān)。良性經(jīng)積極治療預(yù)后相對較好，惡性腹膜間皮瘤總體預(yù)后很差，腫瘤惡性度高，病變進(jìn)展迅速，治療后極容易復(fù)發(fā)，多數(shù)患者生存時(shí)間短。腹膜間皮瘤臨床相對少見，其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，容易造成誤診誤治，延誤治療時(shí)機(jī)，其預(yù)后相對較差，死亡率較高，希望得到臨床的重視。[1]陳小兵,苗成利,羅成華.惡性腹膜間皮瘤治療及預(yù)后研究進(jìn)展[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2019,19(07):630-633.[2]杜雪梅,昌紅,李雁.惡性腹膜間皮瘤臨床病理進(jìn)展[J].臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志,2021,37(04):441-445.DOI:10.13315/j.cnki.cjcep.2021.04.014.[3]中國抗癌協(xié)會(huì)腹膜腫瘤專業(yè)委員會(huì),中國抗癌協(xié)會(huì)腫瘤熱療專業(yè)委員會(huì),北京癌癥防治學(xué)會(huì)腫瘤熱療專業(yè)委員會(huì).彌漫性惡性腹膜間皮瘤診治中國專家共識(shí)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2021,101(36):2839-2849.本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界消化肝病頻道本文審核：楊衛(wèi)生 景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院副主任醫(yī)師
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